CHAPITRE PREMIER

Hydroplilhalmie.

On désigne sous le nom d'hydrophthalmie un épanchement anormal de liquide, qui augmente le volume de l'œil et s'accompagne d'un trouble de la vision. ,

L'hydrophtalmie est partielle ou générale. L hydrophlbalmie partielle se nomme antérieure, lorsque l'épanchement occupe les deux chambres et est produit par une augmentation de l'humeur aqueuse; postérieure , lorsqu'il est dû à la liquéfactu)n et à l'augmentation de l'humeur vitrée ; sous-réiinienne, lorsque le liquide s'épanche entre la rétine et la choroïde ; sous-choroïdienne ou sousscléroticale, lorsqu'il s'épanche entre la choroïde et la sclérotique. Dans l'hydrophthalmie générale, l'épanchement occupe toutes ces parties à la fois ou tout au moins les deux premières.

Cette maladie est ordinairement de cause m-

IJYDROPIITIIALIMIIi. 793

connue. Elle parait toujours cire locale et ne tenir à aucune diallicse. Elle succède quelquefois à roplulialniie profonde, et, plus particulièrement, à la vai'iéle que nous avons décrite sous le nom de clioroïdite.

Les symptômes fonctionnels sont, dans toulcs les variétés, à peu près les mêmes. Ce sont : 1° des douleurs dues à la distension de l'œil, douleurs d autant plus vives que 1 epancliement se fail plus brusquement, très-faibles et même nulles lorsque lepanchement et la distension s'opèrent jteu à peu ; 2" un aflaiblissement de la vision, et même quand la maladie se prononce davantage, une reçue complète. Soit que la mémo cause agisse en même temps sur la rétine et sur la sécrétion des liquides, sou que l'épanchcment exerce sur la choroïde et la rétine une compression qui gêne la circulation et amène un dérangement dans la nu- Intion de l'œil, il n'en est pas moins vrai que toutes les hydroplithalmics conduisent à la ccirité.

Les symplômes physiques présentent des difîel'cnces. Dans l'hydrophthalmie antérieui-e 11 y a projeclion en avant de la cornée et pro'duclion U un staphylome pellucide sphérique ; en même temps, la scléroliquc est distendue dans sa partie antérieure, unilormémcnl ou partiellement de nianiere a constituer l'une des variétés de 'stapliylomc de la sclérotique indiquées à la page 59G l)ans I hydrophlhalmie postérieure, il y a distension uuilorme de la sclérotique et des autres membranes, coloration bleuâtre par suite de l'amiucissemcnt de la première, augmentation de volume quelquefois production de tumeurs staphyloma' icuses. Dans les hydrophthalmies sous-rétinienne et sous-choroïdienne, la réline, soulevée et repoussée en avant, vient à la rencontre du cris-

lalliii cL forme uue lâche grise ou blanche , qui ressemble un peu à la cataracte, mais qui en diffère par sa situation plus profonde, la conservation des trois images, et la perte des mouvements de la pupille. On peut croire aussi qu'il s'agit d'un cancer de la réline : nous indiquerons plus loin les moyens de diagnoslic avec celte dernière maladie. Dans l'hydrophlhalmie générale , il y a tout à la fois projection de la cornée en avant, distension uniforme ou avec bosselures de la sclérotique , et celte augmenlalion du volume de l'œil qu'on a souvent appelée buphthalmie.

Le pronostic est toujours rendu fâcheux par la difformité qu'occasionne le vohnne de l'œil , par la perte de la vision, et parla diflkulié extrême, sinon l'impossibilité, d'arriver à la guérison autrement que par une extirpation partielle de l'organe.

