CHAPITRE PREMIER

Nfstagmus.

Le nyslagmus consiste en une contraction désordonnée des muscles oculaires , qui imprime pendant la veille un mouvement continuel aux deux yeux. Les individus qui sont atteints de cette affection semblent ne fixer leur regard sur aucun objet, et il en résulte une difformité assez désagréable, qui est plus sensible lorsqu'une émotion quelconque intervient.

Le nystagmus peut exister sans aucune autre lésion de l'œil , et alors la vue n'est pas troublée. Nous avons vu plus haut (p. 736 ) qu'il coïncide fréquemment avec la cataracte congéniale. Dans le premier cas, qui est le plus rare, le uystagmus s'affaiblit habituellement avec l'àgc;dans le second, il diminue après l'opération, lorsqu'elle réussit, mais ne disparait tout à fait qu'après quelques mois et quelques années.

C'est d'ailleurs une affection contre laquelle jusqu'ici l'art est demeuré impuissant.

l'ARALYSIK DES MUSCLES DE l'OEFL. 819 CHAPlTIlli: DEUXIÈME.

Paralysie des muscles de l'œil.

Il ii'csl pas certain cjtie la paralysie des muscles de l'œil dépende jamais d'une lésion orgimiqiie. propre à la ftbre musculaire ellc-mcme, ou du moins , si la chose a lieu , ce qui n'est pas après (oui impossible, elle est peu ordinaire. Rarement aussi les muscles de l'œil participent aux paralysies plus ou moins généralisées qui se rattachent aux altérations du cerveau et de la moelle épinière, parce que les parties de l'encéphale sujettes à ces altérations sont placées en arrière ou au-dessous de l'origine des nerfs chargés de transmettre aux muscles oculaires l'excitation cérébrale. C'est sur le trajet même des nerfs excitomoteurs que se trouve le plus ordinairement la cause matérielle des paralysies , ce que l'on comprend bien si l'on songe au nombre de ces nerfs, à leur étendue, et à leur passage au milieu de longs conduits fibreux et d'ouvertures osseuses rétrécies. Les troisième, quatrième, et sixième pairesde nerfs, qui portent l'excitation motriceaux muscles de l'œil, sont d'ailleurs assez rapprochées dans certains points , assez éloignées dans d'autres, pour pouvoir être impressionnées, soit simultanément , soit isolément. De là des paralysies, dont les unes restent bornées aux nniscles animés par line seule paire de nerfs, tandis que les autres s'étendent à deux ou à plusieurs paires , paralysies que nous ferons connaître successivement daris l'ordre et sous les titres suivants : 1° paralysie de chaque paire nerveuse; 2" paralysie simultanée de deux ou de plusieurs paires.

Art. 1^''. — Paralysie de la iroiMicnic paîre.

C'est la paralysie de la Iroisième paire que l'on trouve le plus souvent dans la pratique , ce qui lient à quelque disposition spéciale de la troisième paire, probablement à ce qu'elle suit un trajet assez long dans un canal libreux qu?lui fournit la dure-mère au niveau de la paroi externe du sinus caverneux.

Caractères anatomiqiies. — Ils sont peu connus, parce que cette maladie ne cause pas la mort. On rapporteseulement quelques cas dans lesquels la paralysie avait été causée par une tumeur de l'encéphale qui comprimait le nerf dans sa portion iiitra-crànienne, et d'autres dans lesquels le nerf luimême était devenu le siège d'un cancer ou d'un névrôme ; mais ces faiîs sont les plus rares, et, dans ceux où le malade survit, dans ceux surtout où il guérit, on ne sait pas s'il y a lésion du nerf dans sa porlion intra-crànienne, dans sa portion mcningienne, ou dans sa portion orbitaire. Eu attendant que des faits positifs se produisent, il est permis de supposer que la paralysie est due le plus souvent à un épanchement plastique ou sanguin dans le canal de la dure -mère, ou à un gonflement du iiévrilème auquel celle gaine ne peul s'associer à cause de son inextensibilité. Il y a pour nous dans ce passage du nerf à travers un canal fibreux quelque chose de comparable au trajet du nerf facial dans le canal de Fallope, condilion qui explique la fréquence de la paralysie isolée et idiopalliique des muscles animés par ce nerf.^ G est un point que nous recommandons d'ailleurs à l'atteation des obscrvatcm-s. . .

