CHAPITRE SECOND

Cataracte.

On désigne généralement sous le nom de cataracte l'opacité du cristallin et de sa capsule. L'usage a voulu qu'on y comprît .aussi les opacités placées entre le cristallin et l'iris. La définition la plus complète est donc celle de Beer : La cataracte est une opacité située entre le corps vitré et l'iris.

^ Cette maladie est décrite depuis longues années , mais son siège véritable est resté longtemps inconnu. Il parait bien que, du temps d'Hippocrale, on avait su et dit que la cataracte réside dans le cristallin; mais celte opinion avait été rejetée ou avait passé inaperçue, car les auteurs n'en font plus mention jusqu'au xviii" siècle. La plupart regardent la cataracte comme une pellicule blanche formée en arrière de l'iris par la concrétion de liquides ou d'hinneurs venues de qudque point de l'économie. On supposait que ces humeurs tombaient sur l'œil et venaient l'obscurcir, à la f.içon d'une cataracte qui tombe du ciel et empêche de voir le soleil , et la plupart des symptômes étaient expliqués d'après celte vue théorique. Guy de Ghauliac, par exemple, dit

qu'au débiiL de la maladie l'humidité commence à descendie : le malade, sans être encore aveugle, voit des objets imaginaires ( imagination ou fantaisie) ; un peu plus tard, le liquide est plus abondant, le malade voit comme à travers une nuée {siiffusio); enfin, pendant une troisième période, la nuée d'eau s'est condensée ou congelée pour former la pellicule blanche. Cette manière de comprendre la cataracte est celle que l'on trouve, avec quelques variantes, dans tous les auteurs jusqu'à la fin du xvii" siècle. En 1G04, Képler avait fait voir que le cristallin, au lieu d'être, comme on le croyait jusque-là, l'organe principal de la vision, représente un milieu transparent destiné à faire converger les rayons lumineux et à les conduire plus profondément dans l'œil, et que la transparence de ce corps est nécessaire à l'intégrité de la vision. Cependant un grand nombre d'années se passent avant qu'on utilise cette découverte, et les chirurgiens continuent de répéter, comme Ambroise Paré et tous ses prédécesseurs, qu'il faut bien se garder de toucher le cristallin pendant l'opération; tous croient en effet respecter cet organe quand ils conduisent une aiguille dans l'œil pour déplacer l'opacité. Ce fut seulement lorsque Maitre-Jan, en 1707 , Méry, eu 1708, Brisseau, en 1709, et, plus tard, Lapeyronie et Morand, eurent montré des cristallins opaques que des idées plus nettes furent établies sur la nature de cette maladie. Il restait encore à savoir si l'opacité pouvait envahir à la fois ou séparément le crislallin et la capsule, si certaines partitis de la lentille elle-même ne pouvaient pas devenir opaques indépendamment des autres. A l'étude de ces deux questions se rattacheul la plupart des U'avaux couicmporains,

Rappelons, pour l'intelligence de ce qui va suivre, quelques notions anatomiques. Inutile d'insister sur la face antérieure du cristallin et ses rapports avec l'iris, sur sa face postérieure et ses connexions si étroites avec le corps vitré. Nous ferons observer seulement que la chambre postérieure de l'œil est plus petite qu'on ne le dit généralement, et que l'on y conduit difficilement un instrument quelconque sans toucher le cristallin. L'un de nous s'est aperçu souvent qu'eu faisant pénétrer une aiguille à travers la sclérotique, à la distance indiquée par tous les auteurs, pour l'abaissement de la cataracte, cet instrument n'arrive pas jusqu'à la pupille sans rencontrer et traverser la lentille {Mém. de la Soc. de dur., t. i^""). La circonférence du cristallin est solidement unie, par l'intermédiaire de sa capsule, à la zone de Zinn, c'est-à-dire à celte partie de la membrane hyaloïde qui est plissée d'avant en arrière et que les anatomistes modernes appellent, avec Ribes, procès ciliaires du corps vitré. Scarpa a beaucoup insisté, et avec raison, sur la solidité de cette adhérence circulaire entre la capsule et 1^,.,^°°!"'. ^^^'^ notion, que nous avons *

déjà utilisée dans plusieurs passages , nous servira encore lorsqu'il sera question de l'abaissement.

Il entre dans la structure du cristallin deux parties unportantes à distinguer : la capsule ou enveloppe, et le contenu ou cristallin proprement dit. La capsule est mince, transparente, dépourvue de structure librillaire. On trouve sur sa partie postérieure quelques vaisseaux trèsfins fournis par le rameau hyaloïdicn de l'artère centrale delà réline, mais on ne peut ensuivre dans la partie antérieure. Celte capsule forme une poche uuique, dont le feuillet antérieur est plus

épais et plus distinct que le postérieur confondu avec l'hyaloïde. Beaucoup d'auteurs semblent admettre, à cause de cela, deux capsules. En réalité il n'y en a qu'une seule composée de deux feuillets, et, quand on se sert des mois capsule anlérieure ou capsule postérieure, on veut désigner le feuillet antérieur ou le feuillet postérieur de l'enveloppe cristalline.

Le cristallin proprement dit est une substance transparente qui renq^lit la capsule sans lui adhérer. Si, après avoir ouvert cette dernière, on exei'ce une pression modérée sur l'œil, on le fait sortir assez facilement. Quand on le soumet à la coction ou à l'action d'un acide , on le change en un corps blanc formé de couches emboîtées, sur chacune desquelles on trouve une apparence fibrillaire assez compliquée., Quand on ne lui a fait subir aucune préparation préalable, on ne voit ni les lames imbriquées ni les libres , et on ne trouve qu'une masse dont la consisiance va en augmentant de la péi'iphérie vers le centre : au voisinage de la capsule, elle est presque liquide; plus loin, elle ressemble à une gelée ; plus profondément et au centre, elle est plus cohérente, quoiqu'elle se laisse encore éci-aser entie les doigts si l'on exerce une pression un peu forte. Les couches les plus superficielles sont connues sous le nom d'humeur de Morgagni; la plus centrale s'appelle le noyau du cristallin; les couches intermédiaires sont dites corticales. La plupart des palhologistes modernes comprennent le liquide de Morgagni parmi les couches corticales : du moins appellent-ils corticales des cataractes qui touchent à la capsule cristalline en avant et en arrière; et, comme en effet, chez beaucoup de sujets , rhumem- de Morgagni n'existe pas à l'état liquide, comme il est permis

de la regarder, avec M. Gros, de Moscou, comme coiislitiiée par la couche la plus superficielle du crisiallin à letat de cellules et de blastème, tandis que les couches profondes sont plus concrètes, ou peut se contenter d'admeltre dans cet organe une portion corticale et une portion centrale ou noyau.

Le cristallin est tout à fait dépourvu de vaisseaux sanguins : on ne peut suivre du moins dans son épaisseur aucun de ceux que nous avons dit se distribuer au feuillet postérieur de la capsule. Son mode de nutrition est fort obscur. Reçoit-il ses matériaux directement du sang par ces derniers vaisseaux? Vit-il aux dépens du liquide tout préparé de la chambre antérieure et du corps vitré, liquide qui lui arriverait par ses deux faces et sa cu-conférence en traversant la capsule? On ne peut faire à cet égard que des conjectures, et il faudra conserver les mêmes doutes lorsque nous voudrons expliquer l'origine et le mode déformation des opacités.

La caiaracle se présente sous des formes assez variées, qu'il est indispensable de séparer les unes des autres pour faciliter leur élude. Une première division fondamentale est élablie d'après le siège de I opaciie. On nomme cataracte vraie celle qui occupe l'appareil cri.stallinien ; cataracte fausse, celle qui est placée au devant de cet appareil, entre lui et l'iris. Parmi les cataractes vraies , il est nécessaire de décrire à part celle qui arrive ' spontanément et celle qui est consécutive à une action chirurgicale ou à une lésion accidenielle : on désigne ces variétés par les noms de cataracte spontanée, cataracte secondaire, et cataracte traumatique. La cataracte rongéniale mente également une mention particulière.

Cet article se divisera donc eu cinq paragraphes, ainsi dénommés : 1° cataracte vraie, 2° cataracte secondaire, 3° caiaracte traiiraatique, 4° cataracte conjjéniale, 5° fausses cataractes.

Art. — Cataracte vraie.

Fariélés anatomiques. — Les variétés anatomiques de la cataracte vraie doivent être partagées en deux catégories principales, comprenant: l'une, les cataractes ordinaires; et l'autre, les cataractes rares ou exceptionnelles. Ces mots portent avec eux leur définition.

A. Cataracte ordinaire. La cataracte vraie ordinaire présente, dans son siège, sa consistance, sa couleur, et son volume, des différences importantes qui conduisent à la subdiviser , d'après le siège même de l'opacité, en trois ordres : cataracte cristalline , capsulaire , et capsulo-lenliculaire.

l'' Cataracte cristalline. Elle nous offre ellemême trois variétés, suivant qu'elle est dure, molle, ou liquide.

a . La cataracte cristalline dure, appelée aussi centrale, consiste en une opacité qui semble débuter par le noyau du cristallin et gagne ensuite avec le temps les couches corticales, en marchant du centre vers la périphérie. Le noyau est pliis dense qu'à l'ordinaire , ne s'écrase pas aussi facilement sous les doigts, ne se laisse pas traverser par une aiguille. Sa couleur est jaune ambrée, et parait d'un gris sombre ou opalin si on la voit à travers la cornée. Lorsque les couches corticales sontenvahies,ellcs sont elles-mêmes plus consistantes qu'à leiat normal ; leur couleur est moins jaune que celle du noyau, et il est rare que l'opacité arrive jusqu'aux couches les plus voisines de la cap-

sulfi. L'appareil crislallinieii n'est pasaugmen(é de volume. La capsule a conservé sa transparence ; rien n'est changé dans ses rapports avec le corps vitré et avec la zone ciliaire. Nous avons eu trois fois , depuis quelques années, l'occasion de rechercher sur des yeux cataractés si les connexions de la capsule s'élaient affaiblies de manière à permettre l'abaissement simultané de celte enveloppe et du cristallin , et nous avons toujours trouvé qu'il n'en était rien et que les pressions laites avec l'aiguille avaient pour résultat de déchn-er la capsule dans les endroits touchés par l'instrument et de tirailler le corps vitré sans faire céder les adhérences avec la zone ciliaire.

L'un des caractères attribués à cette variété de calaracte est de débuter par le noyau , de marcher du centre vers la périphérie, et de n'arriver que tardivement jusqu'au voisinage de la capsule. Pour admettre cette progression de la maladie, l'on se fonde sur les observations faites chez des individus vivants ; mais les études cadavériques nont pas confirmé entièrement ce résultat des études chniques : du moins M. Malgaigne, dans ses autopsies a Bicètre, a-t-il vu le noyau transparent ou a peine opaque et l'opacité occupant les couches corticales dans la plupart des cas de cataracte cristalline. Il est donc à la rigueur possible que la calaracte dure, au lieu de commencer par le centre même du crislallin, occupe d'abord les couches corticales les plus profondes, pour s'étendre de là tout à la fois vers la périphérie et vers le centre.

b. La calaracte cristalline molle, que les modernes nomment encore avec M. Sichel corticale est peu consistante, s'écrase facilement sous les doigts, est presque difflueutc et souvent même

liquide dans les points les plus rapprochés de la capsule. Sa couleur est gris-perle, et habituellement peu uniforme : souvent certains points sont plus brillants et d'autres moins, ce qui lui donne un aspect comparable à celui de la nacre. Cet aspect peut s'expliquer de deux façons. Pour M. Sichel, il est ûh à ce que, l'opacité" envahissant en même temps des lamelles superficielles et quelques autres un peu plus profondes, on voit à la fois un certaiu nombre de taches qui ne sont pas sur le même plan et ne réflètent pas la lumière de la même façon. Pour M. Gros, de Moscou, il est du à ce que, chacune des lamelles du cristallin étant composée de fibres recourbées en arcades ou ogives , l'opacité peut rendre ces ogives apparentes en prenant dans chacune d'elles une teinte particulière. La capsule est transparente et plus pleine qu'à l'état normal. L'appareil cristallinien tout entier a augmenté de volume et ses connexions avec la zone ciliaire ne sont pas modifiées. Le noyau, qui était d'abord resté transparent, devient opaque à sou tour, et prend une couleur blanche ou grise, mais non pas jaune ou ambrée comme dans la variété précédente.

Cette cataracte présente souvent des nuances variées, c'est-à-dire des parties très-blanches à côté d'autres plus grises, et, suivant la forme qu'ont prise ces points blancs , la tache offre un de ces aspects qui out fait admettre des cataractes striées, barrées, ponctuées, disséminées. Ici pourraient se placer les variétés qu'on a nommées à irais branches, éloilée, déhiscente, corticale antérieure, et corticale postérieure; mais nous en parlerons à propos des cataractes exceptionnelles, auxquelles elles se rattachent.

Ou a pensé longtemps que ces taches, dua

blanc plus mat dans certains points que clans les autres, appartenaient à la capsule cristalline et qu'eu conséquence les cataractes ainsi nuancées étaient capsulo-lenliculaires. Les recherches modernes, faites sur le cadavre et sur le vivant après l'opération de l'extraction , ont montré que, dans beaucoup de cas de ce genre, la capsule reste transparente et que ces opacités de nuance variée occupent les couches corticales les plus superficielles. Nous verrons plus loin cependant que l'on^ ne doit pas conclure de là que la capsule ne devient jamais opaque.

On donne comme un des caractères de la cataracte corticale de commencer par les couches superficielles du cristallin et de gagner ensuite peu à peu les couches centrales. Ici pourtant, comme dans les cas de cataracte dure , la marche de l'altération n'est pas rigoureusement déterminée. Il se peut, et M. Sichel lui-même paraît l'admettre, que l'opacité marche en sens inverse. En conséquence, de même que le début par le centre n'implique pas toujours la dureté de la cataracte, de même son début par les couches corticales n'implique pas non plus la mollesse, et la consistance de la cataracte est duc à d'autres conditions restées jusqu'ici insaisissables.

Entre la cataracte dure et la cataracte molle M. Sichel place quelques variétés, qu'il nomme mixtes, et qui seraient ou demi-dures ou demimolles. Ces distinctions sont inutiles : ce qu'on doit savoir seulement, c'est qu'il n'y a rien d'absolu m de fixe daus la consistance du cristallin opaque et que la cataracte est molle ou dure à un degré plus ou moins considérable.

c. Laissons de côte pour l'instant la cataracte liquide ou laiteuse, car elle est ordinaircmentcap-

sulo-lenticulaire. On a souvent appelé liquide une cataracte qui occuperait l'humeur de Morgagni, mais il n'est pas démontré que l'opacité puisse envahir exclusivement cetie partie du cristallin. On admet aujourd'hui qu'elle se trouble en même temps que les couches voisines, et on rattache son opacité aux cataractes corticales.

2" Cataracte capsulaire. La cataracte peutelle être capsulaire, c'est-à-dire occuper l'un ou l'autre des feuillets de la capsule, le crislallia conservant sa transparence? S'il fallait s'en rapporter aux auteurs, on répondrait par l'affirmative, car tous décrivent la cataracte capsulaire antérieure et la capsulaire postérieure ; mais ces variétés ne sont pas démontrées par l'anatomie. Pour notre compte , nous ne les avons jamais rencontrées sur le cadavre, et, toutes les fois que nous avons fait ou vu faire l'extraction , le cristallin était opaque lorsque la capsule l'était. Nous ne mettons pas en doute l'opacité de la capsule : ce que nous contestons seulement , c'est l'existence de cette opacité sans celle du cristallin. Il n'y a de cataracte vraiment et exclusivement capsulaire que dans deux cas : lorsque le criï-tallin a été extrait ou déplacé, ou lorsqu'il s'est résorbé. Dans le premier cas , il s'agit d'une cataracte secondaire , et , dans le second, d'une de ces cataractes exceptionnelles dont nous nous occuperons un peu plus loin.

3^* Cataracte capsulo-lenticulaire. La maladie prend ce nom lorsque le cristallin et sa capsule sont opaques en même temps, et par opacité de la capsule nous entendons celle du feuillet antérieur, car le feuillet postérieur est tellement mince que son opacité est très-difficile à constater, même sur le cadavre, et que, si elle existe, elle doit peu gêner le passage des rayons lumi-

nciix et n'a en conséquence qu'une faible importance. Il est trè.s-probable que les cataractes qu'on a dénommées capsulaires postérieures n'étaient autres que des corticales postérieures, ainsi que nous l'indiquerons bientôt.

La cataracte capsulo- lenticulaire n'a pas été décrite spécialement dans les traités de chirurgie et d'ophthalmologie avant Beer, qui a établi cette variété, et dont la description a été reproduite par S. Gooper, Smson (Dici. de méd. et de chir. pratiques), et la plupart des auteurs contemporains. Cependant, avant Beer, on savait et on avait dit que la capsule est quelquefois opaque en même temps que le crislallin. Haller Ta prouvé dans ses Opuscules de chirurgie (p. 12), en donnant la relation de deux cas dans lesquels il

I avait trouvée blanche et opaque. Gunzius avait rait détendre, dans une thèse soutenue sous sa présidence, à Leipsick, en 1750, l'opinion que la capsule ne devient jamais opaque , que, quand elle parait Ictre, cela est dû à l'épaississement de I humeur aqueuse au devant d'elle, qu'enfin

II est inutile de se préoccuper de cette membrane pendant I opération de la cataracte, et c'est précisément pour démontrer que cette manière de voir Des pas exacte que Haller publie les deux faits dont nous ayons parlé. Plus lard, Monro, ayant dissèque 1 œil d'un homme atteint de cataracte a rouve la capsule plus blanche que le cristallin {Medic. essarsandobs. , t. v). Demours avait reconnu aussi que la capsule est quelquefois blanche eu même temps que le cristallin, et Scarpa, sans décrire a part la cataracte capsulo- lenticulaire avait beaucoup insisté sur l'opacité de la membrane et en particulier sur la facilité avec laquelle cette alteiaiion survient a la suite de la déchirure pro-

66i MALADIES DU GLOBE OCULAIRE.

duite par l'opération. On voit donc que la description de Beer était préparée et en quelque sorte légitimée par les travaux de ses prédécesseurs. De nos jours cependant on en était venu à exagérer cette opinion et à croire les cataractes capsulo-lenticulaires plus fréquentes qu'elles ne le sont en réalité. Aussi M. Malgaigne, lorsqu'il voulut y regarder avec attention, fut-il étonné de ne pas trouver cette opacité de la capsule dont on parlait comme d'une chose si commune.

Dans une lettre adressée à l'Académie de médecine, en 1841, ce chirurgien annonce qu'il a disséqué 25 yeux atteints de cataracte et qu'il n'a jjas trouvé une seule fois la lésion dont il s'agit. Plus tard, il enseigne que, si l'on examine de près et si l'on a soin de laver la^capsule, afin d'enlever les parties blanches extra ou inlra-cristallines qui peuvent l'obscurcir, on la trouve toujours transparente. Pour lui, enfin, il n'y a pas de cataracte capsulo-lenticulaire. Peu de chirurgiens ont adopté d'une manière absolue l'opinion, évidemment exagérée, de M. Malgaigne. Plusieurs, invoquant les résultats d'opérations faites sur le vivant, ont fait remarquer qu'après l'abaissement, comme après l'extraction, on voit souvent dans le champ de la pupille flotter des lambeaux blanchâtres qu'il serait difficile de ne pas regarder comme dépendant de la capsule. M. Hœring a cité, d'autre part, dans les Annales d'oculistique, des exemples assez probants de cataracte capsulo-lenticulaire. Nous-mêmes nous pouvons invoquer les l'ésultats fournis par la dissection de deux yeux appartenant à des sujets différents qui étaient morts avant l'opération. Dans les deux cas, après que le cristallin fut extrait, la capsule antérieure fut saisie avec une pince, agitée dans l'eau, et la-

véc ; après quoi, placée à côlé d'une autre capsule parfaitement saine, elle fut trouvée opaque ou du moins assez sensiblement obsciuxie pour avoir pu, pendant la vie, intercepter le passage des rayons lumineux. MM. Robin et Broca ont cité, dans ces derniers temps, des faits analogues, et ont même donné les caractères microscopiques de ces opacités de la capsule [Bulletins de la Société anaiomique, 1863).

Pour nous, il y a donc des cataractes capsulolenticulaires, dans lesquelles la capsule antérieure a perdu de sa transparence en même temps que les couches corticales du cristallin. Seulement les recherches de M. Malgaigne auront eu pour résultat de montrer que cette espèce de cataracte est beaucoup plus rare qu'on ne le pensait il y a quelques années. Ce qui a pu faire croire à l'opacité de la capsule dans certains cas oii elle n'existait pas, c'est que, quand on enlève le cristallin, les couches corticales les plus superficielles restent ordinairement accolées à son enveloppe, et que, si elles sont troubles, elles communiquent à celle-ci une apparence semblable. On a donc pu, même quand l'expérience était faite sur le cadavre, pour peu qu'on u'y regardât pas de très-près, considérer comme opaque et blanche une capsule qui ne l'était réellement pas. Sur le vivant, il n'y a aucun moyen de contrôle, et l'erreur est encore plus facile à commettre. Mais il faut remarquer que cette erreur n'a pas au fond une grande importance. Ce qu'il est nécessaire de savoir, c'est qu'il y a dans la cataracte des dispositions qui expliquent trèsbien les opacités secondaires. Que la capsule ellemême puisse blanchir, ou que son apparente opacité doive être allribuée aux couches corticales

soiis-jacenles, la conséquence est toujours la même : il faut, pendant l'opération, s'eflbrcer de faire disparaître cette membrane , pour mettre le malade à l'abri d'une récidive.

Dans la cataracte capsulo-lenticulaire, le cristallin est ordinairement mou, les couches corticales sont opaques , et souvent les plus superficielles sont à l'état liquide. Ces conditions la font beaucoup ressembler à la cataracte corticale, dont nous nous sommes précédemment occupés , et nous verrons qu'en effet le diagnostic est très-difficile entre ces deux variélés.