Le traitement consiste dans l'emploi des révulsifs et des dérivatifs, au début, et des toniques, si le malade est affaibli. Tant qu'il n'y a pas de douleurs vives, que la difformité n'est pas tresgrande, et que la vue n'est pas perdue, on peut aiourner une opération ; mais, lorsque le malade souffre ou que la difformité est tres-considerable, on doit pratiquer la paracentèse de jœil, au niveau de la cornée, si l'hydrophlba mie est antérieure, au niveau de la sclérotique, dans les auti'cs cas. Malheureusement cette opération ii est le plus souvent que palliative, et on est oblige d y revenir promptement parce que le liquide se reproduit. Il fautpourlant,ou s'en tenir a ce moyen, ou faire une excision de la cornée pour vider l œil et mettre à sa place un œil artihciel. Le dernier de ces partis est le plus avantageux , lorsque la vue est tout à fait perdue ou que les douleurs son trop rebelles. Le premier doit èlrc conseille , (aut

OANCKU DE l'oeil. 795

que l'œil peut encore êlre utilisé pour la vision et qu'il n'est pas trop douloureux.

GHAPlTilE DEUXIÈME.

Cancer de l'œil.

Caractères analomiques. — Le cancer de l'œil se présente presque toujours sous la forme encéphaloïde, c'est-à-dire qu'il est formé par une substance grisâtre, mollasse, vasculaire,qui saigne facilement après la période d'ulcération. Il est à remarquer en outre que , dans un grand nombre de cas, la moitié au moins de ceux qu'on observe , la matière encéphaloïde est mélangée avec la substance noire qui caractérise la mélanose. L'œil est même l'organe dans lequel on observe le plus souvent le cancer mélané.

Le point de départ et le siège principal de la dégénérescence varient, et l'on peut, sous ce rapport, distinguer le cancer en extra-oculaire et intra-oculaire.

1° Le cancer extra-oculaire peut avoir son point de départ dans la conjonctive ou bien dans l'orbite, au voisinage de l'œ'il, qui ne tarde pas à elrc conlondu avec la liimeur. Celui de la conjonctive se présente sous la forme de tumeur pédiculée, unique ou multiple , tantôt grise ou rougeàtre à cause de ses vaisseaux, tantôt mélanique, faisant saillie comme un polype à la surface de l'œil, ou bien sous la forme de tumeur largement implantée sur la membrane. Celui de l'orbite peut débuter soit par le nerf optique, soit par le lissu cellulaire' Dans e premier cas , s'il envahit une portion du nerf éloignée de l'œil , il peut s'accroître sans englober ce dernier; mais, lorsqu'il se développe dans la portion qui avoisine la sclérotique, il ne tarde pas en s accroissant à s'appliquer sur cette dernière,

Cl, quand bien même il ne conlracterait pas d'adhérence avec elle , il l'englobe tellement qu'on peut le considérer comme une variélé du cancer de l'œil. Dans le second cas, la liimeur s'approche bientôt de la sclérotique au point de se confondre avec cette membrane, et constitue encore une variété de cancer oculaire.

Les autres cancers qui naissent dans l'orbite plus loin du globe oculaire que les précédents n'appartiennent pas à ceux dont nous nous occupons, parce qu'ils restent séparés de l'œil et peuvent être enlevés sans lui : nous en ferons mcnlion en parlant des tumeurs de l'orbite.

2° Le cancer intra-oculaire, qniest le véritable cancer de l'œil, est assez fréquent et présente dans sou évolution deuxpériodesdistinctes. Dansla première, le tissu encéphaloïde ou mélanique est renfermé dans l'intérieur même de l'organe et apparaît à sa partie postérieure entre la sclérotique et la choroïde ou bien entre la choroïde et la réline. La plupart des modernes supposent qu'il a son point de départ dans celle dernière membrane et le décrivent, à cause de cela, sous le nom iïencéphaloïde de la rétine. M. Lebert fait observer avec raison que cette manière de voir n'est pas justifiée parles faits; car, ayant eu l'occasion d'examiner avec soin neuf cancers intra-oculaires encore peu avancés, il a constaté que la réline avait disparu et que la choroïde au contraire persistait et se trouvait confondue avec la tumeur. Il est donc probable que le mal se développe plus souvent aux dépens de la choroïde que de la rétine , et qu'un de ses premiers effets est d'envahir et de faire disparaître cette dernière. En se développant, le produit morbide remplit davantage et distend le globe ocula'rc; il refoule cl fait disparaître peu à