it/zo/og /V^— Quelquefois la maladie csld origuic iraumalique. M. l'ranccs rapporte, dans sa ihèsc

PARALYSIE DES MUSCLES DE l'OEIL. 821

(1854, 11° 64), qu'on a (roiivé, dans le service de M. Walgaigiie, à l'hôpital Saint-Louis, sur un malade qui était mort avec une fracture du crâne et après avoir présenté les symptômes de la paralysie de la troisième paire , un caillot sanguin dans l'espace inter-pédonculaire.

Lorsque la paralysie survient spontanément, elle peut être, comme nous l'indiquions tout à l'heure , symptomatique d'une tumeur inlra-crâràenne ou de quelque autre lésion du cerveau qui compromet le nerf oculo-moteur commun.

Dans les cas les plus fréquents, on ne connaît pas sa cause : on l'attribue alors en général à l'influence du froid et l'on dit, à tort ou à raison , qu'elle est d'origine rhumatismale.

On a pu , dans quelques cas , l'attribuer à une intoxication saturnine; dans d'autres, à la syphilis constitutionnelle. M. Ricord signale depuis longtemps sa coïncidence possible avec des accidents tertiaires. M. Gosselin a donné des soins, à l'Hôtel-Dieu, aune femme qui était affectée d'exosloses, avec douleurs ostéocopes ,siir les deux jambes, en même temps que d'une paralysie de la troisième paire gauche, chez laquelle la guérison fut complète après l'administration de l'iodure de potassium pendant quatre semaines. M. Francès rapporle un cas analogue , qu'il a recueilli dans le service de M. Michon. Faut-il admettre avec ce dernier chirnrgien qu'il existe, en pareil cas, uneexosto.se intra-crànienne qui comprime le nerf? Nous croyons plutôt qu'il se fait un épanchement plastique, analogue à celui des gommes, dans le canal (ibreiix de la dure-mèi'e, et que de là résulte la compression du cordon nerveux qui amène la paralysie.

M. Marchai (de Caivi) a rapporté dans les Archives générales de médecine (4'= série, t. xi,

p. 261 ) plusieurs faits dans lesquels la paralysie de la troisième paire a été conséculive à la névralgie de la cinquième; M. Notla signale dans un travail récent ( même journal , 5" série, t. iv, p. 290) des cas analogues; nous en avons nousmêmes observe des exemples ; mais nous n'admettons pas, avec MM. Marchai et Notta, que la névralgie soit cause de la paralysie : nous voyons là une étiologie commune avec une diflerencc de symptômes expliquée par la différence fonctionnelle des cordons nerveux, le froid et le rhumalisme traduisant leurs effets, sur la cinquième paire, par les douleurs névralgiques , et, sur la troisième , par la paralysie.

Symptômes, marche, terminaisons. — LA troisième paire apportant l'excitation motrice aux muscles élévateur de la paupière supérieure, droits supérieur, inférieur, et interne, et petit oblique de l'œil, ainsi qu'aux fibres musculaires de l'iris, sa paralysie pourra être totale ou partielle, complète ou incomplète, suivant qu'elle s'étendra à toutes les parties dénommées ou qu'elle se bornera à quelques-unes, suivant que les mouvemenis seront entièrement supprimés ou seulement atfaiblis.