Quelquefois le cristallin est complètement transformé en un liquide blanc ou laiteux, ou bien il reste au milieu du liquide un petit noyau solide. Dans les deux cas, on dit que la cataracte est laiteuse. Cette dénomination a été donnée, il est vrai, par quelques auteurs à des cataractes qu'ils plaçaient dans le liquide de Morgagni exclusivement, c'est-à-dire dans les couches les plus extérieures du cristallin; mais elle convient mieux pour les cas dans lesquels la quantité de liquide est plus abondante, parce qu'il en découle des modifications pour le diagnostic et le traitement. Les cataractes morgagnienues proprement diles, si toutefois il en existe, rentrent dans la classe des corticales, dont elles ne diffèrent sensiblement ni sous le rapport des symplôraes ni sous celui de la thérapeutique. Dans la cataracte laiteuse, la capsule est assez souvent épaissie.

A quelque espèce qu'elle appartienne , la cataracte se montre presque toujours dans les deux yeux, sinon en même temps, au moins successivement. Le plus souvent, un des yeux se prend six mois ou un an avant l'autre.

B. Catamcles insolites. Les unes sont simples, les antres compliquées de quelque lésion de l'appareil oculo-palpébral.

1° Cataractes insolites simples. Nous examinerons successivement celles qui appartiennent au cristallin et celles qui appartienuent tout à la fois au cristallin et à sa capsule.

a. Parmi les cataractes cristallines dures, nous trouvons d'abord celles dont la couleur est exceptionnelle. On a rencontré des cataractes noires : Wenzel, Roux , et M. Velpeau, en ont cité des exemples positifs; nous avons nous-mêmes eu l'occasion de voir, à la Société de chirurgie, un cristallin tout à fait noir, qui était présenté par M. Maisonneuve. Dans ces cas, le cristallin oftrc liabituellement une assez grande consistance. On ne peut du reste, en aucune façon, expliquer l'origine de cette singulière coloration. D'autres fois la cataracte est verte; et nous voulons parler ici, non pas de ces cas dans lesquels la maladie du cristallin coïncide avec une couleur verte du corps vitré, mais de ceux dans lesquels, le corps vitré restant transparent, la lentille a positivement une teinte verdàtre, qui se reconnaît aussi bien à travers la cornée qu'après l'ablation.

La consistance devient parfois assez grande pour que l'on ait pu désigner la cataracte par les noms de pierreuse ou osseuse. Les exemples de ce genre les plus remarquables sont ceux que rapportent Wenzel et M. Desmarres. En pareil cas, la maladie du cristallin s'accompagne liabituellement de quelque autre lésion grave de l'œil, qui rend la cécité incurable.

l>. La cataracte molle présente les variétés suivantes, qui sont toutes assez rares.

Cataracte à trois branches. M. J. Gloqiicl

a donné ce nom à celle qui est caraclérisée par la présence de trois stries d'un blanc mat, qui, partant du centre, se dirigent vers la périphérie et pariagent le cristallin en trois portions triangulaires. Celles-ci sont d'abord transparentes, puis deviennent plus tard opaques à leur tour. La cataracte à trois branches résulte donc d'une évolution particulière de la maladie, qui, au lieu de marcher du centre vers la périphérie ou de la périphérie vers le centre comme dans les cas ordinaires , occupe d'abord les trois parties correspondantes aux stries on rayons dont nous avons parlé. Ces stries se trouvent-elles sur le trajet d'intervalles qui correspondraient à la division primitive du cristallin en trois parties? C'est l'opi nion de M. J. Cloquet, mais il n'est pas prouvé que l'organe se développe de cette manière.

Cataracte en étoile. La maladie prend ce nom, lorsqu'au lieu de trois lignes opaques il s'en forme un plus grand nombre , qui se portent du centre vers la circonférence du cristallin. Quelquefois une ou plusieurs de ces lignes partent, non pas tout à fait du centre, mais d'un point qui en est plus ou moins rapproché. Il s'agit encore ici d'un mode de développement insolite. Lorsque les parties intermédiaires sont devenues opaques à leur tour, elles prennent la même teinte que les lignes primitives, et alors il n'y a plus de différence sensible entre cette variété et les autres cataractes corticales.

Cataracte déhiscente. Jœger, et après lui M. ^\çh\i\{Ànnales d'ocidisl.,L viii), ont appelé déhiscentes certaines cataractes molles qui ont pour caractère fondamenlal de se partager aisément en trois fragments triangulaires, lorsque le cristallin est sorti de sa capsule, trauspareulc elle-

même le plus souvent. Tant que le cristallin est dans son enveloppe , les fragments ne se séparent pas ; mais on voit , à la surface de la cataracte, trois lignes sombres ou uoires , au uiveau desquelles la lentille a conservé sa transparence, pendant que les autres parties sont opaques. Ces lignes sont des fissures qui, d'abord assez étroites, deviennent ensuite de plus en plus larges. Pour M. Siebel, elles sont formées par des intervalles qui s'établissent entre les fragments du cristallin spontanément morcelé, par suite d'une liquéfaction partielle qu'il attribue à une espèce de mort de l'organe. L'auteur ne s'explique pas sur la question de savoir si ces intervalles existent dès le début de la calaiacte ou s'ils s'établissent après la formation de l'opacité. Nous ne saurions dire nousmêmes s'il s'agit encore ici d'une évolution particulière de la maladie, évolution dans laquelle certains points de la lentille sembleraient impropres à devenir opaques, ou si les lignes en question s'établissent par une altération consécutive du cristallin. Cetle forme est d'ailleurs très -rare, et il suffit de la connaître pour prévoir le morcellement qui peut s'opérer, en pareil cas, sous la pression des instruments pendant l'opération.

Cataracte corticale antérieure. On appelle ainsi celle qui occupe exclusivement les couches antérieures du cristallin. Admise par M. Siebel, elle doit être extrêmement rare, car nous n'eu avons trouvé aucun exemple ni sur le vivant ni sur le cadavre.

Cataracte corticale postérieure. C'est celle que l'on trouve désignée par Beer et presque tous les auteurs sous le nom de capsulaire postérieure. Elle est formée par une opacité profonde qui, vue à travers la cornée, paraît concave et

660 MALADIES nu GLOBE OCULAIRE.

composée de stries rayonnantes, les unes trèsblanches, les autres plus obscures. Les auteurs modernes supposent que l'opacité, dans ces cas, occupe les couches corticales postérieures et non le feuillet postérieur de la capsule. Quoique le fait ne soit pas encore établi sur des observations anatomiques rigoureuses, les doutes que nous avons émis sur l'opacité de la capsule postérieure nous font adopter cette manière de voir. Cette forme n'existe d'ailleurs qu'au début de la maladie ; avec le temps, les autres couches du cristallin deviennent successivement opaques, et la cataracte prend un aspect ordinaire.

Cataracte circonférentielle. Cette variété a été bien signalée par Tyrrell, qui la nommait corticale^ mot aujourd'hui impropre, puisqu'on l'applique à autre chose qu'à ce qu'avait décrit cet auteur. Elle consiste en une opacité qui commence par la circonférence du cristallin et s'avance de là peu à peu vers le centre. Pendant un certain temps, le contour de la lentille est seul opaque et figure un anneau gris, comme festonné, tandis que la partie centrale a^conservé sa transparence. Un moment arrive où, tout le cristallin étant devenu opaque, la maladie ne diffère plus des cataractes ordinaires. Mais, pour peu que sa marche soit lente , elle conserve pendant un certain temps celte forme annulaire très- remarquable. Nous en avons observé un exemple, il y a quelques années, à la Pitié, dans le service d'A. Bérard.

c. Les cataractes capsulo-lenticulaires insolites sont celles qu'on nomme pyramidale et gueuse.

Dans la cataracte pyramidale, la capsule est épais.sie au niveau de son centre, et présente une saillie d'un blanc mat qui s'avance vers le champ

pupillairc. Il se pourrait que celle saillie, au lieu d'être formée par un épaississcment de la capsule cllc-mùme, fiit constituée par un dépôt plastique organisé à sa surface.

Dans la cataracte siligaeiise, la capsule est blanche, épaissie, revenue sur elle-même, et comme ratatinée. Elle renferme un cristallin amoindri, qui s'est résorbé peu à peu. A mesure que son volume a diminué, l'enveloppe est revenue sur elle-même pour s'approprier aux nouvelles dimensions du contenu. Quelquefois il reste dans la cavité capsulaire une petite portion liquéfiée et laiteuse de la lentille; d'autres fois on n'y trouve qu'une lamelle très-mince, semblable à une écaille, ce qui a permis de comparer cette cataracte à une gousse desséchée dans une enveloppe flétrie elle-même. Dans d'autres cas enfin , il ne reste aucune trace du cristallin, et les deux feuillets de la capsule, accolés l'un à l'autre, représ^ente.nt une cataracte membraneuse double.

2° Cataractes insolites compliquées. Toutes les lésions de l'œil et des paupières peuvent coïncider avec la cataracte. Les plus fréquentes sont la blepharite et la conjonctivite chroniques, l'opacité verdàtre du corps viiré, la fluidité de ce même organe, le tremblement de l'iris, l'atrophie et la flaccidile du globe oculaire, l'amaurose, les adhérences du bord pupillaire à la capsule cristalline, 1 entropion et l'eciropion.

Il importe de signaler spécialement ici certaines lésions de l'appareil cristallinien lui-même. La cataracte est dite branlante, lorsqu'elle présente des oscillations d'avant en arrière et d'arrière en avant, et quelquefois en même temps de haut en bas et de bas en haut, pendant les mouvements du globe de l'œil. Ces oscillations sout-ellçs dues à

une laxité de la zone ciliaire au niveau de ses connexions avec la capsule, ou bien au ramollissement avec atrophie du corps vitré, qui, remplissant moins exactement la coque oculaire, peut se déplacer en repoussant le cristallin? Quoique ces questions ne soient pas bien jugées, il n'en est pas moins vrai que ce phénomène doit toujours faire supposer un trouble dans la mitrilioo de l'œil et la possibilité d'une amaurose.

La cataracte est dite luxée, lorsque le cristallin opaque a subi un déplacement de manière à ne correspondre qu'à la moitié ou au tiers inférieur du champ de la pupille. Ce phénomène est consécutif à une commotion, ainsi que nous l'avons expliqué à la page 294. Tantôt il précède, tantôt il suit le développement de la cataracte. Mackenzie donne à cette variété le nom de cataracte cystique, probablement parce qu'il suppose que le cristallin et sa capsule sont déplacés ensemble, ce qui n'est nullement démontré.

La cataracte peut être compliquée d'un petit abcès qui se forme en avant et en arrière de la capsule : Mackenzie l'appelle, en pareil cas, cataracte bursale.

Éliologie. — Les cataractes ordinaires n'ont souvent pas d'autre cause appréciable que les progrès de l'âge , et arrivent en vertu d'une tendance particulière que paraît avoir l'appareil cristallinien à perdre avec le temps sa transparence. Chez la plupart des sujets, cetie tendance ne produit pas autre chose qu'un léger trouble de l'organe et un affaiblissement de la vue ; chez quelques autres, elle amène l'opacité complète du cristallin et la cécité.

11 n'est pas très-rare d'observer la cataracte avant l'âge de cinquante ans , mais il est bien plus

commun de la voir apparaître entre cinquante et soixante et dix. Le sexe ne parait pas avoir d'influence. Sur 500 sujets traités par le D"" Fabini, dit Mackenzie, 268 étaient des hommes, et 232 des femmes.

Les professions qui ont été signalées comme prédisposant à la maladie sont celles qui obligent à exposer les yenx à un feu ardent, comme celles de forgeron, souffleur de verre, cuisinier. Chez les nombreux malades qui viennent se faire opérer dans nos hôpitaux, nous avons noté ces professions beaucoup plus rarement que celle de cultivateur, qui peut exposer à la cataracte de deux manières : en obligeant les individus à travailler au soleil, et en les forçant à se pencher souvent en avant, ce qui peut-être modifie la circulation et la nutrition dans l'œil.

L'hérédité a quelquefois été notée. Dupuytren en particulier en a vu plusieurs exemples (Leçons orales, t. iii). Nous avons observé bon nombre (le cas dans lesquels on ne pouvait invoquer celte influence.

^ Quelquefois une inflammation appréciable paraît être la cause occasionnelle du développement de la cataracte, car on la voit survenir dans le cours ou a la fin de eerlaines ophthalmies; mais les faits de ce genre sont très-rares.

Il est impossible de donner une explication satisfaisante du mode de formation de cette maladie Beaucoup d'auteurs, et en particulier Beer et Weller, I attribuent à une atrophie causée par l'oblitération des vaisseaux que le cercle ciliaire fournit a la capsule ; d'autres, admettant un mécanisme analogue, 1 expliquent par un ralentissement dans la circulation de l'arlère centrale de la réline A supposer qu'il existe eu effet une ccriaine relation

entre le développement de l'opacité cristalline et le ralentissement de la circulation, on ne peut comprendre comment ce dernier phénomène influe sur le premier ; pourquoi cette insuffisance de matériaux nutritifs détermine la coloration blanche dans la plupart des cas , et, dans quelques autres, la coloration verte ou noire; pourquoi l'opacité s'accompagne tantôt d'un ramollissement, tantôt d'une induration. Le mode de nutrition physiologique du cristallin n'est pas assez connu pour qu'on puisse expliquer aujourd'hui ces changements anatomo -pathologiques.

Beer et Weller admettent encore que, dans quelques cas , et en particulier dans ceux de cataracte capsulo-lenticulaire , l'opacité est consécutive à une inflammation , soit du cristallin luimême , soit de sa capsule. Il ne s'agit plus d'une inflammation appréciable comme celle dont nous parlions tout à l'heure , mais d'une inflammation lente et sourde, qui ne se traduirait par aucun symptôme et qui serait plus particulièrement déterminée par l'exposition à une vive lumière et par la fatigue des yeux. Pour eux, la plupart des cataractes capsulo-lenticulaires auraient cette origine. Nous ne pouvons admettre une telle explication, parce que l'organisation de ces parties ne les prédispose guère à un travail inflammatoire. Si nous avons décrit plus haut la capsulite, c'est que la capsule s'altère incontestablement dans le cours des inflammâtions oculaires, et qu'il est difficile d'employer aujourd'hui un autre mot que celui d'inflammation pour désigner les lésions dont cette membrane devient le siège pendant les ophlhalmies ; mais , si la capsule se trouble au voisinage d'une iritis ou d'une rélinile, il n'est pas démontré qu'elle puisse s'enflammer seule, et la chose est encore

moins probable pour le cristallin lui-même , qui non-seulement parait être, par suite de l'absence des vaisseaux sanguins et par son mode tout spécial de nulrilion, à l'abri des inflammations spontanées et essentielles, mais qui ne s'altère dans les ophlhalmies ou ne devient opaque à leur suite que dans des cas assez rares.

Nous ne saurions pas davantage indiquer les raisons pour lesquelles la cataracte est tantôt dtn-e, tanlôt molle, tantôt cristalline et tanlôt capsulo-lenticulaire. L'examen des faits permet seulement de reconnaître que la cataracte dure siu-vient principalement chez les individus très-avancés en âge, et que les cataractes cristallines molles, de même que les capsulo-lenticulaires, se voient de préférence chez les sujets plus jeunes. Cependant il ne serait pas possible d'établir ici de limite rigoureuse, car nous avons vu des cataractes molles chez des sujets qui avaient passé soixante et dix ans et des cataractes dures chez des sujets qui n'en avaient pas atteint cinquante.

Existe-t-il une relation enire la couleur des yeux et la consistance de la cataracte? Nous avons remarqué que, toutes choses égales d'ailleurs, c'est-à-dire l'âge étant toujours pris en considération, les individus à iris clair ont des cataractes plus molles que ceux dont l'iris est foncé.

Quant aux cataractes insolites et aux compliquées , nous n'avons également que des notions incomplètes sur leur étiologie. Quelques-unes, telles que les siliqueuses, sont souvent congé' niales; les autres, telles que les branlantes, ont une origine traumaliqiie : mais, les premières pouvant se montrer également à un âge assez avancé et les secondes survenir sans lésion trauma-

tique, il était nécessaire d'en parler dès à présent.

Symptômes. — On cite quelques cas dans lesquels la cataracte s'est complétée instantanément ou dans l'espace de quelques heures ; mais , dans la plupart des cas, sa marche est lente, et ce n'est qu'au bout de quelques années qu'elle apporte un obstacle complet à la vision. Les symptômes n'étant pas les mêmes pendant que la maladie est en voie de formation et lorsqu'elle est tout à fait établie, il importe de les étudier à ces deux périodes.

1° Pendant les premiers temps, le malade ne remarque souvent rien de particulier, pour plusieurs raisons : l'opacité n'est pas encore assez grande pour empêcher le passage des rayons lumineux, ou bien elle n'occupe encore que la partie centrale, et les rayons lumineux qui passent à la périphérie suffisent pour la vision ; souvent enfin un seul œil est pris , et , la vision s'effectuant avec l'autre, hj malade ne soupçonne pas la gravité de son ptat.

Un peu plus tard ; et lorsque les deux yeux sont atteints, le malade commence à éprouver certains troubles de la vision : tantôt il croit avoir continuellement devant lui un corps étranger , qu'il compare à un fil , à une toile d'araignée , à des papillons , à un flocon de neige ; tantôt il lui semble qu'un nuage ou un brouillard est interposé entre les objets et lui. Quand il est devant une lumière artificielle , il voit autour d'elle un cercle lumineux, ou bien, au lieu d'une , il en aperçoit plusieurs qui sont vacillantes; d'autres fois , il compare la sensation qu'il éprouve à celle que donneraient une boule de feu, un soleil. Nous avons donné des soins à un malade qui avait habituellement la sensation de toiles d'araignée; quand il regardait un papier blanc , il le voyait couvert de

taches noires. Il en est qui croient voir tous les objets colorés en brun ou en jaune.

La vision n'est pas encore perdue , mais elle est obscurcie. Les objets et les personnes ne sont bien reconnus que lorsqu'ils sont très-rapprochés. En général, l'alTaiblissement est moins prononcé quand la lumière n'est pas très -vive: ainsi le malade distingue moins mal le matin et le soir qu'au milieu du jour, à l'ombre qu'au soleil, quand le temps est obscur que quand il est clair. La raison de ces différences est simple. Sous l'influence d'une grande lumière , la pupille se rétrécit et ne laisse passer de rayons lumineux qu'à travers le centre du cristallin, qui est habituellement la partie la plus opaque et en tous cas la plus épaisse. Au contraire, sous l'influence d'une lumière peu intense, la pupille se dilate, et un certain nombre de rayons passent à travers la partie périphérique de la lentille, qui est la moins obscurcie et .surtout la moins épaisse.

Si l'on examine l'œil , on ne trouve sur la cornée et l'iris aucune lésion qui explique l'affaiblissement de la vue. La pupille est régulière, mobile, sans adhérence; mais, derrière elle, on aperçoit une tache gnse, qui parait assez profonde et sur le contour de laquelle se trouve un cercle noir jl|!'J3PPelle la couleur naturelle du champ pupil-

2° Lorsque les cataractes sont entièrement formées , e symptôme fonctionnel principal est la perte de la vue. Pourtant cette perte n'est presque jamais complète , et le malade peut distinguer le jour de la nuit ou reconnaître qu'une ombre est devant ses yeux lorsqu'on y place la main ou un objet quelconque. Ce reste de vision, si impartait qu'il soit, est plus prononcé quand la lu-

mière est faible que quand elle est très-vive. C'est pourquoi l'on voit habituellement les malades rechercher l'obscurité , marcher la tête baissée, afin de soustraire leurs yeux à l'influence du soleil ou de la lumière, prendre enfin une attitude qui est spéciale aux cataraclés et qui permet de reconnaître la nature de leur affection lors même qu'on les voit de loin. Il y a pourlant quelques cas dans lesquels, l'opaciié étant très-blanche et la cafaracte volumineuse, le malade distingue mieux les ombres à une vive lumière qu'au petit jour.

Dans le champ de la pupille existe une tache d'un gris plus ou moins foncé, située un peu plus ou un peu moins profondément, eu sorte que tantôt l'on aperçoit une ombre entre elle et le cristallin et tantôt l'on n'en voit pas. Nous reviendrons bientôt sur ces particularités et sur quelques autres , en parlant du diagnostic différentiel .

Diagnostic. — Il comprend deux choses : 1° reconnaître qu'il s'agit d'une cataracte; 2° reconnaître à quelle variété on a affaire.

1** On reconnaît qu'il s'agit d'une cataracte, lorsque la vision est affaiblie ou perdue sans que la possibilité de distinguer le jour de la nuit soit tout à fait abolie, lorsqu'en même temps la pupille a conservé ses mouvements sous l'influence de la lumière , et que derrière elle , à peu de profondeur, on voit une tache grise. A l'aide de ces moyens, le diagnostic est habituellement facile. Pourtant quelques difficultés peuvent se présenter: les unes, quand la cataracte est incomplète; les autres, lorsqu'elle est complète.

a. Dans les cas de cataracte incomplète et en voie de formation, la tache pourrait être prise pour une taie si l'on n'y faisait pas attention; mais, pour peu qu'on y regarde de près, on ne s'y trompe

pas, caria cataracte est plus profonde que la laie et ne se voit pas , comme celle dernière , quand on se met de côté pour faire l'examen.

On pourrait encore rapporter le trouble et l'affaiblissement visuel à une amaurose commençante ou à un glaucome. Mais, dans Tamaurose, les mouvemenls de la pupille sous l'influence de la lumière ont bien plus de lenteur que dans la calaracle, et en oulre il n'y a pas la même teinte opaline. Dans le glaucome, la leinle est plus verle et située plus profondément. Si l'on conservait des doutes, ou s'aiderait de l'exploration avec une bougie et de la recherche des images dont nous allons parler tout à l'heure.

b. Dans la cataracte complète, la netteté plus grande de la tache rend encore plus difficile une erreur de diagnostic , surtout si l'on tient compte de la mobilité concomitante de la pupille. Cependant, si la couleur du cristallin était un peu sombre ou si les mouvements de la pupille étaient empêchés parla pression que le cristallin, augmenté de volume, exerce sur l'iris, si, en un mot, quelques doutes restaient, le diagnostic serait tout à fait éclairci par la recherche des images que Purkinje et le professeur Sanson ont fait connaître.

Voici en quoi consiste ce mode d'exploration : à l'élat normal, lorsqu'on place une lumière devant l'œil et qu'on regarde de près, on trouve dans cet œil trois images de la lumière, deux droites, qui sont placées l'une devant l'autre , la troisième renversée , qui est du côté opposé aux deux précédentes.