CANCER DE l'oeil. 797

peu le corps vitré et le cristallin, et arrive à l'iris, qui est refoulé éj^alemcnt, mais ne disparaît pas aussi vite. Si donc on est appelé à examiner la tumeur à cette époque, on trouve les particularités suivantes : l'œil est augmenté de volume et bosselé; la sclérotique a conservé son aspect naturel, liiais est distendue et amincie par places; la choroïde est confondue avec la production mollisse et vasculairc qui remplit le fond de l'œil ; la rétine ne se retrouve plus ; le corps vitré a disparu en trèsgrande partie; le crislallin existe quelquefois encore, mais il est appliqué contre Tiris et refoulé avec lui en avant; la cornée est trouble; le tissu cellulaire sous-conjonctival est infiltré de sérosité. La tumeur s'approche enfin de la cornée , la traverse, et apparaît au dehors. Quelquefois, avant d'eu venir là, elle s'est fait jour à travers la sclérotique, et plus spécialement à travers sa partie postérieure, qui est la plus mince: elle a dès lors une portion intra-oculaire et une portion extra-oculaire ou orbilaire.

A sa deuxième période, le cancer intra-oculaire est devenu extérieur et forme derrière les paupières une masse fougueuse, vasculaire, saignante dun volume quelquefois considérable. Il n'est pas impossible que celle masse envahisse les paupières elles-mêmes et se confonde avec elles.

^ Le cancer peut se développer eu même temps a I extérieur et à l'inlérieur de l'œil. On trouve alors une masse choroïdieune et une autre sur la face externe de la sclérotique ou dans la portion du nerf voisine de l'œil. Dans ce cas de même que dans tous ceux où il y a une portion orbitaire, il peut arriver que celle-ci vienne contracter des adhérences en quelques points avec le périoste de l'orbite et même que consécutivement

798 MALADIES DU GLOBIi OCULAIRE.

elle écarte et détruise les parois de celte cavité.

Le cancer de l'œil, quel que soit son point de départ, est fréquemment compliqué de productions semblables sur toute la lougueur du nerf optique et dans le cerveau, au niveau des corps genouillés ou des tubercules quadrij.umeaux. M.Lebert a rencontré souvent cette irradiation, qui est une des causes de la gravité extrême de l'affection. D'autres fois, ou trouve des tumeurs cancéreuses dans des organes éloignés, tels que le poumon , le foie, l'estomac.

Éiiologie. — Le cancer extra-oculaire peut se montrer à tous les âges. Le cancer iutra-oculaire se voit le plus souvent chez les enfants et les jeunes gens. Sur 24 malades observés par Wardrop, 20 étaient au-dessous de 12 ans, et la plupart avaient de 2 à 4 ans. Sur 22 malades, M. Lebert eo compte 8 qui n'étaient pas arrivés à l'âge de 10 ans, 4 qui avaient de 25 à 30 , 2 de 35 à 40. Les 8 autres avaient de 40 à 75 ans, mais l'auteur ne dit pas si le mal avait pris naissance au dehors ou à l'intérieur de l'œil.

La plupart des enfants atteints sont eu même temps scrofuleux et délicats. On ne connaît, du reste , aucuue cause occasionnelle spéciale.

Symptômes. — 1° Le cancer conjonclival, quand il commence par une ou plusieurs peines tumeurs bien isolées, tend à faire saillie au dehors sans altérer autrement le globe de lœil. Quand il a une large implaiilalion sur la coujouctive oculaire ou dans le fond d'un des culs-de-sacs palpébraux, il se présente sous la forme d'une tumeur mollasse, rougeàlrc, qui soulève les paupières , s'avance sur la cornée, l'aplatit et parfois la fait disparaître rapidement, on bien qui refoule l'œil en arrière, eu haut, ou en bas, et l'atrophie.