La paralysie totale et complète a pour^ conséquences l'abaissement de la paupière supérieure , la suppression des mouvements de l'œil en haut, en bas, et en dedans, et celle des contractions de l'iris. L'œil, du côté malade, reste donc habituellement caché derrière la paupière supérieure abaissée, et, pour qu'il puisse être examine, il faut que celte paupière soit soulevée et maintenue parle chirurgien, car, s'il l'abandonne, cl e retombe par son propre poids et redescend lentement jusqu'à ce qu'elle touche l'inférieure. La

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paupière relevée, le globe oculaire s'aperçoit eniraiiié en dehors par les coutraclions du muscle droit externe, fixé vers l'angle externe, et immobile dans celte position. Si l'on engage le malade à i-egarder en diverses dircc lions sans bouger la icle, il ne peut le faire, cl ses efforts n'aboutissent qu'à produire quelques oscillations, quelques mouvements faibles et irréguliers , dus sans doute aux contractions du muscle grand oblique. L'œil fait quelquefois par son côlé interne une légère saillie, appréciable surtout chez les personnes dont le globe oculaire est naturellement gros. La pupille est dilatée, et l'iris, immobile, ne se contracte pas sous l'influence de la lumière la plus vive et la plus subite, lors même que l'autre œil est laissé ouvert, caractère qui distingue la myadriase paralytique de la mydriase amaurotiquc.

La vue est conservée dans l'œil dévié , ainsi qu'on s'en assure en faisant regarder le malade après avoir couvert l'autre œil ; mais il n'y a que les objets éloignés qui soient vus avec netteté, ce qui tient à la largeur et à l'immobilité de la pupille : une carie percée d'un trou d'épingle , placée au devant de l'œil , restitue en effet à la vision toute sa puissance. Lorsque le malade tient soulevée avec son doigt la paupière paralysée de manière à se servir en même temps des deux ' yeux, il voit une double image des objets. Cette alléralion, qu'on nomme diplopie, est un phénomène commun à toutes les paralysies des muscles oculaires : il résulte de ce que, l'un des yeux n'obéissant plus à la vulonlc, les deux organes ne peuvent plus se diriger ensemble vers le même objet, comme il est nécessaire, dans la vision biocnlaire, pour que la double image se fonde en une seule, Aussi, la diplopie par paralysie oculaire

cesse-t-ellc aussitôt que l'objet est placé par rapport à la tète ou celle-ci par rapport à lui dans une position telle que les conditions de convergence des deux axes visuels vers un point unique puissent être remplies, lorsque , dans la paralysie de la troisième paire du côté droit, par exemple, l'objet est placé fortement à droite , ou la tète tournée vers la gauche , si l'objet est maintenu eu face du sujet eu expérience.

On admet généralement aujourd'hui que l'inertie du muscle petit oblique rend l'œil inhabile à exécuter son mouvement de rotation de haut en bas et de dehors en dedans autour de l'axe antéropostérieur, et Ton indique même, pour constater ce dernier phénomîme , une expérience consistant à se servir d'une petite veinule conjonctivale ou d'une de ces taches si fréquentes sur Tiris comme d'un point de repère dont on apprécie les chanpements de rapports, soit avec l'horizon, soit avec les bords libres des deux paupières ; mais nous n'insisterons pas davanlage sur ces points, attendu que nous avons de fortes raisons pour douter de la réalité du mouvement de rotation de l'œil dans l'état normal.

Aux phénomènes que nous venons d'exposer se joignent quelquefois des élourdissemeuls , de la céphalalgie, de la congestion cérébrale,el des vomissements. Ce dernier symptôme parait quelquefois lié à la diplopic , car on a pu, dans certains cas, le supprimer en couvrant les yeux et lelau-c renaître en les tenant ouverts.