La première image droite est la plus grande, la plus brillante, la plus superficielle, et, pour toutes ces raisons, la plus facile à voir. Elle est formée aux dépens de la cornée, dont les couches réfrin-

gentes convexes fout converger en un foyer une partie des rayons émanés de la lumière.

La seconde image droite est située plus profondément dans l'appareil cristallinien , plus petite , plus difiuse et plus pâle; c'est pourquoi on a souvent de la peine à la trouver. Pour y parvenir, il faut changer doucement la bougie de place, en regardant attentivement le champ pupillaire. On voit alors, derrière l'image cornéenne, quelque chose qui a la même forme, qui est plus étalé et moins brillant, et qui se déplace en même temps : c'est la seconde image. Elle présente quelques variétés, est plus ou moins pâle, plus ou moins diffuse, ce qui fait qu'on la voit quelquefois assez vite , d'autres fois après l'avoir cherchée longtemps. On la trouve mieux lorsque la pupille est élargie, comme dans l'amaurose ou après rinslillatiou de la belladone, que lorsqu'elle est étroite. Chez certains individus, elle est si peu prononcée ou si difficile à voir qu'on peut la considérer comme manquant. Sanson attribuait cette image à la capsule antérieure exclusivement. M. Laugier, dont les idées sur ce sujet ont été reproduites dans la thèse de Guillemin (1852, n° 185) , pense qu'elle est formée tout à la fois par la capsule et par les couches superficielles du cristallin que l'on peut considérer comme formant une série de lames transparentes convexes superposées. Chacune de ces lames produit une image petite et pâle, et les diverses images sont tellement rapprochées les unes des autres qu'elles se superposent et n'en forment en quelque sorte qu'une seule. Ce mode de formation explique pourquoi l'image est diffuse et pourquoi elle présente des variétés individuelles. Il suffit, en effet, que la densité des couches superficielles du crislalliu ait diminué ou augmenté pour

que la refraction donne des résultats différents.

L'image renversée est plus brillante que la précédente et moins que la première; elle est en niême temps plus petite, et a, comme son nom l'indique, sa pointe tournée en bas. On la voit du côté opposé aux deux autres , et, sous le rapport de la profondeur, elle est dans une situation intermédiaire. Si on ne l'apercevait pas de suite, quelques mouvements imprimés à la lumière permettraient bientôt de la distinguer, car elle se meut en sens inverse des deux autres. Elle est formée par la capsule postérieure et par les couches profondes du cnstallin, qui, par suite de leur concavité, la renvoient en avant.

Les images intra-oculaires de la bougie ont, dans le diagnostic de la cataracte, une importance réelle ; car, du moment où l'on ne voit pas du tout la seconde et la troisième, c'est une preuve que le cristallin est opaque; du moment, au contraire, où on les trouve, c'est nue preuve que l'appareil cristallinien a conservé sa transparence. Elles sont en conséquence d'une grande ressource pour distinguer la maladie dont nous nous occupons de l'amaurosc, dans laquelle elles sont extrêmement prononcées , et du glaucome , dans lequel on les voit encore assez bien. Il est vrai que, si leur absence bien constatée et leur évidence parfaite sont des moyens précieux de diagnostic, il n'en est p us de môme dans les cas où , quoique existantes elles sont plus obscures et plus diffuses qu'à l'ordinaire. Elles peuvent indiquer alors, ainsi que l'a fait observer M. le professeur Laugicr, non pas une opacité, mais un changement dans la densité du cristallin, changement qui n'est pas incompatible avec raccomplissement régulier de la vision 2° Pour reconnaître à quelle variété l'on a af-

faire, il faut tenir compte de la couleur de la tache, de sa situation plus ou moins profonde, des images, et de toutes les dispositions anatomiques appréciables.

Dans la cataracte cristalline dure, l'opacité est d'un gris-perle foncé, uniforme, sans mélange de reflets ; elle est en même temps un peu éloignée de l'iris, ce qui permet d'apercevoir au "devant de la tache et autour de la pupille une ombre noire. Le contour même de la pupille se confond avec cette ombre, et en conséquence ne tranche pas sur la couleur grise du cristallin. Si l'on approche de l'œil une bougie allumée, on voit la première^ et la seconde images; mais la troisième, c'est-à-dire l'image renversée, manque entièrement.

La cataracte molle ou corticale est plus rapprochée de l'iris que la précédente. On ne voit pas d'ombre noire entre la pupille et le cristallin , c'està-dire qu'en se plaçant de côté on ne distingue pas d'intervalle sombre appartenant à la chambre postérieure. Le bord de la pupille se voit bien , parce que sa couleur noire tranche sur la couleur grise du cristallin. D'ailleurs la tache, au lieu d'être uniforme, présente un aspect varié, nacré, miroitant, étoilé , etc. En approchant une lumière de l'œil , on voit toujours bien l'image cornéenne. L'image renversée manque. La seconde image droite peut se trouver encore ; mais , comme elle n'est plus formée par les couches superficielles du cristallin et que la capsule antérieure contribue seule à sa formation , elle est plus pâle et encore plus difficile à constater que dans l'état ordinaire.

La cataracte capsulo-lenticulaire est fort difficile à distinguer de la précédente. On est autorise à soupçonner sa présence lorsque la tache est placée en avant , qu'il n'existe aucune ombre entre

l'iris et le cristallin , que la surface de l'opacité présente des reflets semblables à ceux de la nacre ; mais, comme il est positif que ces signes appartiennent aussi aux cataractes corticales, ils ne permettent pas d'établir un diagnostic positif. Il est vrai que, non-seulement l'image renversée, mais aussi la seconde image droite, manque dans ces cas. Malheureusement ce dernier caractère ne peut être d'un grand secours, puisque nous savons que cette même image peut manquer ou du moins être fort obscure dans bien des cas où la capsule antérieure a conservé sa transparence.

On reconnaît la cataracte laiteuse à la présence d une tache qui a la blancheur du lait et dout la partie supérieure est d'un blanc un peu plus éclatant que l'inférieure. Cette dernière particularité est due a ce que le liquide s'amasse surtout en bas. Aussi Yoit-on quelquefois la couleur se modifier lorsqu on imprime des mouvements à la tête.

Le diagnostic de la cataracte noire est difficile. En effet, comme la pupille n'offre pas de coloralon anormale, il est tout naturel d'attribuer l'aftaib issement et même la perte de la vue à une amblyopie amaurotique. Mais, si on examine attentivement, on est frappé de la conservation des mouvements de la pupille, qui seraient perdus s'il v avait amaurose, et de la faculté que possède le malade de mieux voir à une lumière faible qu'au grand jour. C'est à l'aide de ces moyens que la cataracte noire avait été reconnue dans les cas dont nous avons parlé plus haut. Aujourd'hui l'on aurait^dans les images une ressource précieuse, car, s, 1 saga dune cataracte, la seconde et la

trouve s il s agit dune amaurose.

La cataracte verte se distingue du glaucôme

674 MALADIlîS DU GLOBE OCULAIRE.

par la position plus superficielle de la tache , l'intégrité des mouvemenls de la pupille, et surtout encore par l'absence de la seconde et de la troisième images.

La cataracle périphérique ne se reconnaît bien que lorsque la pupille a été dilatée avec la belladone. On aperçoit alors autour du cristallin un cercle festonné, "gris, miroitant, entremêlé de taches ou de lignes blanches , dont la situation , la profondeur, et l'aspect, indiquent suffisamment la position dans l'appareil cristallinien.

La cataracte profonde, dite corticale postérieure, se reconnaît à l'obscurité et à la profondeur de la tache, à sa forme concave, et à la présence de stries plus blanches que le reste de l'opacité. Avec tous ces signes, on pourrait crou'e encore qu'il s'agit d'uu glaucome. Mais la recherche des images assurera le diagnostic , car on ne trouve pas l'image renversée s'il s'agit d'une cataracte profonde , tandis qu'on la trouve s'il s'agit d'un glaucome. .

La cataracle pyramidale ne peut se distinguer que par la présence d'une saillie pyramidale blanche qui s'avance dans le champ pupillaire même. Si la saillie n'était pas très-grande, il serait difficile de la voir ; mais la position de l'opacité , sa blancheur, et l'absence des deux images profondes de la bougie, feraient au moins soupçonner quon a devant les yeux une cataracte capsulo-lenticulaire : or c'est là le point essentiel. ^

La cataracte siliqueuse se reconnaît à sa blancheur et aux petites inégalités ou plis qu'elle offi-e à sa surface. Si le cristallin avait beaucoup diminué de volume, on pourrait , après avoir dilate la pupille avec la belladone, apercevoir les limites de l'opacité indiquées par uu contour noirâtre.

Le diagnostic des coraplicalions est fort important et embarrasse rarement si l'on est attentif. On reconnaîtra par exemple toujours une atrophie de l'œil, qui mettrait la cécité au-dessus des ressources de l'art. Une amaurose complète ne peut guère échapper non plus , si l'on constate l'impossibililé où est le malade de distinguer le jour de la nuit et l'immobilité de la pupille. L'amaurose incomplète peut cependant être cause d'une difficulté. Quand elle existe, en effet, le malade distingue avec peine le jour de la nuit, et les mouvements de la pupille, sans être abolis, sont plus lents qu'à l'ordinaire. Or, ces symptômes se rencontrent quelquefois dans la catai'acte simple : quand, par exemple, celle-ci est ancienne et très-opaque, le malade, sans qu'il y ait commencement d'amaurose , reconnaît à peine de quel côté vient le jour ; si en même temps elle est Irèsrapprochée de la pupille, elle peut gêner son resserrement. On devrait donc, si les phénomènes en question se présentaient , ne pas prononcer trop vite qu'il y a amaurose incomplète, mais conserver et émettre quelques doutes. Un diagnostic parfait n'aurait pas d'ailleurs une importance capitale, car une amaurose incomplète ne contre -indiquerait pas l'opération.

Le tremblement de l'iris diffère de la cataracte branlante en ce que , dans la première de ces maladies, l'iris se déplace pendant les mouvements de l'œil, tandis que, dans la seconde, c'est le cristallin. Il suffit d'y regarder avec soin pour savoir si les deux affections existent simultanément.

Pour reconnaître les adhérences concomitantes de la pupille, il faut examiner ce qui se passe au moment où la lumière arrive brusquement sur l'œil. S'il y a des adhérences, on aperçoit quelques

points au niveau desquels l'iris ne se déplace pas , tandis que tout le reste du contour pupiilaire se rétrécit. On s'assure encore mieux du fait en dilatant la pupille avec la belladone.

Il serait inutile de rappeler les moyens à l'aide desquels on reconnaîtrait une blépharite ou une ophthalmie compliquant la cataracte.

Marche. — Une fois qu'elle a commencé, la cataracte tend à augmenter et amène tôt ou tard la cécité. Quelquefois ses progrès sont tellement lents que les malades arrivent au terme de leur carrière sans avoir été obligés de se soumettre à l'opération. D'autres fois elle devient complète eu quelques mois. Dans le plus grand nombre des cas , il faut au moins deux ou trois années pour qu'elle abolisse entièrement la vision. La cataracte dure est celle qui marche le plus lentement. Les corticales et les capsulo-lenticulaires arrivent beaucoup plus vite à leur dernière période.

La maladie peut-elle disparaître spontanément? On en cite quelques exemples rares; mais, dans aucun de ces cas, il n'y a eu retour du crislallin à sa transparence naturelle. La guérison s'est opérée ou par le déplacement de l'organe , comme dans un fait cité par Boyer, ou par sa résorption. Le déplacement peut avoir lieu, ainsi que nous l'avons dit à la page 297, lorsque, par suite d'une blessure antérieure, le cristallin a perdu quelques-unes de ses adhérences et qu'un nouveau choc fait céder les autres. La résorption n'arrive que dans les cas où la capsule vient à être déchirée par un accident.

Pro/îo^/Zc— Cette maladie est toujours grave, puisqu'elle conduit presque inévitablement à la cécité et qu'elle ne peut guérir que par une opération qui est loin de réussir toujours. Les cataractes dures sont moins fâcheuses que les molles et les

capsiilo-lenticulaires, parce que l'opération débarrasse mieux le champ tle la pupille dans les premières que dans les secondes. Les cataractes simples sont moins fâcheuses que les compliquées, Parmi les complications, il en est, telles que l'amaurose et l'atrophie de l'œil , qui rendent la maladie tout à fait incurable. D'autres, comme la blépharite ou l'ophthalmie chronique, la céphalalgie habituelle, exposent à une inflammation grave après l'opération. Dans les cas ordinaires, l'opération réussit ou échoue sans que les données fournies par l'examen de l'œil et par les commémoratifs aient pu faire prévoir le résultat.

On a publié beaucoup de statistiques en vue de faire connaître la valeur de l'opération de la cataracte, mais la plupart d'entre elles ne donnent pas sur ce point d'idées exactes. Dans les unes, on a certainement oublié ou négligé à dessein les mauvais résultats pour ne publier que les bons. Dans les autres, on parle de demi-succès qui ne sont pas suffisamment clairs, et qui, pour beaucoup de chirurgiens , seraient de véritables insuccès. Dans plusieurs, on a relevé les faits recuedlis pendant des années qui avaient été heureuses et on n'a pas parlé des années malheureuses , ou bien l'on n'a pas assez tenu compte des conditions hygiéniques dans lesquelles se trouvaient les malades. Il est incontestable en effet que cette opération est sujette, comme tant d'autres a des variations de cause inconnue , et qu'elle réussit mieux dans la pratique particulière, où les opères ne sont soumis à aucune influence fâcheuse que dans les hôpitaux, où les émanations miasmatiques peuvent faire naître l'ophthalmie purulente Pour ne pas s'écarter de la vérité , on doit présenter I opération de la cataracte comme réussissant

bien dans la moitié des cas, comme ne donnant que des améliorations légères dans le quart des autres, et comme échouant complètement dans le dernier quart. Encore est-il nécessaire d'ajouter que, quand elle réussit , elle ne rend presque jamais la vision aussi parfaite qu'elle l'était autrefois, et que les opérés ne peuvent lire, écrire, ou travailler à des objets un peu fins , qu'à la condition de porter des lunettes à verres grossissants.

Trailement. — La cataracte ne peut guérir que par une opération. Certains charlatans ont pu annoncer qu'ils réussissaient avec des pommades ou des liquides : ces préparations renfermaient tout simplement de la belladone, au moyen de laquelle, la pupille se dilatant, la vue s'améliorait un peu ; mais ce n'était jamais qu'un résultat passager. Nou-seulement on n'a pas de moyen qui guérisse la cataracte , mais on n'en connaît pas non plus qui puisse retarder les progrès de la maladie lorsqu'elle est déclarée. Quelquefois, cédant à des désirs vivement exprimés , nous avons conseillé l'usage de vésicatoires volants , de purgalions, d'onctions mercurielles, mais nous sommes restés convaincus que ces moyens n'avaient point arrêté les progrès de l'opacité.

Avant d'aller plus loin , quatre questions préalables doivent être posées et résolues.

V La cataracte doit-elle être opérée , lorsque l'œil malade voit encore? Non. En pareil cas, il faut toujours attendre , par la raison toute simple que si l'opération ne réussissait pas , elle ferait perdre le peu qui reste de vision.

2" Lorsque les deux yeux sont cataractés, faut-il les opérer le même jour ? Presque tous les chirurgiens répondent par l'affirniative, et sont à cet égard de l'avis de Boyer, pour deux raisons :

la première, c'est que l'expérience a fait voir que, dans beaucoup de cas , l'inflammation consécutive est moins intense sur l'un des yeux que sur l'autre, et que, si tous deux ne guérissent pas, l'un des deux du moins recouvre ses fonctions. La seconde, c'est que, les suites de l'opération étant quelquefois longues, douloureuses, et fatigantes pour l'économie, il vaut mieux ne pas y exposer deux fois les malades , qui , à cause de leur âge avancé , ont toujours besoin d'être ménagés.

3° Est-il permis d'opérer, lorsqu'un seul œil est •pris? Ici plusieurs cas peuvent se présenter.

Si l'œil qui n'est pas calaracté est depuis longtemps perdu par suite d'un accident ou de quelque, ophthalmie, nul doute qu'il ne faille opérer.

Si cet œil non cataracté est tout à fait sain, on peut sans inconvénient ajourner l'opération, et l'on doit même la présenter au malade comme devant être peu utile, parce que la vision s'exécute à peu près aussi bien avec un seul œil en bon état qu'avec deux yeux dont l'un a subi l'opération de la cataracte.

Si enfin, ce qui est le cas le plus fréquent, l'un des yeux ayant une cataracte complète, l'autre en a une coramençanie, il y a de bonnes raisons, soit pour opérer de suite le premier, soit pour attendre. En opérant de suite, on a l'avantage, si l'on réussit, de mettre le malade à l'abri d'une cécité complète, car, pendant que l'opacité s'achève dans le second œil, le premier rend des services. On évite en même temps les complications qui s'établissent parfois a la longue, telles que les adhérences pupillaires et l'aftaiblissemeutde la réline. En dillérant opération, on a l'avantage de n'exposer qu'une fois le malade aux dangers qui peuvent la suivre, et de lui laisser la chance favorable qui peut résulter de

ce qu'elle aura été faite en même temps sur les deux yeux. Ces avantages se balancent assez pour que nous ayons pris le parti, dans les cas de ce genre, de laisser aux malades le soin de décider eux-mêmes, après que nous leur avons exposé les raisons favorables à l'une et à l'autre des deux résolutions. Les personnes de la classe pauvre aiment mieux ne pas attendre , parce qu'elles ont un grand intérêt à ne pas devenir tout à fait aveugles. Les personnes aisées , au contraire, temporisent plus volontiers. Pour l'appréciation de cette question, nous ne faisons pas intervenir la possibilité , dans le cas où l'opération est faite sur un œil , de la transmission à l'autre de l'inflammation qui se développe dans le premier. C'est un argument que Boyer fait valoir contre l'opération d'un seul côté, mais dont quelques faits exceptionnels l'ont certainement porté à exagérer la valeur. Nous avons, pour notre part, fait ou vu faire assez souvent l'opération sur un seul œil sans que l'autre soit devenu malade, et c'est en effet un caractère propre aux inflammations traumatiques de ces organes de rester confinées dans celui qui a été atteint. D'un autre côté, nous ne faisons pas valoir en faveur de l'opération cet argument , que le succès obtenu sur le premier œil retarde les progrès de la cataracte dans l'autre. Cette opinion , qui a été soutenue il y a quelques années par plusieurs chirurgiens , et en particulier par A. Bérard {Gaz. méd., 1844), ne nous paraît pas être basée sur un assez grand nombre de l^ils, et n'a pas été confirmée par les recherches des autres chirurgiens. Peut-être cependant est-ce un point à observer avec plus d'attention qu'on ne l'a fait jusqu'à ce jour.

4° Peut-on opérer en tout temps? En général on préfère le printemps et l'automne, afin d'éviter

les refroidissements , qui augmenteraient les chances d'inflammation grave, et les grandes chaleurs, qui sont si incommodes quand on reste au lit , et qui, dans les hôpitaux, favorisent le développement de miasmes dangereux pour les yeux. Cependant, si le malade avait des motifs sérieux pour ne pas attendre, si surtout il devait être opéré ailleurs qu'à l'hôpital et dans de bonnes conditions hygiéniques , on serait autorisé à agir en toute autre saison que celles qui viennent d'être désignées.

L'opération de la cataracte peut se faire par cinq méthodes, que nous exposerons d'abord et que nous apprécierons ensuite : ce sont l'abaissement, le broiement, la division de la capsule, I aspiration , et l'extraction.,

A. Abaissement. — L'abaissement a pour but de déplacer le cristalliu et de le plonger à la partie inleneure de l'humeur vitrée, de telle sorte qu'il ne se trouve plus sur le passage des rayons lumineux. On a établi une distinction entre l'abaissement proprement dit, nommé aussi dépression dans lequel on fait descendre le cristallin sans changer sa direction, et la réclinaison, dans laquelle on le couche horizontalement en renversant son bord supérieur en arrière ; mais cette distinclion en laissant croire que le cristallin peut en eltet descendre sans se renverser, donne une idée ratisse de ce qui se passe habituellement. Lorsquon lait la dépression, le cristallin se renverse presque toujours et devient horizontal : seulement son bord supérieur se porte en avant, tandis que dans la reclinaison, le même bord se porte en arrière II n en résulte pas entre les deux procédés une diflerence aussi importante qu'on a paru le croii'e. Certains auteurs ont encore laissé entendre

que dans l'abaissement, on place le crislallin dans la chambre postérieure, derrière l'iris : c'est une erreur, car cette chambre n'est pas assez grande pour recevoir un corps aussi volumineux, et on ne peut songer à le déplacer sans le plonger en très-grande partie dans le corps vitré. En réalité, c'est toujours dans cet organe qu'on loge le cristallin lorsqu'on a recours à l'abaissement.

Cette opération , qui est de date fort ancienne, a été presque exclusivement pratiquée jusqu'au railieu du 18*^ siècle, où les efforts de Daviel mirent l'extraction en honneur. A la fin de ce même siècle et au commencement du 19^, elle fut grandement préconisée par Scarpa et par Dupuy tren, et fut, pendant une vingtaine d'années, employée de nouveau presque exclusivement par les chirurgiens français, anglais, et italiens. Aujourd'hui, quoiqu'elle ne soit plus aussi généralement adoptée, un bon nombre de chirurgiens lui donnent cependant encore la préférence.

Il est assez curieux que le manuel d'une opération qu'on pralique depuis si longtemps ne soit pas soumis à des règles très-générales et incontestées. L'un de nous a démontré, dans son travail plusieurs fois cité, qu'il n'y a pas d'opération dont les descriptions, empruntées aux meilleurs auteurs, soient aussi différentes , et pour laquelle on soit moins certain de ce que l'on fait pendant les divers temps. Ces obscurités tiennent à ce qu'on n'a pas assez examiné , sur les yeux des cadavres , les résultats que l'on obtient, et aussi à ce qu'il est souvent beaucoup plus difficile qu'on ne le dit dans les livres d'exécuter ponctuellement ce que l'on désire.