CANCER DIÎ l'oeil. 799

2° Le cancer extra-oculaire orbitairc peut exi.stcr assez longtemps sans se traduire par aucun symptôme. Lorsqu'il débute par le nerf ou dans son voisinage , la vue s'affaiblit et se perd avant qu'aucun signe physique ait apparu et souvent même sans qu'il survienne de douleur. Plus tard, on est mis sur la voie par l'exophthalmie. Lorsqu'il ne compromet pas le nerf optique et que la vision ne s'altère pas , il commence par occasionner quelques douleurs dans l'orbite et par gêner l'action des muscles et les mouvements de l'œil; quelques mois plus lard, la conjonctive devient œdémateuse et vasculaire, à cause de l'obstacle que la tumeur apporte au retour du sang veineux; puiSjl'exophlhamie etle|!rouble delà vision commencent. Souvent la tumeur, en s'accroissaut , se prolonge en avant derrière l'une ou l'autre paupière et plutôt derrière l'inférieure que derrière la supérieure : ou sent alors de ce côté une saillie anormale , et bientôt l'œil est refoulé en haut et aplati, la vue se perd complètement, les douleurs deviennent de plus en plus vives, les paupières sont envahies ; l'ulcération, les hémorrhagies, le suintement ichoreux arrivent, et la mort finit par mettre fin aux souffrances du patient.

3" Le cancer intra-oculaire, qui est le plus fréquent, commence par quelques douleurs, habituellement peu vives , et par le trouble de la vue. On ne tarde pas à voir au fond de l'œil, surtout en examinant de côté, une surface plus brillante qu'à l'ordinaire, offrant un reflet, taulôl blanc ou gris, tantôt jaune ou verdàtre, quelquefois variable suivant la position qu'on prend. Celte surface brillante constitue une des variétés de la lésion décrite par Bcer sous le nom d'œil de chat amaurotique. La pupille est élargie et immobile, et on reconnaît

800 MALADIES no GT.OBK OCULAIRE.

aisément que la tache est trop profonde pour appartenir au cristallin. A mesure que la tumeur s'accroît, l'œil augmente de volume et devient bosselé, la vue se perd complètement, la tache se rappi'oche de la pupille, la cornée se trouble, la conjonctive est le siège d'une injection et d'un œdème que rien ne peut faire disparaître à cause de la gcnc qui a lieu dans la circulation veineuse, les veines du front et des paupières deviennent variqueuses, la projection de l'œil entre les paupières les empêche de se rapprocher et ajoute à la difformité occasionnée par le boursouflement conjonclival. Lesdonleursaugmentent : ellesoccupent, non -seulement l'organe malade, mais les régions frontale, temporale, et sourcilière ; elles deviennent violentes, s'exaspèrent la nuit, parfois s'accompagnent de délire; le malade dépérit rapidement. Enlin la cornée se perfore et laisse échapper la tumeur sous forme d'un fongus saignant, oui s'accroît rapidement au point d'acquérir le volume du poing, cl dont la présence rend la difformité encore plus repoussante. Quelquefois le malade est emporté, avant cette période, par les accidents cérébraux dus au développement de tumeurs analogues dans le crâne.

4° Il est clair que, si le cancer s'était développé simultanément à l'extérieur et à l'intérieur de l'œil, on observerait en même temps les deux ordres de symptômes qui viennent d'être décrits.

La marche de cette maladie est plus rapide que celle du cancer de la plupart de nos organes, ce qu'il faut attribuer sans doute en grande partie à l'iige des sujets, l'encéphaloïde marchant en général'plus vite chez les enfants que chez les adultes et les vieillards. M. Lebert a relevé dix observations dans lesquelles l'affection s'est terminée par

CANCER DE l/OEIL. 801

la mort : quatre fois , en moins de deux ans; trois fois, au bout de deux ans et demi à trois ans ; deux fois, an bout de quatre ans; une seule fois, au bout de six ans. Une mort rapide après des souffrances et une difformité considérables est donc la terminaison la plus habiluelle du cancer inlra-oculaire. Par une excepliou rare et assez curieuse dont M. Lebert signale deux exemples, il peut snrvenir, après l'ouverture de la cornée et l'apparition da fongus, une atrophie de l'œil et avec lui du produit morbide qui se transforme en une matière granulo-graisseuse : malheureusement, le malade n'est pas, pour cela, nécessairement à l'abri de l'irradialion vers l'encéphale ou de la généralisation du mal.