Dans les paralysies totales, mais incomplètes, les désordres sont les mêmes et ne diflèrcnt des précéd(;nts que par leur degré : la déviation en dehors et la saillie oculaire sont moins prononcées, la paupière supérieure peut être légèrement

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élevée, et les iiioiivemenls accomplis par l'œil dévié , lorsqu'on invite le malade à regarder en divers sens après avoir couvert l'œil sain , ont une plus grande étendue. C'est par ces modifications que passe la paralysie totale et complète au moment où elle commence à s'améliorer sous l'action salutaire d'une médication efficace

La paralysie partielle u'est pas très - rare et présente des variétés. Une des deux branches peut être seule paralysée. Si c'est la supérieure, la paupière est abaissée et l'œil aussi, et il est, de plus, nnpossible de porter cet organe en haut ; les autres mouvements s'exécutent, et l'iris demeure contractile. Si c'est la branche inférieure, la paupière a conservé sa mobilité , l'œil est entraîné en dehors et en haut et ne peut être porté en bas et en dedans; la pupille est élargie, et l'iris a perdu sa contractilité. Il est possible qu'un seul filet nerveux soit affecté, de telle sorte que la paralysie se borne à la paupière supérieure, à l'un des muscles droits, ou à l'iris. Déjà il a élé question ailleurs, sous les litres de blépharoptose et de mydriase (p. 30 et 615), de la paralysie de la paupière et de celle de l'iris : nous n'y reviendrons pas. La paralysie isolée de chacun des muscles droits supérieur, inférieur, et interne , s'annonce par une déviation légère de l'œil dans le sens opposé aux mouvements propres du muscle paralysé, par l'impossibilité dans laquelle se trouve l'œil dévié d'exécuter ces mouvements , et enfin par la diplopie qui résulte de cette impossibilité. Que le muscle droit supérieur du côté droit , par exemple, soit paralysé, l'œil correspondant se dirigera nalurellemeut un peu en bas, et ne pourra accompagner l'œil gauche dans ses mouvements haut: il y aura donc, toutes les fois que le

malade essayera de regarder des objets élevés , strabisme et diplopie. Ce sera précisément le contraire qui aura lieu pour la paralysie du droit inférieur, et l'on conçoit , sans qu'il soit besoin de les énoncer, les désordres qui signaleraient celle du droit interne. Il faut remarquer encore ([ue le malade prend inslinclivcment la position qui diminue le plus les inconvénients de la diplopie ou qui supprime ce vice fonctionnel : ainsi, il tient la lèle élevée et presque renversée dans la paralysie du muscle droit supérieur; il Vinclinc sur la poitrine dans celle du droit inférieur; enfin il marche la tète tournée à droite dans celle du droit interne gauche, et récipioqueincnt, à gauche, dans celle du droit interne droit, attitudes qui donnent à sa démarche quelque chose de singulier et de caractéristique.

Pour ce qui est de la paralysie partielle du muscle petit oblique, il nous parait douteux qu'elle ait jamais été observée jusqu'ici et surtout qu'on ait pu en constater l'existence par quelque signe certain. Ce muscle ayant eu eliet pour fonction de porter la pupille en dehors et en haut, on conçoit qu'il puisse être suppléé dans celte action, a supposer que celle-ci vienne à èire supprimée, par la contraction simultanée des muscles droits externe et supérieur ; et, quant au pouvoir qu'on lui attribue de faire tourner l'œil sur son axe aiitéro-postérieur, comme nous n'y croyons pas, nous sommes conduits à considérer comme nuls tons les signes déduits, cà tort suivant nous, de l'altération de cette fonction.

La paralysie peut être incomplète en même temps que partielle. Cette adcction, qtii dépend de quelque aliéralion inconnue du muscle lui-nieme ou du filet nerveux qui lui arrive, s'observe sur-

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fout dans les iiiiisclos droiis siipciieiir et inférieur. Dans CCS cas, la paupière supci'ieure est à l'état normal , et rien de pai ticulier ne se remarque tant que l'œil est fixe ou n'a pas besoin de se porter dans le sens du muscle affaibli. Si au coiitrau'e ce déplacement devient nécessaire, l'œil ne peut suivre l'autre, et il y a alors diplopie et apparence de strabisme du côté sain.

