CHAPITRE DEUXIÈME

Plaies.

Les piqûres des paupières méritent toute l'attention du chirurgien , non pas précisément à cause de ces organes eux-mêmes, mais bien à cause des parties plus profondes. En efl'et , lorsqu'un instrument pointu les traverse , il peut blesser le globe de l'œil ou les autres parties contenues dans l'orbite, telles que les muscles et les nerfs; il peut aussi passer par la voûte orbilaire et péuélrer dans le crâne. Nous renvoyons aux blessures de l'or-

bite tout ce qui a trait à ces diverses lésions ; mais il élait nécessaire d'avertir ici qu'à la suite des piqûres en apparence les plus légères de ces organes l'on devait néanmoins examiner le globe de l'œil , ses mouvements , et l'état des fondions cérébrales.

Les instruments tranchants el contondants limitent encore assez rarement leur action aux paupières; mais, en supposant qu'il en soit ainsi, les plaies peuvent offrir les variétés suivantes.

1" Elles sont simples ou à lambeau ;

2° Les plaies simples intéressent seulement la peau, ou bien la peau et avec elle le muscle orbiculaire, ou bien enfin toute l'épaisseur de l'organe; elles comprennent même quelquefois le releveur de la paupière supérieure,près de son insertion au cartilage tarse. Celles qui occupent le côté externe de la paupière supérieure peuvent en outre s'accompagner de la lésion de la glande lacrymale et de ses canaux excréteurs.

3° Leur direction est verticale , transversale ou oblique. Les plaies verticales divisent le cartilage tarse et le bord palpébral, ou bien s'arrêtent à une certaine distance de ce dernier et représentent une sorte de boutonnière. Celles qui correspondent au grand angle de l'œil et qui divisent toute la hauteur et toute l'épaisseur de Torgane comprennent nécessairement le canal lacrymal correspondant. Lorsque la blessure est plus en dedans, le tendon de l'orbiculaire peut être intéressé.

4"* Si la plaie est à lambeau , celui-ci est formé, tantôt par une petite portion du bord libre , tantôt par un fragment considérable de la paupière , qui tombe sur la joue, la tempe, ou la racine du nez.

Les suites varient suivant les cas que nous venons d'indiquer. D'abord, toutes les fois que la plaie

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est superficielle, les phénomènes conséciilifs n'ont rien de spécial, et la cicairice est habilnellement peu apparenlc , parce qirelle est cachée dans les plis naturels de la région. Lorsque toute l'épaisseur de l'organe a été comprise dans la solution de continuité et que celle-ci est abandonnée à ellemême , les bords peuvent se cicatriser isolément et laisser une difl-brmité. La plaie est-elle verticale, par exemple, et comprend-elle le bord libre, les contractions de l'orbiculaire en maintiennent les lèvres écartées et favorisent l'établissement d'une fente anormale, qui prend le nom de colobôma. La plaie au contraire est-elle horizontale, les libres de l'orbiculaire n'ont plus de tendance à en écarter les bords, et ceux-ci se réunissent. Cependant la cicatrisation isolée est encore possible : Lawrence rapporte , dans son Traité des maladies des yeux (p. 126), un cas dans lequel le malade conserva , à la suite d'une plaie horizontale, une boutonnière à la paupière supérieure. La conjonctive palpébrale avait en même temps contracté des adhérences avec l'œil, tout autour de l'ouverture.

Si le muscle releveur de la paupière supérieure ou le nerf de la troisième paire qui l'anime avait été coupé , le malade pourrait conserver après la cicatrisation un prolapsus incurable de cette paupière, et par suite un obstacle à la vision. A. Paré parait avoir observé des cas de ce genre, et Ribes a constaté ce résultat sur le militaire dont nous avons parlé plus haut (page 5).

Si le tendon de l'orbiculaire avait été coupé, il pourrait peut-être en résulter un ectropion. C'est cependant un fait trop généralement accepté par plusieurs auteurs modernes, qui ont le tort d'in- Yoqucr à l'appui de cette opinion un cas rapporté

par Lcdran, dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie (t. i*"" , p. 440). L'aiileur ne dit pas que l'ectropion ait élé cause par la section de l'orbiculaire, et rien dans l'observation ne prouve que cela eût en lieu. Il indique bien que le renversement est survenu après une opération de fistule lacrymale mal faite , mais il ne dit pas si en réalité il y a eu section de l'orbiculaire ou si c'est une inflammation gangréneuse qui est advenue.