Dingnosiic. — Le cancer extra-oculaire orbitaire , ne se manifestant an début que par l'exopliihalmie, le trouble de la vne, et la gène de la circulation veineuse, ne peut se distinguer alors des antres tumeurs de l'orbite capables d'amener les mêmes résultats. Ce n'est que plus tard» lorsque la tumeur s'avance vers les paupières et que la continuité des douleurs et l'amaigrissement rapide viennent éclairer le chirurgien, qu'on peut reconnaître la nature du mal.

Le cancer intra-oculaire peut être pris, an début, pour une amanrose; mais la doûleur, l'affaiblissement rapide, l'œdème de la conjonctive, qui ne tardent pas à survenir, rendent le diaguostic facile. On pont le confondre aussi avec niu^, hydropisie sous-choroïdienne, qui lui ressemble par la cécité, l'aspect resplendissant du fond de l'œil, et la présence d'une tache blanche ou jaune qui s'avance peu à peu vers la pupille; mais la marche ultérieure de la maladie éclaire le chirurgien, car l'hydropisic ne s'accompagne , ni d'un amaigrisse-

ment aussi prompi, ni de douleurs aussi tenaces, ni d'une augmentation aussi rapide dans le volume de l'œil. Si Ton avait des doutes, une ponction exploralrice pratiquée à travers la cornée les ferait disparaître.

Certaines productions non malignes ne peuventelles pas aussi naître et se développer au fond de l'œil comme le cancer, et imprimer à l'organe les mêmes changements? et, s'il en est ainsi, quels sont les moyens de diagnostic? Mackenzie admet que des tumeurs de ce genre se forment parfois à la suite des inflammations traumaliques ou même spontanément chez les scrofuleux , et il leur consacre un chapitre spécial , dans lequel il rapporte l'observation d'un adulte qui présentait tous les symptômes physiques d'un encéphaloïde intra-oculaire, dont l'extirpation , faite depuis plus de quatorze ans, n'a pas été suivie de récidive. D'autre part, Lawrence et Travers ont vu des enfants qu'ils croyaient atteints de cancer de l'oeil et qu'ils n'ont pas voulu opérer à cause de la fréquence des récidives, et chez qui pourtant il est survenu une atrophie de l'œil suivie de guérison définitive. Travers en a opéré un, âgé de huit mois, qui a vécu et s'est parfaitement développé. Malheureusement, ces auteurs ne donnent pas de détails analomo-paihologiques assez étendus pour qu'on puisse savoir à quel produit l'on avait affaire dans ces cas et être certain qu'il ne s'agissait pas d'un cancer. En présence de la gravité habituelle de cette affection, nous aimerions à pouvoir avancer que l'on a eu affaire à des cancers qui ont guéri .sans récidive; mais peut-être ne s'agissait-il que d'une production fibro-plastique ou épithéliale? Ces doutes seront probablement levés un jour; des efforts sont lentes dans cette direction : au moment même où

CANtlill DE LOlilI,. 803

nous écrivons ces ligues, M. le D'' Robin vient de faire paraître un mémoire dans lequel il cherclic à établir par l'examen microscopique la présence dans la rétine de corps jusqu'ici inconnus, qu'il nomme myéloblastes , et qui peuvent, parleur acciuiudalion anormale, donner lieu à la formation de tumeurs bénijjHies, comparables à celles qui résultent do l'aggloméralion des cellules épithéliales. Quoiqu'il en soit , s'il existait enel'fetdeces tumeurs bénignes qui fissent perdre la vueet occasionnassent des symptômes semblables à ceux du cancer, le diagnostic ne pourrait être établi qu'à l'aide des commémoratife. Si le mal était consécutif à un coup, à une blessure par un instrument piquant , on aurait lieu d'espérer qu'il ne s'agit pas d'un cancer. Le diagnostic précis ne serait pas d'ailleurs absolument nécessaire, parce que, dans l'une comme dans l'autre supposition, l'extirpaiioîi de l'œil devrait être faite.

