CHAPITRE TROISIÈME

Strabisme.

En prenant le mot strabisme dans son acception la plus générale, on comprend sous ce litre toute diHbrmité, quelle qu'en soit d'ailleurs l'origine , qui est caractérisée par un défaut habituel d'harmonie dans la position des deux yeux. C'est dans ce sens que certains auteurs ont admis plusieurs espèces de strabisme, dont les principales sont le strabisme fixe, le strabisme paralytique, le strabisme optique, et le strabisme musculaire actif que nous appellerions volontiers le strabisme vrai.

Dans le strabisme fixe , l'œil dévié est invariablement fixé dans une position anormale par quelque adhérence avec la paroi de l'orbite, ainsi qu'on l'a observé quelquefois après les abcès de celte cavité. Ce n'est pas là un strabisme à proprement parler; c'est bien plutôt une difformité, conséquence de cicatrice vicieuse.

Le strabisme paralytique est celui dans lequel, un des muscles étant paralysé, soit par suite d'une lésion cérébrale, soit par une maladie des cordons nerveux , l'antagoniste entraîne et maintient l'œil dans une direction vicieuse. Cette variété a été indiquée à propos de la paralysie des muscles oculaires, dont elle n'est qu'un symptome.

Le strabisme optique, ainsi nomme par M. J. Guérin. qui l'a décrit longuement dans la Gazette médicale, en 1843, a sa cause dans l'œil même : aussi

n'exis(e-t-il pas quaiul le malade ne fixe rien, et se |)i'0(]iiit-il aussitôt que celui-ci veut regarder un objet avec atlentiou. Il est ordinairement causé par quelque lésion comme une laie centrale de la cornée, une cataracte commençante, ou une pupille artificielle iaiérale, qui s'opposent au passage des rayons lumineux, et par conséquent à la formation des images sur la rétine, lorsque l'œil est droit, de sorte qu'instinctivement cet organe se dévie pour présenter le point qui laisse passer les rayons lumineux et permet à l'impression de se produire.

Ce genre de strabisme est très-rare. Son étude se confond avec celle des maladies qui l'occasionnent , et n'a pas besoin d'être faite ici d'une manière spéciale.

Le strabisme musculaire est le seul que nous admettions et dont nous nous proposions de traiter ici. Son caractère fondamental est d'être le résultat d'ime contraction muscidaire active, qui peut cesser momentanément dans certaines conditions données et permettre le redressement de l'œil.

Le strabisme ainsi compris prend des noms différents, suivant le sens dans lequel l'œil est dévié: on l'appelle interne ou convergent lorsque l'œil se porte en dedans , externe ou divergent lorsqu'il se porte en dehors , supérieur ou inférieur lorsque la déviation a lieu en haut ou en bas, etc. Le plus fréquent sans contredit est le strabisme convergent. Le divergent vient ensuite. Quant au supérieur et à l'inférieur, ils sont tellement rares que nous pouvons les passer sous silence. Les slrabismes intermédiaires, c'est-à-dire en dedans ou en dehors et en haut, en dedans ou en dehors et en bas, n'ont pas besoin non plus d'être décrits à pari, Icnr histoire pouvant être comprise dans celle des deux premiers. Nous n'a-

838 MALAIJlliS DU GLOBE OCULAIRE.

vons donc à étudier spéciahmenl ici que le slrabisrae convergent et le strabisme divergent.

Art. »*■■. — Strnbîsmo interne ou convergent.