Si l'un des canaux lacrymaux avait été divisé , un épipliora pourrait en résulter après la cicatrisation ; cependant il n'en est pas toujours ainsi. Il est très-vraisemblable que , même en supposant les bords de la plaie exactement affroniés, les deux bouts du conduit ne se réuniraient pas et que sa continuité resterait interrompue. Mackenzie a sondé avec le stylet d'Aucl un canal lacrymal qui avait été compris dans une plaie actuellement cicatrisée de la paupière inférieure, et il a constaté que l'oblitération avait eu lieu ; néanmoins le malade ne larmoyait pas. Le larmoiement a manqué de même dans un autre fait que Mackenzie rapporte d'après Schmidt. On doit admettre, avec ces auteurs, qu'en pareil cas le canal lacrymal restant suffit à l'écoulement des larmes. L'absence d'épiphora est expliquée d'une autre manière par M. le D"" Bowman {Bulletin de thérapeutique, 1852, p. 447). Sur une femme qui avait été blessée dans son enfance à la paupière supérieure, il a trouvé qu'il était resté en arrière une légère déformation, au niveau de laquelle les deux bouts du canal lacrymal étaient restés béants. Il suppose que l'absorption des larmes pouvait se faire par celui des orifices accidentels qui correspondait au sac, et il fonde sur celte donnée l'établissement d'un nouveau procédé pour certains cas

d'épiphora. Mais il faut remarquer ici que, l'écoulement des larmes pouvant se faire avec un seul des conduits perméable, on ne peut pas savoir si, chez la malade de M. Uowman, les choses se passaient de cette manière ou si le canal divisé fonctionnait réellement comme il l'a cru.

Dans tons les cas qui précèdent , l'inflammation est ordinairement peu intense, ce qui n'empêche pas les paupières de se tuméfier et de se fermer pendant quelques jours, à cause de la facilité avec laquelle leur tissu cellulaire s'infiltre de liquides par l'eltét du travail inflammatoire.

Lorsque la plaie est déchirée et à lambeaux, la phlegmasie est plus violente et se propage quelquefois aux régions voisines, particulièrement au tissu cellulaire de l'orbite, dans lequel des abcès peuvent se former. La paupière peut même tomber en gangrène: Mackenzie rapporte [loccit., p. 90) l'observation d'un malade qui avait perdu de cette manière la paupière inférieure à la suite d'un accident , et chez lequel la supérieure s'était assez allongée pour suppléer l'autre et recouvrir le globe de Fœil. On ne peut pas espérer que les choses se passeront toujours aussi heureusement. Si surtout la paupière supérieure avait été complètement détruite, l'inférieure, qui, dans l'état régulier, ne recouvre pas une aussi grande partie du globe oculaire, pourrait bien ne pas la suppléer, et une portion de l'œil resterait exposée aux injures extérieures. Un fait remarquable de M. Gerdy montre cependant combien la puissance réparatrice de la nature est grande dans certains cas : il avait enlevé toute la paupière supérieure en dehors du point lacrymal et une grande partie de l'inférieure; néanmoins, après la guérisou , le malade pouvait encore recouvrir l'œil par une contraclion forcée,

et, à l'état de repos, cet œil n'était pas aussiglargeinent découvert que l'étendue de la perte de substance aurait pu le faire supposer (Journ. de M. Malgaigne, t. u, p. 226).

Pour le iraiiemeni, l'indication principale est de réunir, soit avec des points de suture, soit avec les serres fines. Ces dernières conviennent lorsque la peau seule a été divisée ; mais elles ne valent pas les points de suture, lorsque la plaie comprend toute l'épaisseur de l'organe ou le tendon de l'orbiculaire.

Si l'un des conduits lacrymaux a été coupé , faut-il recourir à quelque moyen spécial pour en empêcher l'oblitération? M. Rognetla donne le conseil de conduire par le point lacrymal jusqu'à la plaie, et de là jusque dans le sac, un stylet de Méjan ou une soie de sanglier, qui doit rester en place jusqu'à l'entière cicatrisation. L'un de nous a eu l'occasion d'essayer ce procédé sur un malade qui avait une plaie verticale de la paupière inférieure : il a eu beaucoup de peine à trouver sur la lèvre interne de la plaie l'orifice du canal ; i I y est cependant parvenu et a placé une soie de sanglier ; mais cet instrument s'est déplacé pendant l'application des points de suture. Pour le réintroduire, il eût fallu désunir la plaie et faire de nouvelles recherches, à la suite desquelles le même résultat aurait pu avoir lieu : on s'en est donc abstenu, et le malade a guéri sans épiphora. Ce procédé nous paraît devoir offrir, dans la plupart des cas, les mêmes difficultés. M. Desormeaux a eu recours à un autre moyen sur un malade qu'il a présenté à l'Académie de médecine le 12 novembre 1849. La blessure était une plaie à lambeau comprenant toute la paupière inférieure. Le chirurgien plaça un stylet de Méjan dans le canal lacrymal et essaya de le pous-

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ser dans !e conduit nasal , afin d'assurer son séjour; mais, n'y parvenant pas, il incisa le sac, y amena un (il qui était conduit par le stylet de Méjan, fixa ce fil à un ressort de Pamard, et le fit descendre dans le nez avec ce dernier instrument, La plaie fut ensuite réunie ; le fil resta en place jusqu'à la fin de la cicatrisation , et le malade guérit sans épipliora. Cette opération est trop compliquée pour le résultat qu'on veut obtenir. Du moment où les faits démontrent qu'une restauration convenable de la paupière, sans emploi de moyens spéciaux, suffit pour obtenir une guérison sans épiphora, il n'est pas nécessaire de soumettre le malade à des opérations complexe. On peut d'ailleurs essayer le premier procédé, en se décidant à ne pas insister si le corps dilatateur ne reste pas en place.