Pronostic. — 11 est, dans tous les cas, excessivement grave, puisque la mort arrive dans l'espace de quelques années par la cachexie cancéreuse ou par les lésions concomitantes du cerveau. Malheureusement la chirurgie n'est pas ici d'un grand secours, car la pratique habituelle et les relevés de M. Lebert font voir qu'après les opérations les mieux faites la récidive a lieu au bout de six, huit, dix mois, rarement au bout de quelques années, et que les malades succombent aussi vite que s'ils n'avaient pas été opérés. Ne faut -il pas cependant admettre de très-rares exceptions pour les faits analogues à ceux qui ont été rapportés par Travers et par Mackcnzie?

La forme mélanéc est-elle moins grave que la forme cncéphaloïde, en ce sens qu'elle marcherait moins vite vers une tci'minaison fatale et réciili-

verait moins promptement après l'opération? C'est l'opinion de Lawrence , mais nous ne croyons pas qu'elle soit appuyée sur un assez grand nombre de fails : d'autres praticiens regardent au contraire cette forme de cancer comme plus grave.

Traitement. — Le cancer de l'œil nécessite l'extirpation des parties malades. On peut objecter à cette manière de voir que, la récidive étant trèsordinaire et très-prompte, mieux vaudrait ne pas compromettre la chirurgie par une opération qui ne doit donner qu'un succès temporaire. Ce raisonnement, juste lorsqu'il s'agit d'un cancer qui ne se voit pas et qui est peu douloureux, ne l'est plus lorsque le mal occasionne tout à la fois une difformité repoussante et de vives douleurs. Sous ces deux rapports, le cancer de l'œil est un de ceux dans lesquels le traitement chirurgical est le mieux indiqué. On peut se dispenser d'opérer lorsque la tumeur n'est ni très-difforme ni très-douloureuse, comme cela arrive dans quelques cancers extra-oculaires. Dans les antres cas, il faut agir : l'opération ne sera très-probablement que palliative, le mal repullulera, mais les quelques mois ou les quelques années qui précéderont la récidive se passeront sans trop de souffrances , ce qui est toujours un bénéfice. La gravité des suites ne doit pas arrêter le chirurgien, car elles sont ordinairement très-simples et la guérisonest la règle. Lorsqu'il s'agit d'une tumeur intra-oculaire, on doit se décider encore par cet autre motif, que le mal peut être, comme dans les cas de Travers , de Wardrop , et de Mackenzie , plus bénin qu'on ne serait disposé à le croire. L'extirpation ne serait contre- indiquée que s'il y avait cachexie cancéreuse évidente ou imminence de mort par une affection cérébrale déjà déclarée.

CANCER DE LOEIL, 805

L'opération différant un peu dans les divers cas que nous avons distingués, nous la décrirons pour chacun d'eux.

1" Le cancer est conjonclival. S'il forme une tumeur isolée à implantation étroite, on l'excise avec des ciseaux courbes. S'il a une implantation un peu plus large, on le circonscrit par deux incisions semi -elliptiques, et on l'enlève comme on ferait pour un cancer cutané. Si la sclérotique , la cornée, on même l'œil tout entier, étaient confondus avec la tumeur, il faudrait pratiquer l'extirpation du globe oculaire suivant les préceptes qui seront établis plus loin.

2° Le cancer est extra-oculaire. Si la tumeur paraissait distincte de l'œil, on pourrait essayer de l'enlever seule, ainsi que nous l'indiquerons pour le cancer de l'orbite; mais, dans les cas dont nous nous occupons ici, elle est appliquée SI étroitement sur l'œil ou tellement confondue avec lui qu'on ne peut l'en séparer : il faut donc enlever à la fois la tumeur et l'organe envahi.

Les objets nécessaires pour l'opération sont : un bistouri ordinaire, droit plutôt que convexe, uiic pmce à disséquer, une pince à griffes, une pince de Museux, et de bons ciseaux courbes sur le plat. On n'a pas besoin d'instruments spéciaux pour fixer l'œil.

Comme il doit s'écouler du sang et qu'une syncope peut avoir lieu, il faut que le malade soit couché. Cette précaution serait encore plus nécessaire si le chloroforme était i-éclamé par le patient

Dans le premier temps, le chirurgien , placé du co(e malade, incise transversalement la peau et le tissu cellulaire sous-ciifanc, dans l'étendue de 3 à 4 ceniimetrcs, à partir de la commissure nalpébrale externe. Celte incision, dont l'idée appailient à

Desaiilt, a pour objet tVagrandir la fente palpébrale, qui est trop étroite pour laisser passer la tumeur, liabiluellement volumineuse.