Nous ue savons pas si l'on a vu quelquefois la paralysie de deux ou trois seulement des cinq muscles qu'anime la ti'oisième paire. Il serait facile , avec la connaissance exacte de cette paire nerveuse et à l'aide des notions pathologiques précédentes, d'analyser les phénomènes qui se présenteraient dans ces cas et d'en déduire le diagnostic.

La description précédente s'applique à la paralysie d'un seul côté, parce que c'est le cas le plus fréquent , mais il est possible que la maladie occupe à la fois les deux côtés ou qu'elle passe d un coté à l'aulre.

La marche de cette maladie n'a rien de fixe ni de régulier : il n'en pouvait être autrement d'une atteclion dont l'origine présente tant de différences. Elle apparaît quelquefois brusquement, et se développe dans d'autres cas avec lenteur ; on peut la voir persister indéfiniment, ou diminuer graduellement sous l'influence du traitement. Symplomatique de quelque lésion cérébrale , de quelque tumeur orbitaire ou intra-crànienne, elle est fort grave et quelquefois incurable. Traumaliquc 011 rhumatismale, elle guérit ordinairement au bm de quelques semaines , en même temps que aliection principale s'amende, que l'influence de la cause s'épuise, que l'épanchemcnt san'niin se resorbe, etc. etc.

8 28 MALADIES DU GLOBE OCULAlRli.

Diagnoslic. — En ce qui louclic rcxislcncc môme de la maladie, le diagnoslic esl facile quand la paralysie est totale cl complète , car il n'y a aucune autre al'fection qui cause à la fois la chute de la paupière supérieure, le strabisme divergent, la dilatation de la pupille , et la diplopie , avec perte de la plupart des mouvements de l'œil. Lorsque la paralysie esl partielle cl iucomplèle, surtout si elle existe en même lemps des deux côtes , il faut plus d'attention pour bien apprécier les désordres ; mais ou y parvient en éliuhaut avec soin les mouvements des deux yeux agissant, soit ensemble, soit séparément, et eu coiistalaul bien auxquels de ces mouvements se rattachent le strabisme et la diplopie. Il importe beaucoup de rechercher quelle est la cause probable de la maladie. On pourra la croire symplomatiquc d une lésion du cerveau, s'il y a en même temps quelque autre paralysie ou des symptômes encéphaliques; d'origine syphililique , si le malade a eu ou a encore actuellement des manilestalions conslitulionuelles ; de nature rhumatismale, s il a été exposé à un courant d'air, à un relroidissement, ou s'il est suiet aux rhumatismes. , , , Trailemenl. — Il doit être dirige d abord contre les causes de la maladie plutôt encore que contre la maladie elle-mnne. Si, par exemple, il existe de la rougeur à la conjonctive, de la céphalalgie , des élourdissements, de l engourdissement ou des fourmillemeuts dans les extrémités, ou devra soupconuer uue congestion cérébrale ei débuter par une ou deux saignées, des appUtalions de sangsues ou de ventouses a la nuque ou derrière les apophyses mastoides, quelques purgatifs, la diète, et l'usage des pédiluves sinapises.Si le malade présente des antécédents syphiUtiquw,

l'ArxALYSIE DES MUSCLES DE l'oEIL. 829

on aura recours aux prcparalions mercurielles et iodiirees.