Introduire une aiguille dans l'œil à travers la sclérotique, appuyer sur le cristallin afin de le faire descendre et de le fixer entre les mailles du

corps vitré, tel est le but qu'on se propose. Pour y arriver, les auteurs ont donné des conseils très-variés. Les uns , et parmi eux se trouvent les plus anciens jusqu'à Scarpa , ne donnent aucun précepte relalif à la capsule : ils abaissent sans se préoccuper d'elle, et semblent décrire l'opération comme si leur intention était de déprimer en même temps le cristalliu et son enveloppe. Les autres, parmi lesquels il faut placer en première ligne Scarpa, puisBoyer, Sanson, A. Bérard, MM. Velpcau, Sichel , Mackenzie, et bien d'autres, craignant les cataractes secondaires par opacité de la capsule antérieure , donnent des préceptes spéciaux pour déchirer celte dernière et la déplacer.

Avant d'aller plus loin, il importe de nous entendre sur ces divergences et d'examiner les deux questions suivantes : Peut-on abaisser simultanément le cristallin et sa capsule? Doit-on essayer d'abaisser ou de déchirer la capsule antérieure ?

En réponse à la première question, nous pouvons affirmer que, dans la grande majorité des cas, on ne peut pas abaisser simultanément le cristal- Im et sa capsule. Quand on presse sur la partie antérieure d'un cristallin avec une aiguille, la capsule antérieure se déchire au niveau du point où elle est touchée; la postérieure se déchire par la pression qu'exerce sur elle la lentille. Celle-ci s échappe en entraînant avec elle des lambeaux de la capsule postérieure; mais les fragments déchirés de I antérieure restent à leur place ou s'écartent les uns des autres, soit par la rétraction de leur tissu soit par l'inter )osition du corps vitré qui vient prendre la place c u cristallin. Nous nous sommes assures de ce fait sur des yeux sains et sur des yeux cataractes Que, dans certains cas, la capsule soit deveuue plus résistante ou que ses adhérences à

la zone ciliaire se soient trouvées moins solides, et qu'alors l'abaissement simultané ait été réalisable, la chose est possible; mais le plus souvent il n'en est pas ainsi, et la plupart de ceux qui ont cru déplacer en même temps les deux parties ont été induits en erreur parce qu'ils avaient considéré comme capsulo - lenticulaires des cataractes qui n'étaient que lenticulaires.

Pour répondre à la seconde question , faut-il déplacer la capsule antérieure , il convient d'être préalablement fixé sur les opacités capsulaires. Or nous nous sommes expliqués déjà à cet égard. Puisque nous admettons que la capsule peut être opaque avant l'opération , il est évident qu'en pareil cas nous conseillons de la retirer, si l'on peut, du champ de la pupille. Mais, de plus, l'observation des faits ne nous permet pas de douter qu'une capsule qui n'est pas actuellement opaque puisse le devenir plus tard, et qu'elle le devienne même assez souvent par le fait de l'opération. Peu importe que ce soit la capsule elle-même ou une portion de la couche corticale qui lui reste adhérente qui forme cette opacité secondaire, il suffit que l'ablation de la capsule en mette à l'abri pour que nous établissions le précepte de faire disparaître cette membrane. Ge précepte n'a pas , il est vrai, la même importance chez tous les sujets. Il en est qui sont plus prédisposés que les autres à l'opacité secondaire de la capsule, et il serait heureux qu'on pùt connaître à l'avance cette prédisposition. Sans être en mesure de donner à cet égard des indications aussi positives que nous le voudrions , nous pouvons du moins avancer, d'après les faits dont nous avons été témoins, que les cataractes molles ou corticales sont plus souvent que les dures suivies de cataractes secondaires, et conséquemment sont

celles dans lesquelles on doit le plus se préoccuper de la capsule; mais, comme il y a des doutes dans les autres cas, le plus sage est toujours d'agir comme si l'opacité sccoiidairé de la membrane était inévitable.

Ces explications suffiront pour nous dispenser de décrire longuement tous les procédés qu'où a imaginés pour cette opéralion.

Instiumenls. Un seul instrument est néces^ san-e, c'est celui qu'on appelle aiguille à cataracte Il se compose de deux parties : t" un manche, [tout la facette correspondante à la convexité de la pointe présente une marque de couleur assez tranchée pour qu'on la voie facilement lorsque aiguille manœuvre dans l'œil ; 2« une tige métallique arrondie et conique du côté du manche terminée a l'autre extrémité par une pointe aplatie en forme de fer de lance, recourbée et tranchante sur ses deux laces, dans l'étendue de quelques millimètres. Celte aiguille a été modifiée de bien des manières depuis Celse jusqu'à nos jours. Les cliangemcnts ont porté principalement sur l'extré-

tit-s-etioï c; quelques-uns ont voulu qu'elle fût plane au lieu d'être recourbée. Scarpa ivait pi

ans la concavité de la courbure, et arallèicmen? a I axe de la tige, une crête que Dupuylren a fait" supprimer. Dans ces derniers temps/ M. Gerdv en a ait construire une composée de deux parties mobiles latéralement, de sorte que leur ccarS

onne a la pomte l'aspect d'une fourche et de presser en même temps sur deux points d S^ i nts du cristallin. M. Laugier en a Lgii,

litre dont la pointe, ailiculée , peut, au , nom d une VIS , se couder sur le reste de la Un c Jaui cliangc l'aiguille eu un crochet. "

La plupart de ces modifications u ont pas d'importance. Si la pointe était trop large , on ferait à la sclérolique une plaie trop étendue qui ne mettrait pas aussi sûrement l'intérieur de l'œil^ à l'abri du contact de l'air. Si elle était trop étroite, elle serait peu commode pour abaisser. On doit donc préférer une aiguille dont la partie recourbée soit de dimension moyenne, et s'assurer préalablement que la pointe pique facilement et que les bords sont bien tranchants. Il est d'ailleurs nécessaire d'en avoir deux ou trois à sa disposition , surtout lorsqu'on doit opérer les deux yeux.

Préparalion du malade. On ne doit faire l'opération qu'après s'être assuré que le malade est dans un parfait état de santé. Il est bon de lui avoir fait prendre une purgation la veille ou l'avaiit-veille et de l'avoir tenu à un régime sévère. La pupille doit avoir été dilatée avec la belladone. On peut employer dans ce but l'extrait en frictions sur le contour de l'orbite , mais alors il faut s'y prendre deux ou trois heures avant l'opération. On a une dilatation plus prompte, en instillant sur la conjonctive quelques gouttes d'une solulion d'extrait de belladone ou d'atropine. La belladone a, non-seulement l'avantage de dilater la pupille et de permettre à l'opérateur de suivre les mouve- • ments de l'aiguille, mais encore celui de faire céder les adhérences quand il en existe et qu'elles ne sont pas trop solides.

Posilion du malade, des aides, et du chirurgien. Le malade pourrait être couché ; mais il est plus commode de le faire asseoir, comme dans la plupart des opérations qui se jjraliquent sur les veux, en face d'une fenêtre ou au mouis dans un endroit bien éclairé. Sa chaise doit être plus basse que celle de l'opérateur. Un aide, debout derrière

lui, place celle de ses mains qui correspond à l'œil cjuori va opérer, la {gauche, par exemple, lorsqu'il s'agit de l'œil gauche , sous le menton, sur lequel il appuie légèrement d'arrière en avant, de manière à fixer la tète du patient contre sa poitrine. Son autre main sert à élever la paupière supérieure et à fixer l'œil. Pour cela, le doigt indicateur , placé à la jonction du tiers interne avec les deux tiers externes de la paupière, attire en haut le bord libre et les cils, les maintient contre l'arcade orbitaire, et appuie en même temps d'arrière en avant pour empêcher l'œil de fuir. Le chirurgien est assis sur une chaise un peu haute, en face du malade, dont il place les jambes entre les siennes. Il s'assure qu'aucun corps étranger ne se trouve sur les paupières ni sur l'œil , et passe même, pour plus de sécurité, un linge mouillé sur ces parties. Il ferme ensuite l'œil sur lequel il n'opère pas avec une boulette de charpie et un bandeau. Saisissant alors l'aiguille à cataracte avec la main opposée à l'œil sur lequel il va agir, c'est-à-dire avec la main droite lorsqu'il opère l'œd gauche, il abaisse la paupière inférieure en appuyant légèrement sur le globe de l'œil avec le doigt indicateur de son autre main. Il procède alors à l'opération, qui se compose de trois temps : le premier pour traverser la sclérotique, le second pour déchirer la capsule antérieure, et le troisième pour déplacer le cristallin.

l""" temps. L'aiguille est tenue comme une plume a écrire : la convexité de la pointe et la tache du manche sont tournées en haut ; les dolj^s sont assez loin de la pointe i)our qu'on ne soit pas oblige de les déplacer au moment où l'instrument arrivera dans la chambre antérieure, et n'en sont cependant pas trop éloignés afin que l'aiguille soit

Lenue solideineut. Le chirurgien recoinmaude au malade de regarder cil dedans, et plonge l'aiguille à la pal'lie externe de la sclérotique , à quatre millinièlres en arrière de la cornée pour ne pas blesser le corps ciliaire, et un peu au-dessous dil diamètre transversal de l'œil afin d'éviter les rameaux vasculaires assez gros qui correspondent à ce diamètre lui-même. D'ailleurs, l'un des tranchants regardant en arrière et l'autre en avant , il n'y a pas de risque de couper ces vaisseaux qui se dirigent d'arrière en avant et non pas de bas en halit. Aussitôt qu'un défaut de résistance avertit tju'oii a traversé la sclérotique, on fait tourner l'instrument entre ses doigts , dé manière à placer (BU avant le point noir et la convexité de la pointe et on continue à faire cheminer celle-ci en dedans jusr[u'à cC qu'on l'aperçoive dans Icchamp de la pupille.

Pendant Ce premier temps, Taiguille traverse la sclérolifiue et la Choroïde, et laisse en arrière la rétine et en avant le cercle ciliaire sans les blesséi*. La plupart des auteurs ajoutent qu'elle doit |)as8er entre le cristallin et l'iris et ne les toucher ni l'un ni l'autre. En ce qui concerne l'iris , ce précepte peut cire suivi , mais il n'en est pas de même pour le cristallin : dans la plupart des cataractes, la chambre postérieure est trop étroite pour que l'on puisse la parcourir sans rencontrer la lentille, au moins vers sa périphérie, et nous nous sommes assurés que le plus souvent l'instrument passe derrière la capsule sans que le chirurgien en ait conscience à cause de la mollesse des parties. On ne doit donc pas regarder comme rigoureusement exécutable, dans la plupart des cls , ce précepte de ne pas toucher l'appareil cristalliiiieu pendant le premier temps de l'opération. 2" temps. Tour déchirer la capsule, ou donne

généralement le conseil de porter la pointe dq riustrument sur la partie antérieure de la membrane et de l'ouvrir, goit en la raclant de bas en liant et de haut en bas, soit en lui faisant une série, de petites incisions transversales, comme le fait 1\L Sichel, soit en la coupant circulairement, ainsi que le veut M. Velpean. Tous les auteurs, en parlant ainsi, ont supposé que l'aiguille est bien dans la chambre postérieure à la fin du premier temps ; mais , du moment où il est reconnu que souvent elle est passée derrière la capsule, les manœuvres dont on parle exigent comme condition préalable que l'aiguille ait d'abord traversé la capsule d'arrière en avant. On doit donc, aussitôt qu'on aperçmt la pointe dans le champ piipillaire, la pousser en avant. Nous avons constaté sur le cadavre que par cette manœuvre la capsule se déchire fréquemment en un certain nombre de lambeaux, qui se séparent les luis des autres et se portent vers la périphérie en se ratatinant. Cela fait, il n'y a aucun inconvénient à exécuter 1^ manœuvre généralement indiquée, c'est-à-dire à faire quelques sections de haut en bas et de bas en haut pour assurer ou compléter l'ouverture de la membrane Malheureusement on ne peut jamais être sûr de ce que I on fait, parce que la capsule est trop ténue pour donner la sensation de résistance vaincue et qu il est impossible de voir ce qui se passe sur elle On sait bien qu'on la déchire, car elle ne peut ré- SLstera laclnm de l'instrument , mais on ne sait pas SI on obtient une perte de substance ou du moins un ecartcmeiit assez grand entre ses lambeaux pour donner une ouverture suffisante dans le cas ou une cataracte secondaire se formerait r temps Vom déplacpr le cristallin, on peut s y prendre de deux manières : ou bien on

place la concavité de l'aiguille sur le bord supérieur de l'organe et on le refoule de haut en bas, ce qui constitue l'abaissement proprement dit ; ou bien on la place sur la partie antérieure du cristallin, environ à la jonction du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs, et on le refoule de baut en bas et d'avant en arrière, de manière à le coucher horizontalement dans le corps vitré , ce qui constitue la réclinaison. Le premier de ces procédés expose à blesser la rétine, car, refoulé verticalement, le cristallin rencontre bientôt celte membrane et peut la léser, surtout si l'on éprouve une certaine résistance qui oblige à appuyer davantage; nous savons d'ailleurs que le résultat définitif est de placer le cristallin horizontalement dans le corps vitré, car, après avoir descendu verticalement , il rencontre la surface concave de l'œil qui l'oblige à changer de direction. Le second procédé est plus sûr : non-seulement il expose moins à la blessure de la rétine, mais encore il force la capsule postérieure à s'ouvrir dans la direction de la pupille, ce qui est une garantie contre la cataracte capsulaire postérieure; en outre, la pression de l'aiguille sur la partie antérieure du cristallin ne peut qu'agrandir utilement l'ouverture de la capsule antérieure. Une fois que la cataracte a quitté le champ pupillaire, on la maintient pendant quelques instants , puis ou ramène peu à peii l'aiguille vers la pupille, et on voit si le cristallin remonte, auquel cas on l'abaisse de nouveau. S'il ne remonte pas, on dirige la convexité de l'iustrument en avant, et on en retire peu à peu la pointe du côté de la sclérotique. Lorsqu'on arrive près de celte membrane, on retoiu'ne la convexité eu haut, et on dégage l'aiguille en lui faisant parcourir le même chemin qu'elle a suivi pour entrer.

Il ne rcsie plus qu'à mcitrc sur l'œil un linge mouillé d'eau froide, que l'on maintient avec un bandeau. On pratique ensuite l'opéralion sur l'autre œil, s'il y a lieu.

V ariétés de l'opération. — Parmi les nombreuses dissidences que nous oflrent les auteurs, deux méritent d'être signalées spécialement. La première porte sur le premier temps, et consiste, an lieu de diriger l'aiguille en avant du cristallin, à la porter volontairement en arrière, c'est-à-dire dans le corps vitré , à déchirer ce corps et la capsule postérieure, et à abaisser sans toucher la capsule antérieure. Ce procédé, qui a été conseillé par Pourfonr du Petit, Ferrein, et renouvelé dans ces derniers temps par M. Malgaigne {Jnaiom. chirurgicale, t. i^-"), offre en théorie l'avantage de préparer dans le corps vitré la place du cristallin et celui de diminuer la résistance que pourrait apporter la capsule postérieure. Mais ces deux avantages sont plus apparents que réels, car, d'un côlé, les mailles du corps vitré sont ordinairement peu résistantes et il est impossible de savoir au juste si l'aiguille les déchire convenablement et si lecnstalhn sera poussé juste vers la place où la déchirure aura été faite, et, d'un autre côté, la capsule postérieure est elle-même trop peu résistante pour qu'il soit utile de l'ouvrir préalablement. L action de l'aiguille sur le corps vitré peut d'ailleurs avoir pour résultat de le modifier d'une façon nuisible et de préparer son opacité. N'est-ce pas cnhn exposer volontairement le malade à une cataracte secondaire que de laisser la capsule anléneure intacte? Il est vrai que les partisans dr ce procède invoqueraient peut-être en sa faveur cet ariîiiment, que la capsule, n'étant pas touchée par I instrument, a moins de chances de devenir opaque

que dans les cas où elle est elle-même atteinte. Mais ceci serait une pure hypothèse : l'opacité de la capsule nous paraît arriver, non pas seulement parce qu'elle a été blessée , mais aussi parce que l'inflammalion provoquée par l'action traumatique modifie sa vitalité comme celle des autres éléments de l'œil. Mackenzie et M. Velpeau ont combiné la modification de Petit et de Ferreiu avec celle de Scarpa, c'est-à-dire qu'après avoir fait arriver l'aiguille dans le corps vitré et sur la capsule postérieure, ils détournent l'instrument de l'açon qu'il passe au-dessous du cristallin et aille déchirer la capsule antérieure : c'est, selon nous, allonger inutilement l'opération et léser sans profit le corps vitré.

MM. J. Guérin et Bernard ont conseillé de faire à l'opération de l'abaissement l'application de la méthode sous-cutanée, c'est-à-dire de faire un pli à la conjonctive , de sorte qu'après qu'on a lâché le pli celte membrane et la sclérotique se trouvent traversées dans des points qui ne se correspondent pas ( Jnnales d'ociiUsi., t. Vii, p. 208). Cette opération, qu'ils ont ^vamisous-conjonciivale, aurait pour but d'empêcher plus sûrement l'entrée de l'air dans l'œil et de diminuer les chances d'inflammation ; mais la piqûre par le procédé ordinaire est Iclicment petite qu'elle ne permet pas l'accès de l'air, et qu'il n'y a pas en réalité à se préoccuper de cet inconvénient. L'opération sons-conjonctivale sans doute ne serait pas dangereuse, mais on l'a rc^etée comme inutile.

Jccidenis et difficultés pendant l'opération. — Le premier temps est quelquefois rendu difficile par la crainte qu'éprouve le malade, ainsi c|ue par la contraction involontaire des paupières qui en est la conséquence : quelques instants de

patience et d'exhortation suffisent ordinairement pour prévenir ce contre - temps. Une fois que la ponction est faite , il est rare que les muscles se contractent assez pour empêcher la manœuvre, surtout si l'on a soin de recommander vivement l'immobilité. Nous avons vu se produire instantanément, au moment où l'aiguille touchait la conjonctive , une ecchymose assez considérable : en pareil cas, il vaut mieux ajourner l'opération jusqu'à ce que la résorption du sang ait eu lieu.

Il peut se faire que, pendant le premier ou le second temps, l'iris soit touché, et qu'il en résulte un epanchement de sang dans les chambres de lœil. Si l'on s'en apercevait de suite et que l'épanchement ne dérobât pas entièrement la vue des parties, ce ne serait pas une raison pour interrompre l'opération, car la complication amenée par cet epanchement sanguin ne serait pas plus grave après l'abaissement que sans lui.

Si une ou deux adhérences partielles existaient entre lins et la cataracte, on pourrait essayer de les déchirer avec l'aiguille pendant le premier temps; mais, si elles étaient trop résistantes, on devrait les laisser, engager l'instrument au-dessus ou au-dessous d'elle, et agir comme à l'ordinaire : le cristallin s abaisserait, cl le lambeau de capsule qui resterait adhérent à la pupille pourrait n'être pas nuisible.

On est gcné quelquefois, après l'ouverture de la capsu e, par 1 epanchement dans les chambres de i œil dune partie de la cataracte, qui est liquidecl c forme un nuage qui, en obscurcissant la pupille, empoche de suivre les mouvements de Taiguille et ceux du cristallin et de voir si tout est bien abaisse. Il faut continuer néanmoins, car ce opanchemcnt se résorbera plus tard, et, si l'on a

fi94 MALADIES DU GLOp OCULAIRE.

réussi à abaisser, on pourra encore obtenir im succès. Souvent le cristallin remonte (rois ou quatre fois : il faut recommencer autant de fois et tâcher de le plonger plus profondément dans le corps vitré, en prenant garde cependant de l'appuyer mv la rétine et de blesser ainsi cette membrane. Il serait néanmoins difficile de formuler ici quelque règle précise : c'est en se guidant sur ses connaissances anatoraiqucs que chacun appréciera la profondeur à laquelle il peut conduire le cristallin sans blesser la rétine. Pans quelques cas, on ne parvient jamais à obtenir un abaissement complet, soit parce que Ton ne peut débarrasser tout à fait la lentille des lambeaux de capsule , qui , tendus , reviennent sur eux - mêmes et la ramènent , soit parce que le corps vitré est trop fluide et que celles de ses mailles qui ont été traversées par le cristallin ne sont pas assez résistantes pour l'emprisonner : c'est alors qu'il faut , en désespoir de cause, terminer par le broiement.

Dans bien des cas , et surtout dans ceux de cataracte corticale et de cataracte déhiscente , le cristallin se fragmente par la pression de l'aiguille : l'on se voit obligé de déprimer successivement un, deux, ou trois morceaux, et, comme ceux-ci sont eux-mêmes peu résistants, ils ne se laissent abaisser qu'avec beaucoup de peine ou remontent trèsfacilement. De là résulte que l'inslruraent séjourne trop longtemps dans l'œil, ou que quelque fragment reste au niveau de la pupille, ou qu'enfin on substitue sans le vouloir le broiement à l'abaissement. Il ne faut pas craindre, dans ces cas, de faire passer quelques fragments dans la chambre antérieure , où il est probable qu'ils seront absorbés assez promptement.

D'autres difficultés sont dues à la persistance de

CÂTAMACTK. 695

la capsule aulcrionro. Nous savons quo le plus souvent elle ne s'abaisse pas, mais que ses lambeaux restent derrière l'iris. Quand elle n'est pas opaque, on ne la voit pas et on l'abandonne au hasard; mais, si elle est opaque et qu'on la voie obstruant encore le champ de la pupille après l'abaissement du cristallin , il faut essayer de la faire disparaître, ce qui constitue un temps supplémentaire de l'opération , et le temps le moins méthodique sans contredit. L'indication serait de l'ouvrir, en la déchirant, en la fragmentant, ou bien d'en faire descendre quelques portions dans l'humeur vitrée, ou de les envoyer dans la chambre antérieure. Mais combien il est difficile d'arriver à l'un ou à l'autre de ces résultats ! Ces petits lambeaux, n'ayant aucune résistance ni aucun appui au milieu des humeurs de l'œil, fuient devant l'aiguille, qui ne les saisit, ne les embroche, et ne les coupe qu'avec beaucoup de peine ou après beaucoup de temps. On est obligé d'essayer successivement les trois moyens. Si l'on réussit quelquefois, le plus souvent on échoue, et mieux vaut encore laisser la capsule en place et recommencer plus tard que d'exposer le malade,par la durée trop longue de l'opération, à des accidents graves.