Le second temps consiste à isoler de tous côtés l'œil et la tumeur, jusqu'à ce qu'ils ue tienuenlplus que par le uerF optique et par les muscles. On a donc à couper la conjonctive, le fascia, et le lissu cellulaire .sous-conjonctii^al, la graisse, les vaisseaux et les nerfs de l'orbite. On commence par promener, d'un côté <à l'autre, le bistouri dans le sillon oculo-palpébral inférieur, en tendant les parties avec les doigts ou avec des pinces à disséquer. Si l'œil est trop mobile, on le fixe de siiite avec la pince de Museux, que l'on confie à un aide. On di vise les tissus le plus profondément possible , en restant au-dessous de la tumeur et longeant la paroi inférieure de l'orbite. On amène ensuite l'instrument sur le sillon oculo-palpébral supérieur, ou, lorsqu'il est effacé, à la jonction de la conjonctive oculaire avec la conjonctive palpébrale ; on divise les tissus le plus profondément possible , en rasant la tumeur; puis, l'instrument est porté aliernaiivement au niveau de l'angle externe et de l'angle interne et sa pointe dirigée en arrière le long des parois correspondantes de l'orbite, pour y diviser toutes les connexions de la tumeur. Si, dans ce temps de l'opération, quelque artère importante et accessible donnait du sang, ou en ferait la ligature. Si l'on avait quelque peine à couper avec le bistouri à cause de la laxité des tissus, on se servirait de ciseaux droits ou courbes. Ce temps est souvent long et laborieux, parce que la tumeur a des prolongements et des bosselures qui gênent le passage et l'action du bistouri et q"''^'^"' mieux ne pas les enlamer, si c'est possible, ahn de ne point augmenler rccuulement sanguin,

CANCER DE l'oEIL, 807

Le troisième temps a pour objet de couper le pédicule formé par les muscles, le nerf optique, et l'artère ophlhalmique : pour cela, ou se sert de ciseaux courbes, qu'on fait cheminer entre l'œil et la paroi externe de l'orbite en attirant l'œil en dedans avec la pince de Museux pour faciliter leur passage. Si pourtant il y avait en dehors une bosselure volumineuse qui empêchât le passage de l'instrument , on ferait entrer celui-ci dans l'orbite , par la partie interne ou la partie supérieure en ponant la masse morbide du côté opposé avec l'érigne. Lorsqu'il reste assez de place, le chirurgien doit faire pénétrer le plus loin possible en arrière un ou deux doigts de la main gauche pour servir de guide aux ciseaux. On ouvre alors ces derniers, et on les fait agir sur le pédicule : il est rare que tout soit coupé du premier coup ; on recommence donc une seconde, et même, au besoin , une troisième fois.

Dupuytren avait l'habitude de commencer la dissection de la tumeur par la partie supérieure de l'orbite, puis il coupait le pédicule, et achevait en disséquant la partie inférieure. Cette modification n'est applicable que dans les cas où la tumeur n'est pas très-volumineuse.

Le mal nue fois enlevé , on porte un doigt au fond de l'orbite pour arrêter le jet assez abondant qui est fourni par l'artère ophthalmique, et l'on explore avec un autre doigt toute la cavité, pour voir si quelque portion de la tumeur n'y est pas restée «usi le nerf optique n'est pas malade en ai-rière de la section. Lorsque tout parait eu bon étal, on place de suite des boulettes de charpie au fond de l'orbite et l'on en remplit la cavité entière ; on réunit ensuite la plaie externe par deux ou 'trois pouits de suture , et l'on termine par l'appli-

cation de compresses et d'iiu bandage contenlif.