Plus tard, c'est la paralysie elle-même qui fixera l'attenlion. Pour la conihaltre, on emploiera des stimulants énergiques appliqués localement : ainsi, les vésicatoires volants promenés auloui- de l'orbite, des frictions faites sur le front et la tempe avec la pommade de strychnine, des onctions lemporaires avec la pommade ammoniacale , des petits moxas dans la région orbito-temporalc ; la cautérisation de la conjonctive faite, suivant la méthode de Dieffenbach , avec le crayon de nitrate d'argent, du côté opposé à la déviation, dans le double but de stimuler le muscle paralysé et de resserrer la membrane muqueuse ; enfin i électricité, ou mieux encore l'électro-punclure, en enfonçant une des aiguilles dans la direction de l'un des muscles malades et l'aulre dans la région mastoïdienne. Si, malgré l'usage de ces moyens énergiques, la paralysie persiste sans modifications, il est à craindre qu'elle ne tienne à quelque lésion organique prol^)nde contre laquelle l'art est désarmé. Lorsque l'état du malade s'améliore et que les mouvements commencent à se rétablir, il faut hâter cet heureux résultat : l" en insistant sur les remèdes employés; 2" en condamnant les muscles affectés à un exercice forcé , ce qu'on obtient, soit en couvrant l'œil du coté sain, soit en faisant porter au malade des lunettes garnies, disposées de façon à ne laisser apercevoir les objets que par le point vers leipiel l'œil est entraîné par les muscles qui commencent à recouvrer leur puissance contractile.

Al t. 11. — rnrulysic de 1» quatrième paire.

Cette maladie est rare et mal connue, ce qui

830 MALADIES lilJ r.l-OBE OCULAIRE,

lient à ce que les fonctions du muscle grand oblique, animé par la quatrième paire, ne sont pas aussi bien déterminées que celles des muscles

droits. , „ ,

Les symptômes par lesquels elle s annonce sont, suivant MM. Szokalski et Desmarres: V la perte des mouvements rolatoires de l'œd autour de son axe antéro-postérieur , 2" la position inférieure d'une des cornées par rapporta 1 autre,

3° la diplopie. . , ,, .,

1° La perte des mouvements rotatoires de l œil est attribuée à l'inertie du muscle grand oblique. Elle se constate eu faisant incliner la tète alternativement à droite et à gauche, après avoir recommandé au malade de fixer un objet : on voit alors, dit-on l'œil du côté malade suivre les mouvements 'de la tête comme s'il élait soude au plancher de l'orbite, tandis que celui du cote sam, roulant sur son axe aniéro-postérieur en sens inverse de la tèle, semble immobile dans sa cavité, nui parait, de son côté, tourner autour de lui. L'expérience est rendue plus facile et plus certaine en prenant pour point de repère, sur 1 un et l autre œil , quelqu'une de ces lâches qui existent si souvent sur l'iris , et en observant leur déplacement, qui est marqué par rapport a l horizon et nul par rapport aux paupières, du cote malade, marqué au contraire par rapport aux paupières et nul par rapport à l'horizon, du cote sain.

2° La position inférieure d'une des cornées par rapport à l'autre se constate, scion M Desmarres, so t eu faisant fixer longtemps par le malade un point placé en face de lui, soit en lui fai ant égard r un objet placé à quelque distance , d a- 3 avec in, s.il œil, l'autre tant lemicoin^^^ puis avec les deux yeux, celui qui clail cache

PARALYSIE DliS MUSCLES DE l'oEIL. 83 l

étant tout à coup démasqué. Ce symptôme est quelquefois , dit l'auteur, si peu marqué qu'on a peine à le cousialer ; il n'indique pas d'ailleurs si c'est la cornée du côté sain ou celle du côté malade qui descend au-dessous du niveau de l'autre.

3° La diplopie présente ici ce caractère particnlie)', que les deux images, au lieu d'occuper un même plan horizontal, sont placées l'une au-dessus de l'autre. De plus , celte diplopie se produit dans quelque sens que regarde le malade, maison la fait cesser en inclinant la tète du côté opposé au muscle paralysé, c'est-à-dire en la plaçant dans une position telle que le mouvement rotatoire, nécessaire à la netteté de la vision, puisse être accompli par le muscle petit oblique.