On voit quelquefois le cristallin s'échapper sous la pression de l'aiguille et tomber dans la chambre antérieure. Cela arrive lorsque , voulant faire la dépression, le chirurgien pousse involontairement en avant le bord supérieur de la lentille, ou lorsque, voulant faire la réclinaison , il place l'aiguille trop haut, de manière à imprimer à Tontine une rotation trop rapide qui fait glisser le bord inférieur en avant. Ce résultat une fois produit, que dou-on faire? Trois partis se présentent : 1° chercher à ramener le cristallin dans la chambre nos-

lérieure, en le harponiiaDt avec la pointe de l'instriimenl ; 2° l'exLraire de suite par une incision faite à la cornée ; 3° le laisser en place et attendre, puis l'abandonner délinitivemenlà lui-niêniesi l'on voit qu'il se résorbe , ou l'extraire consécutivement si, en même temps qu'il ne se résorbe pas, il entretient des douleurs et de l'inflammation.

M. Debrou, d'Orléans, a présenté et discuté ces trois manières de faire dans un bon travail inséré dans les Archives générales de médecine (4'' série, t. vu), et a fait voir que la pratique n'est pas encore fixée sur ces points. Sans doute il est sage d'essayer toujours, à l'exemple de Dupuytren, de ramener le cristallin en arrière, mais la chose est souvent difficile et l'on n'y réussit pas à cause de la mollesse de l'organe et de la facilité avec laquelle il glisse et abandonne l'aiguille ; on ne doit pas d'ailleurs multiplier les tentatives , parce que le si^jour prolongé de l'instrument a des inconvénients. Si l'on ne réussit pas, il faut choisir entre l'extraction immédiate et la temporisation. Pour se décider, on doit, ainsi que le conseille avec raison M. Debrou, tenir compte de la consistance du cristallin. S'il est mou , ce qui a lieu précisément dans les cas où l'on n'a pu le ramener en ai'i ière, il est probable que sa résorption sera facile et prompte : on doit donc le laisser en place. S'il est dur, sa résorption serait plus difficile et plus lenie , tôt ou tard il amènerait probablement une ophlhalmie dangereuse : mieux vaut alors l'extraire de suite. Malheureusement l'on n'a , pour apprécier la consistance du cristallin, que sa couleur plus ou moins blanche et la sensation fournie par l'aiguille. Or, ces deux moyens ne donnent pas toujours des indices certains : la couleur peut être masquée par répaiichcmcnt du liquide de

Morgagni ou même par un épaachcment sanguin , et la sensation donnée par l'aiguille est souvent trompeuse. D'ailleurs il est des cas dans lesquels, la consislauce n'étant ni franchement dure ni IVancbcment molle, on ne pourrait déterminer si Ton a affaire à un cristallin susceptible ou non de résorption prompte. Dans ces cas douteux, qui sont sans doute les plus fréquents, le mieux est d'agir comme si le cristallin était reconnu mou et d'attendre, puis d'extraire si, au bout de quelques jours ou d'un temps plus long , la phlegraasie devient trèsvive et très-douloureuse.

Suites et résultats de l'opération. — Quelquefois le malade est pris, le jour même de l'opération , de vomissements qu'on attribue à un trouble sympathique de l'estomac, peut-être par suite de la lésion de quelque filet des nerfs ciliaires. Ces vomissements doivent être combattus par la glace et par la potion de Rivière.

Dans certains cas, il n'arrive que peu d'inflammation : la conjonctive rougit à peine, et au bout de quuize, vingt, trente jours, tout est guéri.

Dans d'autres, l'inflammation reste encore modérée , mais le cristallin remonte à la suite d'un eflort, d'un mouvement, ou sans cause connue Cet accident arrive surtout pendant les quinze premiers jours qui suivent l'opération.

D'autres fois, mais rarement , on voit survenir une inflammation Iraumatique des plus graves • l'i conjonctive suppure, la cornée blanchit, et l'œil se rond en suppuration.

Assez souvent la phlegmasie prend le caractère d une ophthalmie interne chronique, dans laquelle i ins est spécialement affecté, et les symptômes de névralgie pcri-orbiiaire existent à un Irès-haut degré. Cette ophihalmie se prolonge pcndaiil plu-

698 MALADIES nu GLOBE OCULAIRE.

sieurs mois et se termine souvent par une obliféralion et une atrésie de la pupille. Il peut survenir en même temps une légère atrophie de l'œil , ou du moins une sorte de flaccidité due à la diminulion du contenu par rapport au contenant. De là résulte cet état particulier de l'œil que Maunoir a décrit, dans son travail sur la cataracte (1833), sous le nom de flétrissure de la cornée, et que M. le professeur Bouisson a complètement étudie dans un intéressant mémoire sur l'insuffisance de l'humeur aqueuse à la suite de l'opération de la cataracte (^rr?/?. gén. de mêd., série, t. xiv). La cornée est aplatie, rapprochée de l'iris, flétrie et comme ridée. L'iris offre en même temps des oscillations. La conjonctive et la caroncule lacrymale sont pâles. Si la vision est encore possible, le malade est presbyte. Lorsque la lésion est trèsprononcée , la vue est abolie. Tous ces symptômes s'expliquent bien par la diminution de l'humeur aqueuse, qui, après s'être écoulée par l'ouverture de la sclérotique ou après s'être résorbée, ne s'est pas reproduite comme la chose a habituellement lieu. M. Bouisson fait d'ailleurs observer avec raison que ce défaut de sécrétion se lie souvent à un trouble nutritif de l'œil tout entier, trouble par suite duquel l'humeur vitrée elle-même diminue, en même temps que la rétine perd ses propriétés normales. Avec le temps et un traitement convenable, l'humeur aqueuse peut se reproduire et l'œil reprendre ses fonctions, ainsi que M. Bouisson en rapporte un exemple; mais quelquefois aussi l'insuflisance de l'himicur aqueuse reste permanente et incurable, et il en résulte une atrophie définitive du globe oculaire.

Il n'est pas très-rare d'observer les phénomènes suivants : l'inflammaiion a été modérée et

flATARACTE. G99

s'est tli.ssipcG assez promplemciU, la conjonclive n'est pins raiijjc , la pupille est régulière , noire, ou à peine obscurcie, et cependant le malade ne voit rien. Ces tristes résultats annoncent une amaurose , que Ton peut attribuer à la blessure de la rétine par le cristallin, ou à une rélinitc cpnsécnlive, ou à quelque lésion de cause inconnue, mais qui, dans la plupart des cas, reste incurable.

La vision peut encore être obscurcie, mais non tout à fait empêchée, par une opacité conséci]tive du corps vitré.

Lorsqu'il n'y a pas de suppuration destructive, que l'ophllialmie ne s'est terminée ni par une atrésie pupillaire, ni par une atrophie de l'œil, ni par une amaurose, on peut considérer le résultat comme favorable. Quelquefois il est complètement heureux, et la vue n'est obscurcie par aucipie opacité. Souvent il ne l'est qu'incomplètement, en ce sens quc^ la vision est plus on moins troublée , parce qu'elle s'effectue au moyen du passage des rayons lumineiix à travers une ou plusieurs ouvertures delà capsule non déplacée, et devenue opaque après l'opération, si elle ne l'était pas auparavant. On ne doit pas reîjardcr comme un résultat Irop défavorable celui dans lequel, la pupille étant mobile et sans adhérences, la vision est empêchée par la réascension du cristallin ou par une cataracte capsulaire complète, car une nouvelle opéralion est indiquée et peut réussir.

Que deviennent, après l'abaissement, le crislal- Im et la capsule? Quant au premier, on admet j^éneralcinent (|u'i| se résorbe peu à peu et finit par disparailre. Scarpa a constaté en effet qu'un cristalbn abaissé quatre ans auparavant n'avait plus que le volume d'une tè(c d'épingle, et SœmmerinP'

n'a plus retrouvé cet organe huit années après l'opération ; mais souvent, surtout lorsque la cataracte était dure, ce travail d'absorption est extrêmement lent et même ne s'achève pas. M. Yelpeau rapporte , dans sa Médecine opératoire (tome m) , qu'ayant examiné les yeux de douze individus, au bout d'un an, de deux ans, et de quatre ans, il n'a vu qu'une seule fois le cristallin diminué de volume, et encore n'était-ce que d'un quinzième. Beer a vu également des cas dans lesquels l'absorption était à peine commencée au bout de plusieurs années. Il en cite un, entre autres, dans lequel une réascension eut lieu au bout de trente ans. Tant qu'il n'est pas résorbé , cet organe est Fixé dans sa position et retenu par Jcs mailles du corps vitré qui l'entourent. Chez quelques sujets, les connexions restent molles et insuffisantes , de "^orte qu'à la suite d'un effort ou d'un mouvement en avant le cristallin peut , au bout de quelques années, remonter, comme dans le fait de Beer, ou passer dans la chambre antérieure , comme dans un autre que rapporte M. Debrou [loc. cit.). Les préceptes que nous avons donnés aux pages 299 et 643 trouveraient ici leur application.

Quant à la capsule, les lambeaux devenus libres tombent dans l'humeur aqueuse , sont résorbés, et disparaissent ; mais ceux qui restent adhérents à la zone ciliaire, et ils sont les plus nombreux, ne disparaissent en aucune façon, et forment, lorsqu'ils deviennent opaques , le noyau d'une cataracte secondaire.

Traitement consécutif. — Le jour de l'opération, le malade est tenu au lit, à un régime sévère, et dans le repos le plus complet. Le soir, s'il y a de la fièvre , une céphalalgie intense et des douleurs dans l'œil , on pratique une saiguée. Des

linges mouillés, placés sur les paupières, sont renouvelés toutes les heures, et le malade a soin de ne pas ouvrir les yeux au moment où on les change. La chambre doit d'ailleurs être peu éclairée, et les rideaux du lit doivent être fermés. Le lendemain et les jours suivants, il faut se garder de faire ou de laisser faire au malade des tentatives pour reconnaître l'état de la vision. S'il n'y a pas de douleurs vives spontanées, si une pression légère exercée par l'intermédiaire du bandeau ne provoque pas de souffrances, il n'est pas rigoureusement nécessaire d'examiner la conjonctive et l'état de l'œil avant le rpiatrième jour; cependant nous préférons le faire le second ou le troisième, parce qu'il n'y a aucini inconvénient à cette pratique, qui permet déjuger plus sûrement de l'état des choses.

Le Iraitemcnt ultérieur est subordonné aux phénomènes qui surviennent. Si la phlegmasie reste modérée, on se contente du repos et des lotions astringentes avec l'eau blanche, pendant quinze ou vingt joui's. A celte époque, on cesse l'usage du bandeau et on conseille des lunettes bleues ou un abat -jour pour habituer peu à peu les yeux à la lumière. Au bout de trente ou quarante jours, on permet au malade de sortir, et, lorsque toute trace d'inflammation a disparu, on lui fait porter les lunettes à verres biconvexes, diles lunettes à catai'acte. Si , au troisième ou quatrième jour, les douleurs, le larmoiement, le chémosis, indiquaient une ophthalmie violente, on emploierait les émis- •srons sanguines, les purgatifs, les onctions mercurielles et belladonées, les vésicatoires, et enfin tous les moyens que nous avons détaillés à l'occasion du traitement des inflammalions oculo-palpélirales Si l'ophihalmie prenait la forme d'iritis chronique' on aurait recours aux mêmes moyens, et on leur

ajouterait , si des douleurs ncvral};iques intenses survenaient, l'usage des narcotiques, en particulier celui des pilules de Méglin et des vésicatoires saupoudrés de morphine.

Si, au bout de quelques semaines, on reconnaissait les symptômes de l'amaurose, on aurait la ressource des exutoires à la nuque et des autres moyens que nous indiquerons plus loin.

S'il y avait insuffisance de l'humeur aqueuse, on conseillerait des lotions ou des fomentations excitantes sur la région oculo-palpébrale, pour ranimer la vitalité de l'œil et la sécrétion de la chambre antérieure. M. Bouisson recommande la solution de sulfate de zinc, le vin d'opium, l'infusion de sauge ou de romarin, l'exposition de l'œil à la vapeur d'ammoniaque ou à celle du baume deFioraventi, un vésicatoirc sur la tempe ou au-dessus du sourcil. L'emploi de ces moyens devrait d'ailleurs être secondé par celui d'un bon régime et des toniques à l'intérieur.

B. Broiement. — Cette opération consiste à diviser le cristallin en un certain nombre de fragments, qui devront être ultérieurement absorbés. On peut la faire par la sclérotique ou par la cornée.

Le broiement par la sclérotique se compose (le trois temps , dont les deux premiers , c'est-à-dire l'un pour l'introduction de l'aiguille, l'autre pour la division de la capsule, ressemblent à ceux de l'abaissement; le troisième est destiné à la division du cristallin en un certain nombre de fragments au moyen de mouvements alternatifs de bas en haut et de haut en bas, d'avant en arrière et d'arrière en avant, qu'on fait exécutera l'aiguille.

Si l'on opère par la cornée, le premier temps a pour objet de traverser cette membrane : poiir - cela, la pupille ayant été préalablement dilatée

avec la belladone, le malade et l'aide étant placés comme pour l'abaissement, le cliirurgien ploujje raijjuille à la pariie inférieure et iiii peu externe de la cornée, à 4 ou 5 millimètres de la sclérotique, et la fait cheminer rapidement d'arrière eu avant et de bas en haut jusqu'à ce que la pointe arrive dans le champ pupillaire. Il faut aller vite et hardiment, alin que la tige conique de l'mslrumeut vienne remplir l'ouverture faite par la pointe et empêche l'évacuation de l'humeur aqueuse. Le second et le troisième temps sont employés à diviser la capsule et à broyer le cristal- Ihi, ce qui s'exécute un peu plus facilement que par la sclérotique. 11 n'y a aucun inconvénient à hure passer quelques-uns des fragments de la cataracte dans la chambre antérieure.

Le traitement consécutif et les accidents possibles sont à peu près les mêmes qu'à la suite de 1 abaissement.

Le broiement est fondé sur ce principe, que le cristallin réduit en morceaux peut disparaître Est-ce par la fragmentation elle-même et par une absorption consécutive qu'il faut expliquer ce phénomène, ou ne vaut-il pas mieux l'attribuer à la division de la capsule, qui, ainsi que Mackenzic le .11 observer, a pour résultat de mettre le cristallin en contact avec l'humeur aqueuse et do l'exposer a I action dissolvante de cette humeur? Si cette dernière opinion, que les faits dont nous parlerons plus loin reiulcnt plausible, est exacte, il v a, Iorsquou fait le broiemenl, un double intérêt a ouvrir largement la capsule : d'abord ou met plus sûrement la lentille en rapport avec l'humeur aqueuse, ce qui est une condiiiou de succès • et ensuite, on évite mieux une cataracte secondaire.'

Le broiement est imp^^ssiblc ou diflicile à exé-

cuter lorsque le cristallin est très -dur, c;ir l'aiguillc le déplace au lieu de le diviser. Il ne peut être l'ait que dans les cas où le cristallin est mou, mais alors l'abaissement vaut mieux , et l'on n'en vient au broiement, ainsi que nous l'avons dit plus haut, que quand la mollesse de la cataracte rend sa dépression impossible.

La raison capitale qui empêche de donner la préférence à celte méthode est son insuccès fréquent. Outre qu'elle expose aux mêmes accidents que l'abaissement, elle a l'inconvénient d'échouer le plus souvent : la résorption qu'on espérait ne se fait pas ou ne se fait qu'incomplètement , la cataracte subsiste, et il faut en venir plus tard à une autre opération.

G. Division de la capsule. — Cette opération parait avoir été imaginée et exécutée avant le broiement par Conradi , chirurgien de Nordzcim, en Hanovre. Cet auteur passait une aiguille à travers la cornée, ouvrait la capsule antérieure, et laissait la cataracte se dissoudre. A la suite d'une pareille opération , les choses peuvent en effet se passer comme à la suite des lésions traumatiques et comme à la suite du broiement, c'est-à-dire que le cristallin, mis en contact avec l'humeur aqueuse, peut se dissoudre. Quoique indiquée depuis longtemps, la division de la capsule est restée à peu près inconnue, en France, jusqu'au moment où a paru ta traduction de Mackenzie, qui en parle assez longuement , et elle u'a pas été employée assez souvent pour que nous soyons à même de la juger aujourd'hui. L'analogie et quelques faits dont nous avons été témoins nous permettent cependant d avancer qu'elle a ordinairement des conséquences assez simples, et que surtout elle u'entraîne pas à sa suite les iritis désesyérantcs qu'on voit après

l'abaissement. Mais elle ne peut être suivie de succès que dans les cas où le cristallin est mou 5 les cristallins durs résistant beaucoup plus à la dissolulion et à l'absorption. Elle offre surtout des chances de succès chez les jeunes sujets , parce que la condition de mollesse s'y rencontre et que l'absorption y est plus facile et plus prompte que chez les adultes et les vieillards. Eniin dans les cas oii la résorption s'opère, ce n'est qu'au bout de huit à dix semaines au moins, souvent au bout de plusieurs mois; encore est-il rare qu'elle soit complète et même suffisante pour le passage des rayons lumineux. Le résultat le plus ordinaire est l'établissement d'une ou de deux ouvertures à travers la cataracte, dont la plus grande partie reste dans le champ pupillaire. En un mot, dans l'état actuel de la science, et d'après le petit nombre de faits observés, il nous parait que la division de la capsule cst moins dangereuse que les méthodes précédentes, mais qu'elle échoue plus souvent, et qu'elle ne convient que pour des cas exceptionnels, c'est-à-dire pour ceux de cataracte molle, chez déjeunes sujets.

D. Jspimlion ou succion. — Mackenzie et Ghelius rapportent que déjà, du temps d'Albucasis, on avait eu l'idée de pomper la cataracte avec une aiguille creuse. A d'autres époques, on avait essayé sans succès de mettre cette idée à exécution. M. Laugicr l'a reproduite de nouveau dans ces derniers temps {Gaz. des hôpit., i8-i7), et a fait construire à cet effet une aiguille-pompe fort ingénieuse. L'instrument est introduit comme une aiguille à cataracte ordinaire à travers la sclérotique, et conduit dans l'épaisseur du cristallin ; le piston est alors attiré au moyen d'un ressort sur lequel appuie le doigt indicateur, et fait monter dans le petit corps de pompe, creusé au centre du

manche, les parties liquides tlu cristallin sans que la capsule anlérieiire ait été intéressée.

La succion réussit bien, et l'on conçoit qu'elle puisse suffire, lorsque le cristallin est liquide. Elle n'entraîne qu'une partie de la cataracte , lorsque celle-ci est liquide seulement dans sa périphérie , ou lorsque, la lentille étant liquéfiée, la capsule est opaque : alors rien n'empêche de terminer l'opération par les manœuvres ordinaires de l'abaissement , et ce peut être une chose avantageuse que d'avoir diminué la quantité des liquides intra-oculaires et la distension de l'œil. Dans les cataractes dures et la plupart des cataractes corticales, l'aspiration ne pourrait être faite avec avantage. Cette méthode doit donc encore être considérée comme exceptionnelle, et elle n'a pas d'ailleurs été pratiquée assez souvent pour qu'il soit possible de se prononcer sur sa valeur.

E. Extraction. — Cette opération est de date beaucoup plus récente que l'abaissement. Quoique les arabistes en eussent parlé , elle était restée à peu près inconnue jusqu'au moment où Daviel la remit en honneur dans un mémoire qui est inséré dans le tome ii de l'Académie de chirurgie. Apres lui , elle a été perfectionnée par Wenzel en France et par Richter en Allemagne. Employée comme méthode générale par Boycr et Roux, elle fut laissée de côté par Dupuytren et son école. Aujoiu'd'hui beaucoup de chirurgiens lui donnent la préférence dans un grand nombre de cas.

Les instruments nécessaires pour la pratiquer sont : 1° un petit couteau, dit couteau à cataracte. Celui qu'on emploie le plus souvent est le couteau de Becr, dont la lame triangulaire, longue de 3 à A cenlinièircs, offre un dos qui se continue eu ligne directe avec le manche, tandis que le Iranclianl

rcprcsontc une ligue oblique tki sommet à la base. Ce [rancliaiU est combiné de façon à remplir toujours les plaies de la cornée à mesure que l'instrument chemine d'un côté à Tautrc et à empêcher ainsi révacualion de l'humeur aqueuse. Le couteau de Richter ressemble beaucoup à celui de Beer et peut èire employé aussi avantageusement. La lame du couleau de Wenzel présente une forme ovalaire qui ne satisfait pas aussi bien à l'indication de retenir Thumeur aqueuse. Avant d'opérer, le chirurgien doit s'assurer que la pointe est bieu piquante et le tranchant bieu affilé. 2° Un instrument pour diviser la capsule cristalline, et qu on appelle kysiiiôme. Il se composait primitivement d'un manche et d'uue lame pointue, étroite, longue de 2 centimètres, à la forme et à la courbure de laquelle on a fait subir plusieurs modifications peu importantes. Jœger a ajouté à l'autre extrémité du manche la curette de Daviel. Si l'on n'avait pas de kystitôme, une aiguille à cataracte pourrait suffire pour inciser la capsule.

Avant de commencer, il faut avoir préparé tous les objets nécessaires pour le pansement, savoir: quelques bandelettes de diachylon ou de taffetas d'Angleterre, un bandeau blanc percé d'un trou pour laisser passer le nez , et un bandeau noir.

Le malade a été tenu à un régime sévère, et purge l'avant-veille ou la veille de l'opération. Il est en général inutile et il pourrait même devenir dangereux de dilaler la pupille avec la belladone : cependant, si l'ouverture pupillaire était Irèsctroiie, cetle dilatation préalable serait nécessaire. ^ L'aide qui assujettit la tète et relève la paupière supérieure se place comme pour l'abaissenient. Il faut (ju'il puisse voir par-dessus la tète du malade la manœuvre du couteau. S'il n était

pas assez grand , il monterait sur un tabouret. Il doit être bien prévenu qu au moment où le couteau termine son incision toute pression doit cesser immédiatement sur l'œil. Ma second aide est nécossairc pour présenter les instruments.