3° Le cancer est intra-oculaire . Ici deux cas peuvent se présenter. Dans le premier, rœjl remplit presque complètement ta cavité orbilaire, soit parce qu'il est devenu très-volumineux , soit parce qu'une tumeur extra-oculaire lui est surajoutée. Le manuel est alors exactement le même que dans le cas précédent : on divise de la même façon la conjonctive et les muscles, et il n'est guère possible de ménager une portion notable de ces derniers , parce qu'ils sont englobés dans le cancer et qu'on est obligé de les couper profondément en arrière de celui-ci. Dans le second cas, le globe de l'œil est à peine augmenté de volume, parce que le mal est à son début : il n'est pas nécessaire de diviser la commissure externe, et Ton peut couper les muscles en avant, tout près de leur iuserliou à la sclérotique, sans ouvrir l'aponévrose orbito-oculaire, et de manière à les conserver tous dans un moignon sur lequel pourra plus tard être adapté un œil de verre. M. Bonnet a insisté avec raison sur ce mode opératoire, qui porte aujourd'hui son nom, et qu'il propose d'exécuter delà manière suivante : incision de la conjonctive à la partie interne, section du droit interne comme dans l'operation du strabisme ; puis, section successive, avec les ciseaux, du droit supérieur , de l'externe, du grand oblique, du droit inférieur, et du petit oblique, tout près de leur insertion; enfin, section du nerf optique au voisinage de l'œil. L'auteur reconnaît lui-même que ce procédé n'est applicable qu'aux cas dont nous nous occupons en ce moment et qui sont de beaucoup les plus rares.

A" La tumeur est confondue avec les paupières. Il ne faut pas hésiter, dans ce cas, à enlever tout ce qui est malade. Pour cela, on cir-

CANCKR DE l'oEIL. 809

conscrit les paupières par deux incisions scmiolliptifiues, au niveau du rebord orbitaire, et on achève comme précédemment l'opération , qui est rendue plus facile par cette modification.

Si l'on trouvait des adhérences avec l'orbite , on devrait les couper en rasant les os et ensuite riiginer ces derniers. Si les parois orbilaires étaient malades dans un grand nombre de points et que tout ne pût être enlevé, on cautériserait avec le fer ronije, mais il serait à peu près impossible de tout détruire et la repuliulation serait encore plus inévilable que dans les autres cas.

6° // s'agit d'un cancer récidivé. On doit s'abstenir, s'il n'ya pas de douleurs, si le suintement ichoreux n'est pas trop abondant, si enfin le cancer paraît adhérer largement aux os ou envoyer dans lescavitésvoisines desprolongementsqu'on ne pourrail atteindre. Lorsque les conditions inverses se présentent, que l'œil est douloureux, et que l'extirpation totale parait possible, il faut opérer en suivant les mêmes règles que tout à l'heure , c'est-àdire en isolant la tumeur de tous côtés et la détachant ensuite en arrière.

Soins consécutifs, accidents , résultats . — Le premier pansement reste en place pendant trois ou quatre jours, ou du moins, si l'on change avant ce temps la bande et les compresses parce qu'elles sont salies, on laisse la charpie qui remplit l'orbite. A parlir du moment qui vient d'être indiqué, on renouvelle le pansement tous les jours jusqu'à ce que la suppuration ait cessé , ce qui n'a guère lieu avant le vingt-cinquième ou le trentième jour.

Un des accidents possibles est l'hémorrhagie , mais celle-ci est très-rare. Quand elle a li'eu ' on change le pansement, et on met une plus grande quantité de charpie, après avoir comprimé denou-

veau pentlant quelques minutes avec les doigts. Si riiémorrhagie se produisait encore, ou devrait imbiber les boulettes d'une solution étendue de perchlorure de fer ou même, au besoin, cautériser avec le fer rouge. Consécutivement , un érysipèle de la face peut survenir : il est remarquable que, malgré le voisinage de l'encéphale, on observe rarement la méningite ou l'encéphalite.

A mesure que la suppuration diminue, la cavité orbitaire se remplit de substance fibreuse cicatricielle, vers laquelle sont attirées les paupières, qui représentent à la fin une surface concave. Lorsqu'on a pu conserver un moignon musculaire, on fait porter un œil artificiel. Dans le cas contraire, le malade masque la difformité en plaçant sur la cicatrice une compresse et un bandeau noir.