Ce n'est point ici le lieu d'établir une longue discussion sur toute cette symptomatologie : nous nous bornerons à faire remarquer la contradiction qui existe entre l'expérience relative aux mouvements rotatoires et celle qui a rapport à la correction de la diplopie, puisque la première suppose la suppression complète de ces mouvements quelle que soit la position donnée à la tête, tandis que la seconde en admet la possibilité quand la tête occupe une position déterminée; et nous ajouterons que nous avons de fortes raisons de mettre eu doute l'exactiiude des résultats annonces et de craindre que quelque cause d'erreur ne se soitglissée dans les expériences, d'ailleurs si si délicates, que nous venons de rapporter.

En somme, l'histoire de la paralysie de la quatrième paire nous parait présenter "beaucoup d'incertitude, et, sans nier absolument tout ce qui a été avancé à cet égard dans ces derniers temps, nous ne pouvons nous empêcher de mauifes*

1er nos doutes el de signaler celte affection comme un sujet de recherches à tous ceux qui s'occupent de Kl pathologie oculaire.

Avt. III. — Poralysie de la sixième paire.

Plus rare que la paralysie de la troisième paire, celle-ci s'observe cependant assez souvent et présente des phénomènes assez tranchés pour qu on puisse en donner une description précise.

Les observations rassemblées dans la thèse de M. Badin d'Hurlebise (1849, u° 25) montrent que cette paralysie est, tantôt symplomatique d'une lésion du cerveau, tantôt essentielle et probablement d'origine rhumatismale ou syphilitique, comme la paralysie de la troisième paire.

Le muscle droit externe étant devenu incapable de se contracter, l'œil ne peut être porté en dehors, et il se trouve habituellement dans le voisinage de l'angle interne, où l'attirent les contractions du muscle correspondant. Toutefois cet entraînement de l'œil n'est pas constant, et le globe oculaire, tout en restant incapable de se diriger vers l'angle externe, peut occuper comme à l'ordinaire le centre de l'ouverture palpébrale ou à peu près, parce que sans doute la contraction du muscle droit interne se trouve en partie contre-balancée par celle des fibres externes des muscles droits supérieur et inférieur, lesquelles, placées en dehors d'une ligne qui partagerait l'œil en deux moitiés latérales, sont très-bien disposées pour produire l'eft'et indiqué. La diplopie exislc aussi dans ce cas, et on la corrige en tournant la tète du côté du muscle paralysé.

Quoique l'iris conserve ordinairement sa con- Iraclilité, on l'a vu quelquefois frappé de paralysie, sans qu'aucun des autres organes coiitrac-

PARALYSIlî DliS MUSCLES DE l'oeil. 833

tiles qui sont sous la dépendance de la troisième pane parût affeclé. Faut-il penser qu'il y avait dans ce cas paralysie simultanée de la quatrième pan-e tout eniièro et des filets iriens de la troisième n'est-il pas plus naturel de croire qu'il existait ICI un exemple de cette anomalie sit-nalce par Pourfour du Petit, Grant, de New- York, et M. Longet, anomalie qui consiste en ce que le ganglion ophihalmique reçoit plusieurs filaments du nert moteur oculaire externe?

Celte variété de paralysie musculaire guérit avec facilite et assez promptement lorsqu'elle est de cause musculaire. Peut-être la promptitude du résultat depend-elle de ce que les deux muscles obliques, qui portent la pupille en dehors parleur .ution reunie , viennent en aide au muscle malade.

Alt. IT. — fnralyaic BiiuiiWaiiée de deux ou de plusieurs paires.

Les paralysies que nous venons d'exposer dans les paragraphes précédents peuvent se combiner de differenies façons : tantôt ce sont les trois paires nerveuses qui sont affectées à la fois ; tantôt Il n y en a que deux, et alors il est plus ordinaire de voir la paralysie de la troisième paire coïncider avec celle de la sixième qu'avec celle de la quatrième. Il est possible encore que les deux . Uernieres paires soient prises ensemble, ou que la maladie, très -irrégulière alors, résulte de l'afrection d une de ces deux paires et d'un ou de plusieurs filets nerveux appartenant à la Iroisicmc.