Lo malade et le chirurgien étant placés comme pour l'abaissement , on procède à l'opération , qui peut se faire par kératotomie inférieure , kcratotomie oblique, ou kératotomie supérieure. Les deux premières diffèrent si peu l'une de l'autre que nous les comprendrons dans la même description*

a. Kératolomie inférieure ou oblique. — On se propose d'ouvrir largement la cornée en taillant un lambeau arrondi, dont la base est transversale dans la kératotomie inférieure proprement dite, et oblique de haut en bas et de dehors en dedans dans la kératotomie oblique. Nous donnons la préférence à cette dernière direction, parce qu'elle garantit un peu mieux que la première le bord libre du lambeau contre les déplacemenls que la paupière inférieure pourrait lui faire éprouver.

L'opération se compose de trois et quelquefois de quatre temps.

Premier temps ^ section de la cornée. Le couteau est tenu comme utie plume à écrire avec la main opposée à l'œil qu'on opère, les doigls assez éloignés de la lame pour qu'on ne soit pas obligé de les changer de place avant la fin de l'incision. Le chirurgien abaisse et comprime la paupière inférieure avec l'indicateur de sa main libre, pendant que l'aide, en relevant l'autre paupière, appuie légèrement sur l'œil pour le lixer. La pointe de l'inslrument est amenée sur la partie externe delà cornée, à 1 millimèire delà sclérotique, à 2 millimètres au-dessus du diamètre transversal, et perpendiculairement à la surface qu'on va tra-

verser. Onia fait pénétrer, puis, aussitôt qu'un défaut (Je résistance avertit qu'on est dans la chambre antérieure, ou porte le manclie de l'instrument eu arrière et la pointe en avaut , afin de ne pas blesser l'iris ; on fait alors cheminer la lame dans la chambre antérieure suivant une ligne oblique de dehors en dedans et de haut en bas. Pendant ce temps, on a les yeux iués sur le point de la cornée où la contre-ponction doit être faite et qui est encore à 1 millimètre de la sclérotique : on y amène la pointe, et on ne la fait sorlir que quand on est bien sûr qu'elle est arrivée juste sur l'endroit qu'on avait déterminé. La pointe une fois dégagée, on reporte le manche plus fortement encore en arrière, pour qu'elle n'aille pas blesser la caroncule ou le sac lacrymal, et afin de ramener en avant l'œil qui s'est toujours porté un peu en dedans au moment de la ponction et de la contre-ponction. On continue ensuite à faire cheminer la lame en dedans, en ayant soin de ne pas la ramener en dehors , comme pour la faire scier, car, en agissant ainsi, on la dégagerait de la plaie cornéale qu'elle doit remplir,^ on laisserait sortir l'humeur aqueuse trop tôt, et l'iris pourrait être blessé.

Lorsque le couteau a marché assez en dedans pour qu'il ne reste plus que 5 à 6 millimètres de la cornée à diviser, on tourne légèrement le tranchant en avant, afin de l'éloigner de l'iris et de rester toujours à 1 ou 2 millimètres de la sclérotique. Cette petite manœuvre a d'ailleurs pour effet de dégager quelque peu la plaie externe et de laisser sortir une petite quantité d'humeur aqueuse. L'iris n'est pas blessé pour cela, car il reste maintenu par le dos de la lame, et cette évacuation a l'avantage de diminuer la pression exercée par l'humeur aqueuse sur le cristallin et, par l'iulcr-

Ho MALADIES DU GLOBE OCULAIRE.

hiédiàii'e de celui-ci, sur la membrane hyaloïde, pression qui, si elle se prolongeait, pourrait amener la décliirul-e de cette dernière et préparer là hernie du corps vitré. Il importe de couper toujours avec le talon plutôt qil'avec la pointe du couteau, pouf donner aù lambeau la forme arrondie, et d(i terminer lentement, afin de ne pas surprendre l'œil par un mouvement brusque qui pourrait solliciter une contraction musculaire capable de déchirer là capsulé cristalline et la membrane hyaloïde. Au moment où la lame se dégage , l'aide et le chirurgieii cessent toute pression sur l'œil et abandonnent de suite les paupières. Ou recommande au malade de les tenir fermées , pour que la pupille .se dilaté et pour que l'air n'impressionne pas douloureusement la plaie.

Ce premier temps n'est pas facile , et l'on ne saurait trop s'y exercer. Ou doit surtout se préoccuper des difficultés suivantes :

1" Quelquefois le couteau, au lieu de traverser là chambre antérieure, passe entre les lames de la cornée. Cela tient à ce que, pour faire la ponction, on n'a pas dirigé la pointe assez perpendiculairement au plan de la membrane et à ce quon a tait cheminer la lame en dedans avant d'avoir senti ce défaut de résistance qui ne trompe pas ceux qui en ont l'habitude.

2° On peut blesser l'iris, soit au moment de la ponction, si on ne porte pas assez tôt en arrière ie manche du couteau, soit après la contre-ponction , si l'on fait exécuter à la lame des mouvements de va-et-vient qui permettent à l'humeur aqueuse de s'écouler trop tôt et abondamment, soit à la fin , si l'on se rapproche trop de la sclérotique , et si l'on n'a pas la précaution , ayant de finir , do tourucr le irauchaut eu avant. Si 1 acci-

CATARACTE, 71 t

(lent sft produit immétiiatement après la ponction, le mienx est de retirer le conteau et de disconT tinuer l'opération. Si, au contraire, on voit qnc l'iris est sur le point d'être blessé après la contreponction ou à la fin du premier temps, il faut continuer , car , en retirant l'instrument , on blesserait encore l'iris. Mackenzie conseille alors de refouler l'iris en arrière avec l'ongle placé sur la cornée, mais le plus souvent cette manœuvre ne réussit pas et il faut se décider à couper cette membrane. Sans doute, en agissant ainsi, on augmente un peu les chances d'inflammation, mais ce n'est pas une cause certaine d'insuccès : nous avons vu fréquemment la vue se rétablir, malgré cette lésion, sur des malades opérés par d'autres et sur quelques-uns que nous avions opérés nous-mêmes.

3° On est exposé à avoir une plaie trop étroite , si l'on fait la ponction et la contre-ponction trop bas ou si l'on a tourné le tranchant trop tôt et trop complètement en avant. Il en résulte : 1° qu'on est obligé de prolonger les pressions sur l'œil, ce qui peut causer de l'inflammation, la rupture de la membrane hyaloïde,et l'issue du corps vitré ; 2" que le cristallin a de la peine à sortir; et 3" que la cicatrice consécutive, si elle est opaque, obstrue en partie la pupille. Si cette mauvaise manœuvre avait eu lieu, on devrait agrandir l'incision avec des ciseaux ordinaires ou les ciseaux spéciaux de David. Le mieux est de l'éviter, en se souvenant que le lambeau de la cornée doit comprendre enyuon la moitié de la circonférence de cette membrane.

4" On a vu le cristallin et avec lui une partie de l'humeur vitrée s'échapper aussitôt après l'achèvement de l'incision. Cerésullatpeiit tenir, ou bien •■1 ce que, sans le vouloir, le chirurgien a touché

avec la pointe du couteau la capsule cristalline, ou bien à ce que celle-ci, étant peu résistante, a cédé à une pression trop forte exercée par l'aide, par le chirurgien lui-même, ou par les muscles violemment contractés. On évite cet inconvénient en ayant soin de n'exercer sur l'œil qu'une pression modérée, en n'achevant pas trop brusquement la section du lambeau et attendant même pour la terminer que le spasme musculaire soit affaibli.

Deuxième temps , incision de la capsule. Les paupières étant bien essuyées , l'aide relève la supérieure, en l'appuyant contre le rebord de l'orbite, sans comprimer en aucune façon le globe de l'œil. Le chirurgien abaisse de même l'inférieure, et présente dans la plaie de la cornée le dos de la lame du kystitôme dont il amène la pointe aussi près que possible du centre de la pupille ; puis il fait à la capsule, soit une incision cruciale, soit une incision circulaire. Aucune résistance, aucune sensation n'avertit qu'on est bien sur le cristallin ; on en juge seulement par la profondeur à laquelle l'instrument a pénétré. Ce temps doit être exécuté assez vite, car il est douloureux et provoque des contractions musculaires qui gênent l'opérateur. Aussitôt qu'il est terminé, on prescrit encore de fermer les paupières.

Troisième temps , sortie du cristallin. Le chirurgien, abaissant lui-même la paupière inférieure, place la curette du kystitôme, ou, à son défaut, le manche d'une aiguille à cataracte en travers sur la paupière supérieure et exerce des pressions modérées et graduées. On voit bientôt le cristallin franchir la pupille et la plaie de la cornée. S'il a quelque pciue à sortir, on le saisit avec la pointe du kystitôme ou de l'aiguille.

Quelquefois une petite portion du corps vitre

CATARACTli. 713

s'échappe derrière le cristallin, soit parce qu'on a pressé trop fort, soit parce qu'on n'avait pas laissé sortir un peu d'humeur aqueuse avant la (in de la section du lambeau , soit enfin parce que le corps vitré est plus liquide qu'à l'ordinaire. Aussitôt qu'on s'en aperçoit, ou abandonne les paupières, on recommande au malade de les tenir rapprochées, et l'on fait de suite le pansement.

Lorsque tout s'est bien passé, et que vingt à trente secondes se sont écoulées depuis la sortie du cristallin, on écarte doucement les paupières avec une main et l'on regarde si la pupille est débarrassée. S'il en est ainsi, l'opération est terminée; mais, si l'on aperçoit des flocons gris formés par une portion des couches corticales qui ne s'est pas dégagée, on exécute un quatrième temps qui consiste à aller chercher ces parties et à les amener avec la curette. Si l'on ne réussit pas une première fois, on recommence une seconde; mais il ne faut pas y revenir plus de deux ou trois fois, de peur de trop irriter l'œil. Beer se servait quelquefois d'une pinceerigne pour retirer les lambeaux de la capsule. Cette manœuvre est inutile, parce que ces lambeaux sont trop minces et trop flottants pour qu'on puisse les saisir et les extraire à volonté ; en outre, ils ont été tellement séparés les uns des autres et rejetes en dehors parle passage du cristallin qu'ils apportent rarement un obstaclecomplet à la vision. Le mieux est donc de ne pas s'en occuper.

Quelques auteurs ont donné le conseil d'examiner si, après l'opération, la cornée est trop aplatie et même concave ou si derrière elle ne se trouverait pas une bulle d'air, et ils ont conseillé, dans e cas ou cela aurait lieu, d'introduire de nouveau la curette pour redresser la membrane ou faire sortir l'air. On cite même une observation dans

714 MALADIES I)U fiLOBE OCULAIRE.

laquelle Maunoir redressa la cornée aplatie en faisant pénétrer dans l'œil une certaine qnanlilé d'eau qu'il avait versée entre les paupières, la tète étant renversée en arrière. Tqus ces soins exposent inutilement à augmenter l'inflammation consécutive. La cornée se redresse suffisamment par la reproduction de l'iunneur aqueuse, et la bidle d'air se résorbe ordinairement assez vile. La seule précaution qu'il soit permis de prendre, parce qu'elle n'expose à aucun danger, est, quand on aperçoit cette bulle, de comprimer légèrement la cornée par l'intermédiaire de la paupière supérieure : si cela ne suffisait pas, mieux vaudrait la laisser que d'irriter l'œil par d'autres manœuvres.

Variétés de V opération. On a imaginé divers instruments pour fixer l'œil, tels que la pique de Pamard, les pinces ordinaires, Vérigne double, le îé muni d'une tige terminée par deux crochets, de M. Desmarres. La plupart de ces instruments sont gênants : les uns, parce qu'ils nécessitent l'intervention d'un aide spécial dont la main peut embarrasser les mouvements du chirurgien ; les autres, parce qu'ils sont tenus par l'opérateur lui - même et qtent à une de ses mains la liberté d'action dont elle a besoin pour les divers temps de Topération. Ils sont d'ailleurs tous inutiles pour celui qui est suffisamment familiarisé avec le manuel opératoire. Le seul que nous emploierions est Vérigne simple implantée dans la sclérotique, et encore n'y aurions-nous recours qu'après avoir reconnu, aii moment de commencer l'opération, que le premier temps sera rendu impossible par une contraction exagérée des muscles oculaires.

Nous croyons devoir passer sous silence un grand nombre d'instruments imaginés ou modifiés pour couper la cornée avec sécurité, tels que les

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kératotomés simples et mécaniques, les couteauxaiguilles, les couteaux à double lame : tous sont inutiles, et aucun n'a pu remplacer jusqu'à ce jour le couteau de Becr.

Quelques chirurgiens ont conseillé d'employer, vers la lin du premier temps, une petite plaque en métal ou en corne, placée dans le grand angle de l'œil, au moment de la contre-ponction, pour ramener la pointe en avant, et éviter la lésion du sac lacrymal et la rencontre du nez. Celte modification n'a rien de dangereux et peut être mise en usage, mais on peut facilement s'en passer. D'autres voudraient qu'on ne fit avec le couteau que la ponction et. la contre-ponction, et que l'on coupât avec les ciseaux de Daviel ou avec un bistouri étroit la portion intermédiaire aux deux ouvertures. Cette manœuvre ne devrait être adoptée que dans les cas rares et faciles à éviter où l'on aurait dirigé le couteau de façon à couper, si l'on continuait, l'iris et la sclérotique. D'autres encore, notamment Pellier et Wenzel , ont exécuté les deux premiers temps en un seul, en faisant pénétrer la pointe du couteau dans la chambre postérieure après la ponction et incisant la capsule avant la conlrc-ponclion, ou en se servant de l'un des instruments spéciaux nommes couteaux-aiguilles. On n'a plus alors qu'à faire sortu- le cristallin. Ce modo opératoire a l'avantage d'être expéditif , mais il expose à blesser I iris et à voir la contraction spasmodiquc provoquée par l'action de l'instrument expulser tout à coup le cristallin et le corps vitré. Il n'offre pas autant de sécurité que celui que nous avons décrit.

Pansement. Il faut soustraire les yeux à la lumière et les immobiliser plus exactement qu'à la suue de l'abaissement, car l'inflammation est d'ornaire plus viye et peut être augmentée par les

mouvemcnls que les paupières imprimeraient au lambeau. On a donc coulume de placer un premier bandeau blanc, pourvu d'une bride qui l'assujellit sous le nez, et, par-dessus, un bandeau noir. Il est à craindre encore, avec ce pansement, que les paupières ne s'enlr'ouvrent et que le linge,en s'interposaut entre elles, n'agisse à la manière d'un corps étranger. C'est pourquoi Mackenzie conseille, avant de placer les bandeaux, de fermer les paupières avec un morceau de taffetas d'Angleterre long de deux ou trois centimètres et large de dix à douze millimètres; d'autres se sont servis de bandelettes de diachylon placées verticalement. Nous avons souvent employé ces dernières, et elles nous ont paru préférables au taffetas, qui peut nuire en se desséchant et durcissant au devant |de l'œil. Nous avons soin seulement de laisser en dehors et en dedans une ouverture par laquelle puissent s'échapper les larmes. Le malade est ensuite reporté à son lit, et on lui recommande l'immobilité et la tranquillité la plus absolue.

Phénomènes consécutifs, accidents. Lorsque les choses se passent heureusement, la cornée se cicatrise sans suppurer dans l'espace de trente -six à quarante -huit heures, et l'humeur aqueuse se reproduit dans le même laps de temps, de telle sorte que l'œil reprend bientôt sa forme naturelle. La conjonctive rougit, se tuméfie même un peu le troisième ou le quatrième jour, et les larmes , qui s'écoulent en abondance , humectent le bandeau et le durcissent. L'iris s'enflamme aussi modérément : la pupille, dont le contour a été plus ou moins irrité par le passage du cristallin, reste quelque temps privée de ses mouvements, parfois même ne reprend jamais sa forme et ses dimensions normales. Peu à peu l'état inflammatoire

s'apaise et la vision se rétablit. Il est rare que la pupille soit obstruée pai' une cataracte membraneuse secondaire, du moins complète: quelques frajjraents opaques peuvent bien se rencontrer, mais ils n'empêchent pas le passage des rayons lumineux, la plus grande partie de la capsule antérieure ayant été, comme nous l'avons dit, rejelée vers la périphéi-ie par le passage du cristallin. La lenlille ne se reproduit pas, comme l'avaient pensé à tort quelques auteurs , qui avaient pris sans doute pour une partie régénérée un fragment demeuré en place.

II est rare qu'on observe ici ces iritis rebelles et prolongées , et ces douleurs à forme névralgique, qui compliquent si souvent les suites de l'abaissement. Quand la cornée et l'iris restent sains , on n'observe pas non plus l'amaurose consécutive. L'un de nous a eu l'occasion de disséquer quatre yeux qui avaient été opérés avec succès par extraction, et il n'a pas trouvé la teinte yerdàtre que présente quelquefois le corps vitré à la suite des opérations faites par abaissement.

On observe assez souvent comme complication la hernie de l'iris, qui peut augmenter l'intensité de la phlegmasie et s'opposer en même temps à la reunion immédiate de la plaie cornéale. Dès qu'on s'en aperçoit, on doit essayer de réduire en repoussant l'iris avec une curette ou en exerçant quelques pressions par l'intermédiaire de la paupière; mais le plus souvent la hernie persiste et forme une petite tumeur autour de laquelle la conjonctive est plus rouge que dans les autres points, puis cette tumeur s'alfaisse, se confond avec les deux lèvres de la plaie, et le malade guérit en conservant une légère adhérence qui attire la pupille en bas et l'agrandit dans ce sens. Quelquefois il reste

pendant loiiglcmps une fistule cornéale dans un point où la réunion ne s'est pas faite, probablement à cause de l'interposition d'une partie du corps vitré : celui-ci rentre ou se résorbe à la longue ; mais, le contour de l'ouverture n'étant plus dans les conditions d'une plaie récente, une fistule persiste, qui laisse écouler une certaine quantité d'humeur aqueuse sans que pour cela la chambre antérieure cesse d'en être remplie et sans que la cornée perde sa convexité , ce qui est une nouvelle preuve de la facilité avec laquelle ce liquide se reproduit. Au bout de quelques semaines, surtout si l'on fait des attouchements avec le crayon d'azotate d'argent, la fistule disparaît, et la guérison finit par avoir lieu. Il se peut cependant que la force exhalante s'épuise par le renouvellement continuel du liquide et quil en résulte une insuffisance permanente de l'humeur

aqueuse. , , <• - . .

L'accident le plus grave et le plus fréquent est une ophthalmie violente , qui se termine par suppuration, en offrant les caractères de l'ophlbalmie purulente superficielle et quelquefois en même temps ceux de l'ophlhalmie purulente profonde. Dans l'espace de quelques jours, un chémosis considérable se forme, la cornée blanchit, la conjonctive suppure, le malade éprouve dans 1 œil et dans la tète de violentes douleurs que la moindre pression sur l'appareil augmente. Il y a delà hevre, de l'insomnie. Les symptômes s'apaisent ensuite peu à peu, l'œil se vide et se réduit à un petit moi- Piion. Cet accident, qui, ainsi que nous layons (lit ailleurs (voy. p. 534), semble arriver plus facilement à la suite de la cataracte qu'après les plaies accidentelles, se montre particulièrement dans les salles d'hôpitaux, à certaines époques et dans cer-

laines^ années plutôt que clans d'autres : il pai'aît donc être causé, en partie du moins, par des émanations miasmatifiues. Les mouvements de l'œil, l'irrilation produite par la hernie de l'iris entre les deux lèvres de la plaie ou par une des pièces ih l'appareil , qui s'est interposée entre les paupières, contribuent aussi à sou développement.

Soins conséciilifs. A la suite de cette opérdtion, l'on ne saurait trop multiplier les soins qui peuvent diminuer l'intensité de la phlegmasie. Il est bon, dans tous les cas, de faire une saignée le Soir même et ensuite de donner un purgatif tous les trois ou i]uatre jours. En général , on ne touche pas à l'appareil avant le troisième ou le quatrième jour; mais, si une douleur vive était instantanément survenue pendant la première journée ou la première nuit, il faudrait examiner de suite, pour savoir si cet accident ne tient pas à une hernie de Fins, à laquelle on remédierait d'autant mieux qu'on l'essayerait plus tôt. Si, le lendemain ou le surlendemain, on trouvait le bandeau desséche et durci au devant de l'œil , il faudrait le renouveler sans écarter les paupières et sans changer les bandelettes : on n'ôterait ces dernières nue (^ans le cas où un gonflement déjà considérable (les paupières et un commencement de suppuraion indiqueraient la nécessité de laisser nue plus large ouverture pour l'écoulement des liquides A partn- du quatrième jour, on renouvelle le pansement matm et soir, et on fait laver l'œil par le malade iui-mcnie avec une éponge mouillée d'eau DIanche On examine l'œil de temps en temps, en prenant les plus grandes précautions pour ne pas comprimer ni tirailler les paupières. On peut permettre au ma adc quelques essais pour savoir si la vue se rétablit, mais ces essais doivent cire de

courle durée, parce qu'il importe de ne pas fali giier les yeux.

Lorsque rinflammalion prend une grande inlensilé, on la combat par des saignées répéices, des applications de sangsues, un vésicaloire à la nuque, des cataplasmes sur la région oculo-palpébralc, des narcotiques. Nous n'employons jamais h glace pour les raisons que nous avons indiquées ailleurs. Quand la suppuration devient abondante, les lotions réitérées sont avantageuses.

S'il y a une hernie persistante de l'iris ou une fistule de la cornée , on peut toucher de temps a autre avec la pierre infernale, mais il vaut mieux s'abstenir de ce moyen tant que rinflamiiialiou est vive , car le caustique pourrait alors lui donner une plus grande intensité.

On ne permet les lunettes à cataracte et l exercice complet de la vue que quand l'inflammation est tout à fait terminée.

b. Kéralolomie supérieure. Dans cette opérai ion, dont Pellier et Richter paraissent avoir eu ridée les premiers, qui est adoptée très-specialemcnt par Jœger, en Allemagne, et fréquemment pratiquée en France aujourd'hui par MM. Siebel, Desmarres, et Nélaton, on incise la cornée en haut au lieu de l'inciser en bas. Le manuel opératoire s'exécute suivant les mêmes principes , mais i offre un peu plus de difficultés. Si , quand il s'agit de l'œil droit , on craint d'opérer avec la main gauche , on peut se servir de la droite eu se plaçant derrière le malade. Le mieux cependant cs^t de se mettre toujours en avant, et d opérer, quand il le faut, avec h main gauche. On s y prend d'ailleurs de la même manière que dans la kéralotomie inférieure pour inciser la capsule et faire sortir le cristallin.