Caractères analomiques. — Le strabisme, étant le résultat d'un dérangement fonctionnel, n'est pas, du moins dans le plus grand nombre des cas, caractérisé par quelque lésion organique appréciable. 11 pe\itse faire qu'au bout d'un certain temps le muscle droit interne devienne trop court ou que l'aponévrose sous-jacente à la conjonctive soit plus serrée et moins souple qu'à l'état normal ; mais ces lésions n'ont pas été jusqu'à ce jour souvent constatées. M. J. Guérin a prétendu qu il y avait rétraction du muscle contracturé; mais, quand on le dissèque , on ne le trouve pas remplacé par de la graisse ou par du tissu fibreux, comme cela a lieu dans beaucoup d'autres difformités. Nul doute que la comparaison du strabisme avec le pied-bot ne soit ingénieuse et satisfaisante au premier coup d'œil; mais la lésion fondamentale que cette comparaison suppose, savoir la retraclioD musculaire, n'existe pas, et il y a cette grande différence entre le strabisme et le p'.cdbot, que, dans ce dernier, le pied ne peut être ramoné à sa position naturelle, tandis que, dans le premier, l'œil peut revenir par la volonté du malade à l'état de rectitude et même passer du cote opposé, pourvu que l'autre œil cesse d'être ouvert : pareille chose n'aurait certes pas lieu si le mus de droit interne était rétracté. Maitre-Jan a signalé un aplatissement du globe oculaire du cote de la déviation : celte lésion est loin d être constante On a parlé encore de l'atrophie de I oeil dévié , mais cette atrophie , seulement apparente, est due à ce que l'œil, étant un peu plus

STUABISMli. 839

enfoncé clans l'orbite, au moins -du colc inlernt!, paraît pins petit qu'à l'ordinaire.

Le strabisme est ordinairement uni-oculaire , Quelquefois il est double ou bi-oculaire. Ou voit aussi des individus qui louchent, tantôt d'un côié, tantôt de l'autre.

Éliologie. — Le strabisme commence toujours dans le très-jeune âge , et c'est là la raison pour laquelle on ne sait pas bien les sensations qui accompagnent ou précèdent son début. Dans un bon m)mbre de cas , il paraît avoir été consécutif à des convulsions, circonstance invoquée par M. J. Guérin en faveur de la rétraction, que cet auteur suppose arriver toujours à la suite de la contraction spasraodique. Mais nous savons que celte rétraction manque habituellement. D'un autre côié , rien ne prouve que la lésion cérébrale dont les convulsions ont été le symptôme n'ait pas exercé sur la rétine une certaine action qui a obligé le malade à loucher pour mieux voir. Enfin il y a beaucoup de sirabiques qui n'ont eu ni convulsions ni affection nerveuse.

Le strabisme est causé quelquefois par l'habitude que prennent les enfants de porter un des yeux en dedans pour voir de plus près ou pour regarder le bout de leur nez. Il en est qui ont dii le,ur difformité à ce que , placés toujours du même côté dans leurs berceaux ou dans les bras de leurs nourrices, ils ont été habitués à regarder constamment dans le même sens et à avoir par con- .séquent un des yeux habituellement tourné du côté interne.

Quelquefois la déviation est consécutive à une kératite ulcéreuse, dans le cours de laquelle l'enfant a tourné l'œil en dedans pour soustrain; au passage de la lumière l'endroit sur lequel éiail

840 MÂLAniES DU GLOBE OCULAIRE.

placée rulcération ; puis, celle-ci une fois cicatrisée, riiabitode prise s'est, conservée, et l'œil a continue à se dévier. Dans les cas de taie ou de cataracle commençanie, il se peut de même que le strabisme, après avoir été optique et passager comme la lésion qui l'occasionnait, finisse par devenir permanent, par suite de l'habitude que prend l'œil de se porter en dedans.

L'étude de l'étiologie et des caractères anatomiques ne conduit à rien de précis sur la pathogénie. Le strabisme est en effet une des difformités les plus difficiles à expliquer, et toutes les théories qu'on en a données sont plus ou moins attaquables. Il y en a deux principales. La première, qui a été proposée par Buffon et soutenue par Lecat et par la plupart des auteurs jusqu'en 1843 , admet que le strabisme est dù à l'inégalité de force visuelle des deux jeux. Suivant cette théorie, l'un des yeux serait plus apte à voir que l'autre, de telle sorte que, si tous deux éiaient dirigés ou pointés en même temps sur les objets, les deux images ne feraient pas la même impression sur les rétines, et que l'une, plus obscure que l'autre, ne ferait vraiment qu'embarrasser et nuu-c à la clarté de la vision. L'œil le plus faible se dévierait donc instinctivement, afin de ne pas recevoir d'image. Dans cet ordre d'idées, l'œil louche ne sert pas à la vision quand les deux yeux sont ouverts; il ne fonctionne que quand l'autre est fermé. Cette théorie, quoique hypothétique , pouvait satisfaire à l'époque où la strabotomie n'était point inventée ; mais , depuis qu'on a fait souvent la section des muscles oculaires, elle n'est plus soutenable, car l'œil se redresse après l'opératio», reçoit les images en même temps que son congénère, et pourtant la vue n'est pas confuse : loin