La paralysie simultanée des trois paires monccs est très-rare. Elle peut être triumatique >hnmatismale,ou sympiomatiqiie et causée pai'

une tumeur qui comprime tous les nerfs de l'orbite. Le seul exemple que nous en ayons observé était de cause traumalique. Le malade était un garçon de vingt -quatre ans, qui , en faisant jouer aux bagues, avait eu la paupière inférieure droite traversée par la lige métallique dont on se sert pour enfiler les bagues. Il a été impossible de savoir à quelle profondeur l'instrument vulnérant avait pénétré. Immédiatement le blessé eut une douleur vive et cessa de voir, parce qu'il lui était impossible de relever la paupière. Lorsqu'il entra à l'Hôtel-Dieu , il existait UD gonflement considérable de la paupière supérieure. M. Gossclin pensa d'abord que la perte de la vue était due à cette dernière lésion; mais, au bout de quelques jours, le gonflement avait disparu, et la paupière ne se relevait pas. M. Gosselio reconnut alors une paralysie du releveur et de tous les muscles de l'orbite. La paupière étant maintenue relevée avec le doigt , le malade reconnaissait tous les objets , niais i ne pouvait en suivre un seul, ni en haut m en bas, ni en dehors ni en dedans , à cause de la paralysie des quatre muscles droits; il lui était impossible de continuer à fixer un objet lorsqu il inclinait la tPlc sur l'épaule droite ou sur la gauche, vice fonctionnel qui fut attribué à la paralysie des obliques, bien que la chose soit loin d'être certauie et que l'inertie des muscles droits suffise pour en rendre conqite. La pupille était dilaiée^et immobile L'œil restait invariablement à la même place, sans qu'il fût possible d'y apercevoir jamais aucun mouvement. Si l'on présentait un objet directement, il était vu simple; aussitôt qu'on le passait a droite ou à gauche, il était vu double. Les choses resterent on cet état pendant quelques semaines. La

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maladie persistant, M. Gosselin cul recours à l'électro-puuctnre: une aiguille fut conduite profondément dans l'orbite, à travers la paupière supérieure, une autre fut conduite sous la peau, au niveau de l'apophyse mastoïde , et on les mit en rapport avec les deux pôles d'une pile à auge. Après deux séances , la paupière pouvait se relever, le globe de l'œil avait retrouvé une grande partie de ses mouvements, et la pupille était moins large et mobile; mais ce mode de traitement avait été tellement douloureux que le malade, ne voulant plus s'y soumettre, quitta Thopital dans l'état où il se trouvait et conservant encore de la diplopie. Nous n'avons pu déterminer si cette paralysie était produite par un épanchenieut de sang autour des nerfs, vers la partie postérieure de l'orbite, ou par quelque lésion inexplicable due à la commotion.

Si la maladie était spontanée , ses symptômes seraient les mêmes : abaissement de la paupière supérieure par la paralysie de son muscle propre ; immobilité complète de l'œil, à cause de l'inaction des droits et des obliques; diplopic, toutes les fois que, la paupière étant tenue ouverte par le doigt, on présenterait un objet de côté ; dilatation et imuujbilité de la pupille , par suite de la paralysie des nerfs ciliaires.

La paralysie simultanée des troisième et sixième paires ressemble beaucoup par ses symptômes à celle qui vient d'être décrite. Elle en diffère cependant en ce que, les muscles obliques ayant conservé leur action contractile, l'œil jouit encore de quelques mouvements oscillatoires et est attiré en avant, déplacement connu sous le mmtVop/ii/ialmoptosis.

Les autres combinaisons sont trop rares et trop

irrégulières pour qu'il soit possible (l'en présenter une histoire dogmatique.

Le traitement est d'ailleurs, dans toutes ces variétés, le même que celui qui a été indiqué plus haut à propos de la paralysie de la troisième paire.