Les parlisans de la kératotomie supérieure lui attribuent les avantages suivants : 1" de donner un lambeau plus exactement maintenu que celui de la kératotomie inférieure, qui peut être déplacé, diton, par les mouvements de la paupière correspondante ; 2° de s'opposer mieux à l'issue du corps vitré; 3° de cacher la cicatrice, dans les cas où elle est opaque, derrière la paupière supérieure. Mais ces avantages, et quelques autres trop futiles pour être rapportés ici, sont plus spécieux que réels. Le lambeau n'est pas mieux maintenu et ne se cicatrise pas plus vite que celui de l'incision inférieure. On exagère en effet les conséquences de cette dernière lorsqu'on présente comme un danger le déplacement du lambeau par la paupière. On suppose que cette paupière se meut : or, il n'en est rien; non-seulement le malade la tient immobile inslinclivement, mais on l'immobilise encore avec 1 appareil. L'observation des faits démontre que la ' cicatrisation s'opère en vingt-quatre ou trente-six heures, et que, quand elle n'a pas lieu, cela tient ou a une suppuration ou à une hernie de l'iris auxquelles les mouvements de la paupière n'ont pris aucune part. L'issue du corps vitré est trèsrare après la kératotomie inférieure : cet organe se présente quelquefois, mais il ne tombe pas et ren re derrière a cornée si l'on a soin de fermer 1 œil de suite et de le comprimer légèrement; il ne réchappe réellement que quand il est très-fluide ce qui est tout à fait exceptionnel, et, en pareil cas la position de la plaie en haut n'empècher»it pas accident de se produire. Quant à la position de là cicatrice, elle a peu d'importance, car il est rare qu elle devienne opaque, et, si elle le devient après la kératotomie inférieure , la tache ne

se trouve pas, à moins d'une opération mal faite, sur le trajet dos rayons lumineux.

Mackenzie, qui est partisan de cette opération, invoque en sa faveur cette circonstance, que, si une adhérence consécutive s'établit entre l'iris et la cornée et attire la pupille en haut , les malades ne sont pas autant gênés pour regarder en bas que quand la même chose a lieu à la suite de la kératotomie inférieure. Pour nous , c'est celte traction de la pupille en haut par l'adhérence de l'iris qui est le principal inconvénient de la kératotomie supérieure et qui nous l'a fait rejeter après l'avoir exécutée plusieurs fois. Il arrive en effet que, l'opération réussissant bien, toute la pupille ou une grande, partie de son étendue est masquée par la paupière supérieure, qui, à l'état de repos, couvre» chez beaucoup de sujets, une portion considérable de la cornée. Les malades voient en bas sans doute, mais ils voient mal, à travers une pupille qui né laisse pas entrer un assez grand nombre de rayons lumineux. Mackenzie reconnaît lui-même cet inconvénient, car il prévoit l'obligation de faire plus lard une pupille artificielle.

De ce qui vient d'être dit, nous concluons que la kéralotomie supérieure n'a pas sur l'inférieure le* avantages marqués qu'on s'est plu à lui attribuer dans CCS derniers temps. Pour quiconque ne veut exagérer ni les qualités de la première m les défauts de la seconde, toutes deux se placent sur le même rang, et le chirurgien est autorise a choisir l'une ou l'autre suivant qu'elle lui parait d une exécution plus facile.

Extraction /M/' la scléi^oUqiie. Malgré ej icntalives de Butler, B. Bell, et sir James Earle, cette opération n'a pu passer dans la pratique.

L'incision de la sclérotique exposerait, si on la faisait d'amère en avant, à la lésion de la réline; si on la faisait de liant en bas, à la blessure d'un bon nombre de vaisseaux ciliaires. Dans tous les cas, elle laisserait presque inévitablement sortir riiumeur vitrée et serait suivie de l'atrophie de rœil. Elle exposerait en outre aux mêmes accidents inflammatoires que la kéralolomie. Il n'y a donc, dans l'état actuel de la science, aucune raison pour revenir à ce procédé.

Appréciation générale. Parmi les méthodes opératoires qui viennent d'être décrites, il en est trois, le broiement, la division de la capsule, et l'aspiralion, qui ne conviennent que dans certains cas spéciaux précédemment indiqués. Dans les cataractes ordinaires, qui sont les plus fréquentes, le chirurgien n'a réellement à choisir qu'entre deux méthodes, l'abaissement et l'extraction. Il sera donc utile de les comparer l'une à l'autre, sous le rapport de l'exéculitm, des accidents consécutifs, et des résultats. Ce qui a été dit dans les pages précédentes nous permettra d'être brefs sur ce sujet.

1° Sous le mpport de l'exécution. L'abaissement est assez facile pour qu'on puisse l'entreprendre après de courtes études ; l'extraction est soumise à des règles auxquelles on ne peut se conformer qu'après les avoir longuement apprises. Dans l'abaissement, le chirurgien peut fidre quelques fautes .sans le savoir, parce qu'il n'en voit pas les conséquences immédiates; dans l'extraction , les fautes se voient et entraînent de suite un résultat plus on moins fàclictix. Les préceptes donnés pour l'abaissement sont tellement variés et incertains que, de quelque façon qu'on o|)èrc , ou peut presque toujours invoquer une autoriic en sa faveur ; les préceptes de l'extraction sont telle-

ment sûrs et uniformes qu'il n'est guère permis, à moius d'avoir affaire à un malade très-indocile, de les négliger. Pour toutes ces raisons, il est permis de dire que l'abaissement est d'une exécution plus facile et surtout plus commode que l'extraction. Mais, d'un autre côté, rappelons-nous que, quand on introduit une aiguille dans l'œil, on n'est jamais sûr qu'on pourra abaisser, que le cristallin ne remontera pas plusieurs fois, qu'on ne sera pas obligé de faire le broiement ; on ignore surtout comment se déplacera la capsule cristalline. Au contraire, quand on commence une extraction et qu'on sait bien la faire , on est à peu près siir que le cristallin sortira , que les lambeaux de la capsule seront écartés et rejetés à la périphérie par la lentille. En un mot, ainsi qu'un de nous Ta déjà dit ailleurs, dans l'abaissement le chirurgien ne fait que ce qu'il peut; dans l'extraction, il fait ce qu'il veut. Si donc l'abaissement est plus facile, il est moins certain ; si l'extraction est plus difficile, elle est en même temps mieux réglée.

2" Sous le rapport des accidents consécutifs. Après les deux opérations, on a à craindre des accidents inflammatoires compromettants : après l'abaissement , l'irilis chronique et l'atrésie pupillaire; après l'extraction , l'ophlhalmie purulente, la fonte et l'atrophie de l'œil. Les deux opérations peuvent laisser à leur suite une cataracte capsulaire secondaire; mais la première y expose beaucoup plus que la seconde. On observe plus souvent aussi l'amaurose après l'abaissement qu'après l'extraction.

3° Sous le rapport des résultats. Quand la vision se rétablit, elle est ordinairement plus complète et meilleure après l'extraction, parce que la pupille ne reste pas embarrassée par les

débris de la capsule, comme on l'observe à la suite de l'abaissement.

On doit tirer de ce qui précède la conclusion que l'on ne peut conseiller d'une manière absolue l'une ou l'autre des deux méthodes , et que leurs avantages et leurs inconvénients respectif se balancent assez pour que chacun adopte d'une manière générale celle des deux opérations qu'il pratique le mieux ou que, par l'effet du hasard ou de circonstances particulières, il a pratiquée avec le plus de succès.

11 est pourtant des circonstances qui indiquent plus particulièrement l'abaissement, méthode susceptible d'une application plus générale que l'extraction. Celle-ci est contre- indiquée lorsque le malade n'est pas assez patient ni assez raisonnable pour eu supporter les suites : la nécessite de rester immobile, les yeux cachés par un bandeau, étant bien plus indispensable qu'à la suite de l'abaissement, on ne devrait pas y soumettre les enfants ni les vieillards affaiblis, sur la docilité desquels on ne pourrait pas compter. Elle est contre-indiquée encore lorsque les yeux sont sujets a la blépliarite et à la conjonctivite, ou lorsque le patient est, par suite de la misère ou «es maladies antérieures, dans un état anémiquecar on a bien plus à craindre dans ces conditions . le développement de l'ophthalmie purulente. Enfin elle ne convient pas non plus chez les sujets dont les youx sont enfoncés dans leurs orbites et les fentes palpebrales étroites, le manuel opératoire devant évidemment dans ces cas présenter d'extrêmes dimcultes.

Cherchons, en dernier lieu, quelle influence les variétés analomiques peuvent exercer sur la ttetermination du chirurgien.

Lorsque la catai'acte est crislalliue et dure , l'abaissement est assez facile h exécuter , et l'on a peu à craindre nne cataracte secondaire; mais, la résorption devant être difficile , le corps vitré et la rétine auront à supporter le contact d'un corps étranger qui restera volumineux. A côté de deux conditions avantageuses, il y en a donc une désavantageuse. Quant à l'extraction , elle ne donne lieu, dans les cas de ce genre, à aucune considération particulière et reste avec ses avantages et ses inconvénients. Cette variété de cataracte est en définitive celle dans laquelle, les deux opérations réussissant le mieux, le choix est le plus indifterent et le plus subordonné au goût de l'opérateur.

Lorsque la cataracte est cristalline molle , l abaissement présente au plus haut degré les dilhcultés et les incertitudes indiquées plus haut. Il en est de même pour la cataracte capsulo-lenticulaire. Dans ces cas, l'extraction est plus satisfaisante parce qu'elle est mieux réglée.

Lorsqu'il s'agit d'une cataracte liquide, 1 abaissement ou plutôt l'opération avec l'aiguille vaut mieux, parce qu'on pourrait craindre, si on taisait l'extraction, de trouver une liquéfaction concomitante de l'humeur vitrée et de voir l'œil se vider après la section de la cornée.

Les cataractes noires et vertes rentrant dans la catégorie des cataractes dures , il n'y a pas de motifs sérieux de préférence en faveur de lune ou

de l'autre opération.

Les cataractes pyramidale, siliqueuse, et branlante, ne se prêtent pas bien à l'extraction et doivent être traitées par l'abaissement : la première et la seconde, parce que la capsule épaissie ne s'ouvrirait pas facilement pour laisser passer le cristallin; la seconde, en outre, parce quelle est

souvent capsulaire pure et qu'on ne pourrait alors ou faire que irès - difficilement l'exlraclion ; la troisième, parce qu'elle s'accompagne souvent crmic fluidité dn corps vitré qui exposerait à vider l'œil si l'on incisait la cornée.

Les cataractes à trois branches , étoilée, corticale antérieure , postérieure, et circonféreniielle , ne donnant pas lieu à une abolition complète de la vision, on n'a pas à les opérer. Lorsqu'elles deviennent opérables, elles ont pris les caractères des autres cataractes corticales et peuvent être soumises, comme ces dernières , à l'une ou à l'autre méthode suivant l'habitude et le goût du chirurgien.

La cataracte déhiscente devrait être traitée par l'abaissement , car on éprouverait sans doute des difficultés pour faire sortir les fragments les uns après les auti'es si l'on avait recours à l'extraction.

Art. II. ~ Cataracte seeoudairo.

On appelle secondaire la cataracte qui survient après l'une des opérations précédemment décrites. .On ne comprend pas sous ce nom, eu général, les opacités qui existaient antérieurement à l'opération et qu'on n'a pas fait disparaître, ni celles qui se sont montrées de nouveau au bout d'un certain temps. Si, par exemple, on n'a pu parvenir à abaisser le cristallin ou s'il est remonté à la suite de son abaissement, il ne s'agit pas d'une cataracte secondaire. Mais que la capsule, transparente le jour de l'opération, devienne opaque plus tard, il s'agira bien d'une cataracte secondaire ou consécutive.

La cataracte secondaire est presque toujours membraneuse. Il peut arriver cependant que quel-

728 MALADIES DU fiLOBE OCULAIRE.

que débris du cristallin, englobé dans les lambeaux de la capsule, prenne part à la maladie.

La membrane qui forme l'opacité est ordinairement la capsule antérieure, et alors la cataracte est constituée par une toile, mince dans quelques cas,épaisse dans d'autres, ayant au devant d'elle l'humeur aqueuse et en arrière le même liquide ou une partie du corps vitré, qui a pris la place du cristallin et qui sépare la capsule antérieure de la postérieure. Cette toile représente, tantôt une cloison complète, tantôt une cloison incomplète, sur la partie supérieure, moyenne, ou inférieure de laquelle sont percés des trous plus ou moins considérables. La membrane, lorsqu'elle forme une cataracte incomplète, est quelquefois flottante et se déplace dans les mouvements de l'œil.

L'opacité peut-elle être formée exclusivement par la capsule postérieure? Quelques cas cités par Pellicr {Recueil de mémoires ) et par M.Tavi- §mt {Thèses de Paris, 1843) tendraient à le faire penser. Cependant nous n'en avons observé , pour notre compte, aucun exemple sur le vivant ni sur le cadavre, et nous mettons en doute , avec M. Siebel, l'existence de celte variété.

Dans plusieurs faits que nous avons pu étudier àloisirsurle cadavre, la cataracte secondaire était formée par une couche blauche, assez épaisse, dans laquelle les deux feuillets de la capsule paraissaient unis. Cette couche était adhérente au corps vitré et trop épaisse pour que l'on pùlla regarder comme formée par la capsule postérieure seulement. D'un autre côté, il n'y avait rien derrière l'iris qui ressemblât à la capsule antérieure. La cataracte était donc formée par cette dernière, qui, au lieu de rester séparée de la capsule postérieure et du corps vitré par l'interposition de

l'inimeur aqueuse ou du corps vitré lui-même, s'rtail confondue avec eux. Peut-èlrc aussi la cataracte était-elle complétée, dans ces cas, par uue production plastirpie de nouvelle formation?

Ici il est nécessaire de se demander si ces membranes opaques, au lieu d'appartenir à la capsule, ue seraient pas formées par de la matière plastique déposée à la suite de l'iullammation. Nous n'avons pas eu l'occasion d'examiner sur le cadavre un assez grand nombre de faits pour résoudre complètement la question. Si l'analogie autorise en effet à penser que souvent il y a des fausses membranes, d'autre part, l'aspect de la maladie et sa marche dans certains cas ue permettent pas de douter qu'il ne s'agisse de la capsule. Quand, par exemple, on aperçoit une toile mince, percée de trous qui correspondent aux points où l'instrument a été porté, n'est-il pas probable que la capsule est devenue opaque dans les endroits où elle n'a pu être déchirée ni déplacée? et d'un autre côté, lorsque l'on voit l'opacité survenir un , deux ou trois ans après l'opération, sans inflammation nouvelle, peut-on croire qu'une fausse membrane se soit ainsi formée spontanément ?

La cataracte membraneuse secondaire peut être libre de tous côtés, c'est-à-dire être en rapport seulement avec les milieux de l'œil. Elle peut, comme nous l'avons dit, adhérer au corps vitré. Souvent aussi elle adhère à la pupille, soit partiellement, soit en totalité.

Étiologie. — Nous n'avons pas à revenir longuement sur les causes de la cataracte secondaire. Elle survient, ou bien en vertu d'une tendance que conservent les restes de l'appareil cristallinien à devenir opaques, et c'est ainsi que se forment les cataractes secondaires tardives, ou bieu à

la suite de la phlegmasie consécutive à l'opération , et ainsi ont lieu les cataractes secondaires prématurées. Nous avons déjà dit plus haut que, si le contact immédiat de l'aiguille est souvent cause de cette opacité , celle-ci peut arriver aussi sans que la capsule ait été touchée et par le seul fait du développement del'ophthalmie traumatique.

Symptômes. — La cataracte secondaire incomplète laisse passer les rayons lumineux et en conséquence ne met pas obstacle à la vision. Si donc le malade ne voit pas, la raison s'en trouve sans doute dans une amaurose concomitante. Lorsqu'elle est complète, elle permet encore de distinguer les objets, si la membrane est mince et l'opacité peu prononcée; mais c'est toujours une vision bien insuffisante. Lorsque la membrane est épaisse et bien opaque, la vue est abolie, et les troubles fonctionnels sont analogues à ceux de la

cataracte primitive.

Abandonnée à elle-même, cette maladie persiste,

sans s'amoindrir dans la plupart des cas. M. Gosselin a rapporté nn fait exceptionnel dans lequel la vision s'est tout à coup rétablie, au bout de cinq mois et demi, par la déchirure spontanée^ de la membrane opaque {Jrch. de méd.. A" ser.,

t. xxiii). , , ,

Trailement. — Il faut opérer lorsque la cataracte est complète, sans adhérence à la pupdle, et que l'iris a conservé sa mobilité naturelle.

On peut opérer encore s'il n'y a que quelques adhérences partielles à la pupille, ou si, les adhérences étant nombreuses, cette ouverture est pourtant demeurée assez large.

On doit s'abstenir lorsque les adhérences sont étendues, solides, et compliquées d'atresie pnpi lairc : on donne alors la préférence a la pupille

artificielle pour les raisons que nous avons indiquées à la page 612.

On doit d'ailleurs, avant d'opérer, avoir attendu au moins cinq ou six mois. Ce laps de temps est nécessaire pour que Iniflammation ait disparu et pour que tout espoir de résorption ou de déchirure spontanée soit perdu.

L'opération ne peut pas être faite par abaissement, car la membrane opaque est trop peu résistante pour qu'on puisse la conduire avec une aiguille dans le corps vitré. On ne doit songer qu'à une division ou à une extraction.

La division peut se faire par la cornée ou par la sclérotique. On préfère généralement cette dernière voie : l'aiguille ordinaire est introduite suivant les mêmes règles que pour l'abaissement. Lorsqu'elle est arrivée dans le champ de la pupille, qui doit avoir été préalablement dilatée par la belladone, on dirige un des tranchants en haut et l'autre en bas, de manière à fendre verticalement la membrane. On essaye ensuite de la fendre transversalement. Facile dans quelques cas, l'opération est difficile dans d'autres, à cause de la ténuité et de la mobilité de la cataracte. Il est rare cependant qu'on ne parvienne pas, en multipliant les tentatives, à y établir une perforation, une sorte de fenêtre, et même à en envoyer quelques débris dans la chambre antérieure.

L'extraction pourrait se faire par la cornée , à laquelle on pratiquerait une ouverture plus petite que celle de l'extraction ordinaire. Par cette ouverture, on conduirait une pince spéciale,dugenre de celle qui a été imaginée dans ce but par Beer. Mais, comme l'opération peut être faite par scléroticonyxis , et qu'en suivant celte voie on a moins à craindre l'intensité de l'inflammation consécu-

tive, il vaut mieux lui donner la préférence. On a quelquefois essayé d'inciser la sclérotique et de conduire par la plaie la pince de Beer ou quelque autre analogue; mais on emploie aujourd'hui de préférence l'aiguille-ciseaux de Wilde, et mieux encore la pince - aiguille dite aussi serretèle , dont M. Gharrière a , dans ces derniers temps, heureusement perfectionné la construction. Fermée, elle pénètre dans la sclérotique comme une aiguille ordinaire. Une fois qu'elle est entrée, on l'ouvre au moyen d'un ressort ou d'une bascule : son extrémité représente alors une pince avec laquelle on essaie de saisir le plus possible de la cataracte. Ceci étant fait, on referme l'instrument, et, après quelques mouvemens de torsion, on le ramène au dehors avec la portion de capsule qu'il a déchirée. M. Desmarres paraît avoir obtenu de bons résultais de ce procédé , qui , s'il peut réussir en effet dans certains cas, doit échouer dans d'autres; car il arrivera souvent, ou que la portion saisie glissera, ou que la membrane opaque, n'étant que coupée mais ne se déchirant pas largement , n'offrira pas une ouverture assez grande pour le passage des rayons lumineux. Il est vrai qu'on pourrait revenir à l'opération au bout de quelque temps , si l'on n'avait pas réussi la première fois.

Art. III. — Cataracte trauinatique.

Si l'on se rappelle ce que nous avons dit à propos de la commotion de l'œil, p. 296, de la contusion, p. 305, et des plaies, p. 319, la cataracte traumatique arrive de deux façons : ou bien par la lésion directe du cristallin, ou bien par un ébranlement. Dans le premier cas, elle est précédée de la déchirure do la capsule : dans le se-

colul, il n'est pas certain que la déchirure ait lieu toujours, et l'on conçoit même que le trouble nutritif qui amène l'opacité puisse survenir sans elle.

La cataracte trauniatique se forme quelquefois instantanément, et cela en particulier dans les cas où l'instrument arrive jusqu'au cristallin et blesse la capsule. L'un de nous a donné des soins à un jeune garçon qui avait reçu dans l'œil une sorte de petit javelot piquant, en fer, lancé vers lui par nu de ses camarades. Le corps vulnérant n'était pas resté. Un quart d'heure après, le cristallin était opaque. Les dimensions de l'instrument, l'existence d'une petite plaie à la cornée, et la résorption ultérieure qui s'opéra, nous autorisèrent à penser que la capsule avait été ouverte et que la cataracte s'était formée à la suite de celte lésion. D'autres fois la maladie arrive plus lentement et pendant le cours de l'inflammation qui survient après la blessure.

Ces sortes de cataractes sont rarement simples. Elles sont compliquées, tantôt de déplacement ou de ballottement du cristallin, tantôt d'une atrésic pupillaire, suile de l'iriiis traumatique, ou bien d'une amaurose causée par l'ébranlement de l'œil. On ne peut bien apprécier ces lésions que lorsque 1 uiflammation est tout à fait dissipée, ou, ce qui a lieu quelquefois, lorsqu'il n'en survient pas.

Quand la maladie est simple, elle prend l'aspect des calaracles cristallines molles on corticales ; souvent aussi elle est capsulo-lcnticulaire ; quelquefois elle devient siliqueusc par .suite de la résorption de la lentille.

On n'oubliera pas que, dans les cas oii il n'y a pas de complication .sérieuse, dans ceux surtout ou \\ est probable que la capsule a été ouverte, le cristallin peut se résorber en partie on totalement

comme après l'opération par division. C'est dire qu'il ne faut pas trop se hâter de proposer un traitement chirurgical. On doit attendre trois ou quatre mois avant de déclarer qu'il est devenu nécessaire. Chez l'enfant dont nous venons de parler, nous commençâmes à voir un point noir vers le milieu du cristallin au bout de deux mois : ce point s'est peu à peu agrandi, un autre s'est formé en dehors, et aujourd'hui, un an après l'accident, l'enfant voit assez bien de cet œil , quoique toute la cataracte ne soit pas absorbée.

D'ailleurs l'opération n'est jamais urgente, puisque l'autre œil est en bon état.

Si, après avoir inutilement attendu la guérison spontanée pendant quelques mois, on reconnaît que la cataracte apporte à la vision un obstacle définitif, si en même temps on s'est bien assuré qu'il n'existe pas de contre-indication résultant de quelque complication importante, et si enfin le malade exprime vivement le désir d'être débarrassé, on peut opérer. Il faut toujours s'attendre à quelque difficulté qu'il a été impossible de reconnaître et de prévoir, telle que l'obstacle apporté à la sortie du cristallin par des adhérences entre la capsule et la face postérieure de l'iris, adhérences qui peuvent obliger à fau-e des tentatives pour opérer le déplacement en masse. Pour ces raisons, l'extraction exposerait plus que dans les cas ordinaires à l'évacuation du corps vitré. C'est pourquoi l'opération avec l'aiguille doit être adoptée de préférence.

Art. IV. - Cotnractc coiigéniale et du premier use.

Nous réunissons dans une même description la cataracte congéuialc et celle qui se forme durant

les deux ou trois premières années de la vie, parce qu'elles se ressemblent, et aussi parce'qu'il est le plus souvent impossible de savoir si la cataracte des jeunes enfants a débuté avant ou après la naissance : parmi celles que l'on désigne dans la pratique sous le nom de congéniales ou natives, il en est certainement un bon nombre dont l'origine ne date que des premiers mois et même des premières années de la vie.

Elle se développe souvent sans cause connue. Dans certains cas, elle survient à la suite de convulsions, pendant lesquelles la pression produite par l'action spasmodique des muscles oculaires a eu pour effet de déchirer la capsule et de permettre ce contact entre le cristallin et l'humeur aqueuse que nous avons signalé souvent comme une des causes de la cataracte. D'autres fois elle paraît due à un arrêt dans la nutrition et le développement du cristallin, arrêt par suite duquel cet organe, non-seulement devient opaque, mais encore n'arrive pas à son volume naturel. On l'a vu enfin se montrer à la suite de l'ophthalmie purulente des nouveau-nés.

La cataracte congéniale est habituellement molle et assez souvent liquide. Tantôt elle est cristalline seulement, et les couches corticales sont liquides et comme laiteuses, tandis que le novau offre une certaine solidité; tantôt elle est capsulo- lenticulaire, et la capsule ofl're en même temps un certain degré d'épaississement.

Elle présente assez souvent une des formes insolites que nous avons précédemment indiquées : ainsi, quand le sujet est arrivé à quinze ou vingt ans , elle est souvent siliqueuse. Cette variété n'existe pas d'emblée; mais, avec le temps, les couches extérieures du cristallin se résorbent, la capsule épais-

736 MAt.ADIES DU GLOBE OCULAIRE.

sie revient sur elle-même, se plisse, et l'appareil cristallinien occupe un peu moins de place qu'à l'ordinaire dans la chambre postérieure. Elle peut encore cire branlante, Ouelquelbis le cristallin est tellement petit que l'on aperçoit entre sa circonférence et celle de la pupille uu cercle noir par où les rayons lumineux peuvent passer et permettre à la vision de s'accomplir. Cette forme, à laquelle Mackenzie donne le nom de caiaracia cum zonulâ, est due, soit à ce que l'absorption a été plus considérable que dans la cataracte siliqueusc ordinaire, soit à ce que le cristallin ne .s'est pas assez développe pour arriver jusqu'au voisinage de la sclérotique. La cataracte congéniale oUVe encore assez fréquemment celte forme que SaundersetDupuylren [leçons orales, t. m) ont décrite sous le nom de cataracte centrale, et dans laquelle en effet le centre du cristallin présente une tache blanche très-prononcée, tandis que le reste est trau.sparent. Dupuytren pense que celte opacité centrale appartient toujours à la capsule; mais il nous a paru, dans quelques cas observés, il est vrai, sur le vivant seulement, que l'opacité était assez profonde pour occuper au moins une portion du cristallin lui-même.

La cataracte congéniale est quelquefois compliquée d'un arrêt de développement de l'œil entier ou de quelqu'une de ses parties , notamment de la cornée et de l'iris.

Les symptômes analomiques et fonctionnels sont analogues à ceux des cataractes molles. La teinte est cependant plus blanche que chez l'adulte et moins mélangée de stries, de lignes, et de points. On rencontre fréquemment avec l'opaciie le tremblement de l'iris et le mouvement continuel des yeux que l'on nomme nyslagmus. Celte der-

nière complication peut se trouver dans toutes les variétés de la cataracte congéniale, mais elle est surtout habituelle dans celle que nous avons appelée centrale.

La vue ne manque tout à fait que dans les cas où la cataracte est complèle. Cependant , même alors , les enfants peuvent toujours , comme les adultes, s'il n'y a pas complication d'amaurose, distinguer le jour d'avec la nuit. Lorsque la cataracte est centrale ou lorsque le cristallin est trèspetit , la vue ne manque pas complètement, mais elle est très-imparfaile.

L'intelligence des sujets qui ont une cataracte congéniale est souvent obtuse, soit parce qu'il y a un arrêt dans le développement de l'encéphale en même temps que dans celui de l'œil , soit parce que l'absence du sens de la vue rend l'éducation trop imparfaite pour que les facultés inlellectuelles se développent régulièrement.

Cette cataracte est plus grave que celle des adultes, parce que les lésions concomitantes rendent souvent la cécité incurable, parce que, d'auv^^'^' ^''"f'o'^i'ité des malades est une source de difficultés pour l'opération et pour le traitement consécutif, et parce qu'enfin, si l'opération réussit, on a toujours beaucoup de peine et quelquefois on ne parvient pas à habituer les yeux à l'impression et à la perception des images.

Une faut pas opérer lorsque les enfants voient même a un faible degré, comme par exemple dans la cataracte centrale , ni lorsque les yeux sont atrophies ou positivement amaurotiques.

Dans les autres cas, à quel âge convient-il d'opérer? Cette question n'a pas toujours besoin d'être posée , car beaucoup de parents , par incurie ou dans 1 espoir que la vue se rétablira plus lard, ne

cousulteut pas avact que les enfants soient arrivés à quinze, seize, et même vingt ans. En général , il vaut mieux opérer de bonne heure, pour deux raisons : d'abord , afin de donner à l'enfant une ressource de plus pour le développement de son intelligence, et, ensuite, afin de ne pas condamner la réline et le nerf optique à une inaction tellement prolongée qu'ils deviennent incapables de reprendre leurs fonclious normales. L'un de nous a opéré une jeune fille de dix-huit ans par simple division de la capsule : les deux pupilles se sont éclaiixies notablement et ont joui d'une mobilité régulière, mais néanmoins, pendant deux mois que la malade est restée en observation, il a été impossible de lui faire reconnaître aucun objet sans qu'elle l'eut préalablement touché, bien qu'elle y mit toute la bonne volonté désirable. N'est-il pas probable que, si elle avait été opérée plus tôt, les parties nerveuses de l'œil eussent été moins rebelles? Dupuytren convient aussi, mais sans dire quel ' était l'âge des sujets, que dans plusietn'scas il n'a pas réussi à rendre la vision quoiqu'il eût fait disparaître la cataracte.

Quoique l'opération ait été faite avec succès dans le courant de la première année de l'existence , il nous parait plus prudent d'attendre la seconde ou la troisième année, parce qu'il n'est guère possible avant celte époque de déterminer si l'état de la vision est tel que l'opératiou soit parfaitement indiquée. .

L'intervention du chirurgien étant décidée , quelle méthode doit-on choisir? On ne peut guère songer à l'extraction, à cause de la mobilité de l'œil, de la difficulté de garder l'enfant en repos à la suite de l'opération, et du danger dune évacuation de l'œil par la fluidité du corps vitre ou

par le spasme des muscles. C'est toujours l'opéi'alioii avec l'aiijuille qu'il faut pratiquer dans ces cas. Elle est d'aulaiit mieux indiquée que, lecrislaU lin étant mou et les propriétés vitales très-actives, la résorption est plus facile que chez l'adulte. Ces cataractes se prêtent bien à la division simple de la capsule, quia l'avantage de ne pas exposer à une inflammation très-sérieuse . C'est à elle que nous donnons la préférence , quitte à faire plus tard l'abaissement, si la première n'avait pas réussi.

Si les mouvements continuels de l'œil rendaient l'opération impossible , on ne devrait pas hésiter à implanter une érigue dans la sclérotique. On pourrait aussi, dans le cas de nyslagmus très-prononcé, faire l'usage du chloroforme.

Après l'opération, et quand elle a réussi, les yeux ont besoin d'une longue éducation. Les malades ne distinguent d'abord rien ou ne voient que des objets confus, et ont une tendance instinctive à s'aider du toucher pour reconnaître ce qu'on leur présente. Ce n'est qu'en les forçant à se servir exclusivement du sens de la vue 'qu'on les amène à lutibser. Dans ce but, on pourrait, à l'exemple de Dupuytrcn, faire attacher les mains des enfanis derrière le dos, pendant quelques heures, chaque jour. ^

Art. V. — S'^aiisscjii cataractes.

Les fausses cataractes sont formées par des substances opaques, qui, déposées au devant du cnsiallin, gênent ou empêchent la vision. Elles offrent, d'après la nature variable de ces substances quatre variétés principales, que nous désignerons sous les noms de fausses cataractes pseudo-membraneuse, sanguine, purulente, pignieulairc.

I. La cataracte pseudo-membraneuse est celle qui se monlre à la suite de l'irilis. Nous avons assez parlé de son mode de formation aux pages 499 et 610 pour qu'il ne soit pas nécessaire d'y revenir longuement. Rappelons seulement ici que, tantôt la cataracte est partielle et consiste seulement en taches ou filaments qui n'obstruent pas toute la pupille, tantôt elle est générale et met alors un obstacle à peu près complet à la vision , que le plus souvent la pseudomembrane adhère à la pupille qui a subi un certain degré de resserrement , et que les cas dans lesquels cette ouverture conserve ses mouvements et ses dimensions naturelles sont de beaucoup les plus rares.

Nous avons dit ailleurs que, dans la plupart des fausses cataractes avec atrésie de la pupille , a formation d'une pupille artificielle est préférable à des tentatives d'abaissement. Si l'on rencontrait uu cas de pseudo-membrane sans adhérences a l'iris, on pourrait au contraire essayer avec 1 aiguille une opération qui aurait pour but de déplacer le cristallin et avec lui la substance opaque

qui le recouvre.

II. La cataracte purulente est formée par une certaine quantité de pus, qui est retenu au devant du cristallin par les mailles d'une substance plastique déposée, comme le pus lui-même , dans le cours d'une inflammation. Le pus se resorbe en partie au bout d'un temps plus ou moins long; mais, dans le plus grand nombre des cas, U en reste quelques portions qui se concretent et torment avec la fausse membrane une de ces cataractes adhérentes à l'iris qu'on peut traiter, mais sans grand espoir de succès, par la pupille artiiiciclle.

CATARACTE. 741 III. La cataracte sanguine peut être consliluée par du sang pur qui remplit les chambres de l'œil, ainsi qu'on l'observe quelquefois à la suite des plaies et des contusions. Ou sait qu'en pareil cas le liquide finit ordinairement par se résorber. S'il n'en était pas ainsi, et si, après plusieurs mois d'attente, le sang continuait d'être liquide, on pourrait employer avec avantage l'aiguille-pompe de M. Laugier.

Elle peut être formée aussi par le mélange avec la matière plastique d'une certaine quantité de sang qui s'est épanché dans le cours d'une ophthalmie. Il s'agit alors d'une cataracte pseudomembraneuse , plus ou moins colorée par le sang, que l'on reconnaît par le mélange de points bruns ou rougeâtres avec l'opacité du champ pupillaire, et dont le traitement serait d'ailleurs le même que celui de la première variété.

IV. La cataracte pigmenteuse ou wéenne est formée par le dépôt du pigment irien au devant du cristallin.

Elle est incomplète, ou complète. Dans le premier cas, elle se présente sous l'aspect de taches brunes ou jaunâtres, larges comme des têtes ou des pointes d'épingle , au nombre de deux, trois ou quatre, à la surface du cristallin, taches qu'on méconnaîtrait SI l'on n'examinait pas avec une grande attention et si même on ne se servait pas d'une loupe. Il nous est arrivé souvent d'en faire voir à des personnes qui suivaient le malade depuis longtemps et qui ne soupçonnaient pas leur présence. D'autres fois, ce sont des filaments brunâtres qui de la capsule se portent vers la pupille et lui adhèrent, ou bien des stries qui ont une forme arborescente et qui ont fait admettre la variété connue sous le nom de cataracte arborescente m dendrilique, Daus le

T42 MALADIES bU GLOBE OCULAmiî.

second cas, c'csl-à-dire lorsque la calaractc csL complète, toute la surface placée en arrière de l'iriH est colorée en noir par le pigment. Cette dernière variété , qui est plus importante que la précédente puisqu'elle est une cause de cécité, a été longtemps mal connue ou ignorée. La connais- .sance exacte que nous en avons aujourd'hui est dite â l'excellente description qu'en a donnée M. Desmarres dans le Journal de chirurgie (t. ii) et dans son Traité des maladies des yeux.

Éiiûlùgie: — La cataracte pigmenteuse se produit pendant le cours et à la fin de l'iritis, par Utt mécanisme que M. Desmarres a bien indiqué. Danâ l'étal normal, l'espace qui forme la chambré poslérieitre empêche que l'iris touche la capsule cristalline et dépose sur elle le pigment; mais, dans le cours de l'iritis, les conditions changent: d'une part, l'iris se gonfle par l'afflux du sang dans ses vaisseaux et par les dépôts séreux ou fibrineux qui se font dans ses mailles; d'une autre part, des couches de matière plastique s'étalent au devant de la capsule cristalline, en mrme temps qu'un afflux sanguin concomitant dans les vaisseaux de k choroïde peut, en augmentant l'épaisseur de cette membrane , forcer le corps vitré et le cristallin à se porter en avant et à se rapprocher de l'iris. Ajoutons que, dans le cours de la maladie, la pupille est plus ou moins resserrée. Voici donc comment les choses se passant. Tantôt Tiris ne touche la capsule cristalline que dans quelques points, dans ceux , par exemple , au niveau desquels se trouve un petit épanchemcnt plastique circonscrit; celui-ci se trouve en contact avec le pigment , et lorsque, l'inflammation cessant, la pupille s'élargit, l'iris en se retirant laisse le pigment accolé à la capsule : de là, les cataractes pigmentaires incom-

plctcs do loulcs sorlcs. Tanlôt l'iris el la capsule se louclictU dans toute leur éleiidne, et la pupille est très- resserrée. Au moment où, l'iriiis cessant, la membrane revient à ses dimensions, elle laisse le pigment sur la capsule ou plutôt sur la couche plastique plus ou moins épaisse qui la double, et elle le laisse d'autant plus facilement que ce pig^ ment, comme on sait, n'est pas très-adhérent à l'iris. En pareil cas , la pupille conserve presque toujours un certain nombre d'adhérences avec Id capsule; seulement ^ comme ces adhérences sont assez molles au moment où le retrait a lieu, elles s'allongent et représentent un certain nombre Aû filaments qui se portent de l'un des organes vers l'autre. Il va sans dire en effet que, si les filaments étaient très-résistants elles adhérences bien solides à l'époque où l'inflammation disparaît, le retrait n'aurait pasHieu, la pupille resteraitoblitérée, et alors il n'y aurait pas de cataracte pigmenteuse.

Cette cataracte arrive aussi dans les cas où le cristallin n'est plus à sa place ^ c'est-à-dire à la suite de l'abaissement d'une cataracte ordinaire. M. Desmarres en rapporteun exemple. Le mécanisme de la formation est le môme : la capsule , maintenue ou même refoulée par le corps vitré, doublée d'aillciu's par des couches plastiques, se met en contact avec l'iris et relient son pigment lorsque Tinflammation cesse.

Symptômes el diagnostic. — La CataMctô incomplèie n'empôche pas la vue, mais la trouble, lorsque les taches sont étendues ou multipliées. La cataracte complète, au contraire, met obstacle a la vision de la même façon qu'une atitre Cataracte: seulement, au lieu d'une tache blanche, on lie voit dans le champ piipillaire qii'ime tache noire qui ressemble à celle do la pupille iiatiirellc.

Au premier abord, l'on croit que le malade a une araaurose, celte dernière élantcaractérisée aussi par la perte de la vue avec conservation de la couleur noire de la pupille ; mais, si l'on y regarde de près , on peut reconnaître que la tache noire est superficielle et que le fond de l'œil n'offre pas cette teinte légèrement grisâtre que donnent la choroïde et la rétine et qu'on observe profondément toutes les fois qu'il n'y a pas d'opacité cristalline. Si l'on examine avec la bougie, on ne voit pas les trois images qu'on observe toujours dans l'amaurose. Enfin la pupille n'est pas immobile. Uu malade , auquel l'un de nous a donné des soins à l'Hôtel-Dieu , avait été envoyé dans cet hôpital comme atteint d'une amaurose complète de l'œil gauche. On reconnut bientôt , à l'aide des signes précédents, qu'il ne s'agissait pas de celte affection, mais bien d'une cataracte pigmenteuse complète. Il fallut cependant décider, et la même question se présente dans tous les cas de ce genre, si l'on n'avait pas affaire à une cataracte noire. Mais, après avoir instillé de la belladone, on vit trèsbien un cercle de filaments qui se portaient de la pupille au cristallin et qui étaient à peine apparents avant l'instillation. En examinant à la loupe, on s'aperçut, d'autre part, que la surface de la tache était un peu inégale et comme pulvérulente, tandis que celle de la cataracte noire eût été uniforme. On a donc, pour distinguer la cataracte pigmenteuse de la noire, les commémoratifs, les inégalités de la surface du cristallin , et les adhérences, qui sont d'autant plus faciles à voir que la pupille est plus dilatée.

Traiiemenl. — Il n'y a rien à faire pour la cataracte pigmenteuse incomplète. Pour celle qui est complète, il vaut mieux ne rien faire encore,

si l'autre œil est eu bon état ; mais , lorsque ce dernier est mauvais, on doit tenter une opération, et ici il faut distinguer deux cas. Si la cataracte pigmentcuse est consécutive à un abaissement, on doit agir comme s'il s'agissait d'une cataracte secondaire ordinaire, c'est-à-dire ouvrir et déchirer la membrane avec l'aiguille , ou lâcher de l'amener au dehors avec la serre-tèle, en mullipliant les précautions pour ne pas déchirer l'iris qui adhère toujours par quelques filaments à la capsule. Si le cristallin est à sa place normale, ou. doit encore se .servir de l'aiguille et pratiquer l'abaissement, lorsque l'instillation de la belladone a fait reconnaître que les adhérences ne sont pas très-nombreuses; mais,si ces adhérences paraissent tellement multipliées qu'on ait à craindre, en refoulant le cristallin, d'entraîner et de déchirer l'iris, mieux vaut essayer d'établir une pupille artificielle latérale par excision ou même par décollement. On est en droit d'espérer, en effet, que le cristallin n'est pas recouvert de pigment au voisinage de sa circonférence et que par conséquent il pourra laisser passer les rayons lumineux.

Maladies du oofps vitré.

Les maladies du corps vitré sont répanclicmcut sangiim, le glaucome, le synchisis. Elles ont pour caractère général d'être moins bien connues que celles des autres éléments de l'œil.

CHAPITIIE PRiîMIEn.

Epanchement sanguin.

On a vu, à la suite des contusions de l'œil, le corps vitre infiltré de sang dans toute son épâis-

seur. Celte lésion, que nous avons signalée à la pa2e303,n'a pas été très-particulièrement étudiée, parce que, quand on la rencontre, les autres éléments de l'œil sont tellement compromis qu'il ny a pas de symptômes spéciaux à signaler pour le corps vitré. Mais ne peut-il pas se faire dans cet organe, et sans autre lésion, des épanchemeuts de sang circonscrits, capables de donner lieu a un certain trouble de la vision ?

L'un de nous a eu l'occasion de trouver sur un œil qui avait été été opéré par abaissement quelque temps auparavant, une tache sanguine, large de cinq à six millimètres, qui occupait le corps vitré à la jonction de son tiers antérieur avec son tiers postérieur. Le sang qui formait celte tache n'était pas collecté, mais semblait infiltre et enchevêtré dans les mailles de l'organe. Cette lésion avait-elle été produite par la déchirure des vaisseaux au momentde l'opératiouou était- elle survenue consécutivement? Nous n'avons puavoirsur ce point aucun renseignement. La vision ne s était pas rétablie, et il est probable que l infiltration sanguine en avait été cause, car ell^ se tronvai dans l'axe antéro-postérieur de l'œd. Que se ait devenu plus tard le sang? aurait-d ele resorbe, se serait-il étalé davantage? le corps vitre aurait-il recouvré toute sa transparence ou serait-il reste jaunâtre? Il nous est impossible de résoudre ces

'^""Tilm^ Dixon a fait connaître dernièrement quatre cas d'épanchement sanguin spontané qu i croit avoir rencontrés sur le vivant [^{omL des hôn 1854 , p. 578). Deux des malades avaient perl'la vue instantanément; les ^^^^^^^^ avaient eu un afl^iblissement progressif. Dans s quatre cas, un seul œil était malade. La pupille

était mobile, mais un peu moins qu'à 1 état normal ; après l'avoir dilatée avec l'atropine, M. Dixon aperçut, au moyen de la loupe, une substance rongeàtre qui lui parut être un caillot sanguin , et qui, d'après sa situation profonde, semblait occuper le corps vitré. L'auteur n'a pu, dans aucun des cas , vérifier cette opinion par l'examen cadavérique. Il n'a pas non plus suivi assez longtemps les malades pour savoir si la résorption s'est faite. La question des épanchements circonscrits , qu'on pourrait appeler apoplexies partielles du corps vitré, n'est donc pas suffisamment éclaircie; mais elle est assez bien posée pour que de nouvelles études anatomiques et cliniques ne lardent pas à se produire.