de là, elle s'améliore presque toujours. La seconde ihéorio est celle de la réiractinn musculaire, qui ne peut lenir devant ces deux objections : 1° que l'œil dévié se tourne facilement en dehors quand l'autre est fermé, 2° qu'on ne trouve jamais sur le cadavre les traces de la rétraction supposée. ^ En présence de ces diflîculiés , il faut bien se résigner à convenir que nous ne connaissons pas bien la pathogénie du strabisme et que cette difformité ne peut être comparée rigoureusement à aucune autre. Un fait capital et incontestable est acquis par l'observation des malades et les résultats du traitement chirurgical, savoir que la dévialion est produite par la contraction trop intense du muscle droit interne ; mais il est impossible de dire aujourd'hui SI cette contraction a son origine dans une maladie de la rétine, une affection du cerveau , ou quelque lésion du muscle lui-même.

Symptômes. — Les symptômes doivent être considérés successivement : 1" dans le strabisme uni-oculaire; 2° dans le strabisme bi-oculaire.

1° Le strabisme uni-oculaire a besoin d'être étudié dans les deux conditions suivantes : quand les deux yeux sont ouverts , et quand l'œil sain est fermé. Lorsque les deux yeux sont ouverts, le symptôme le plus apparent" est la difformité produite par le défaut d'harmonie entre les organes de la vue, difformité qui est d'autant plus grande que la déviation est plus prononcée. L'intensité du strabisme varie en effet bc.iucoup, et l'on peut voir une très-petite partie, le quart, la moitié de la cornée, se cacher derrière l'angle interne des paupières. Chez certains sujets, la déviation n'est jamais portée très-loin. Chez d'autres, elle est toujours très-marquée. Chez d'autres enfin, elle varie à tout instant, et se prononce davantage quand le

malade veut regarder avec altenlion, lorsqu'il est ému ou intimidé. Les troubles fonclionnels sont quelquefois nuls: ainsi, quand le strabisme est peu prononcé, les malades voient comme s'ils ne louchaient pas. Quand il est très-prononcé, les malades croient encore qu'ils voient bien , parce qu'ils n'ont pas conscience d'un état auquel ils sont habitués; mais, si on les interroge, on remarque bientôt qu'ils n'apprécient pas bien les dislances : cela. tient à ce qu'ils voient en réalité avec un seul œil. En effet, la situation de l'œil dévié est telle que son axe optique n'arrive pas en même temps que celui de l'œil sain sur les objets : les images qui tombent sur la rétine ne se formant pas sur les points identiques à ceux de l'autre rétine, la condition de la vision simple avec les deux yeux n'existe pas. Pour qu'il n'y ait pas de diplopie, il faut, ou que la rétine soit paralysée, ou que, conservant sa sensibilité, elle transmette des impressions que le cerveau néglige. Comme on ne peut pas admettre la première supposition, puisque, si l'œil se redresse après l'opération, les images sont perçues, il faut bien, avec A. Bérard (art. Sirahisme du Dict. de méd.), croire à la seconde, quoiqu'elle soit difficile à comprendre et impossible à prouver.

Quand on ferme l'œil sain, l'œil de.vie se redresse de suite, et sou axe antéro-postérieur se dirige en avant. Tous les objets sont reconnus, et, .si l'on en présente un aux regards du malade, le doigt par exemple, en le portant en divers sens et engageant le malade à le suivre des yeux, on voit que l'organe se meut dans toiUes les du'cctions et qu'il s'avance vers l'angle externe aussi loin que celui du côté sain. Dans d'autres cas, on constate que les images sont un peu confuses et que

l'œil est affeclé d'une légère amblyopie, ou bien que la vision est dislincle à une distance plus rapprochée que quand les yeux sont ouverts , qu'en un mot il y a myopie, ou encore qu'il existe un certain degré de kopiopie.

2° Le strabisme bi-oculaire entraîne une difformité bien plus grande. Cependant il est rare que les deux yeux se portent également loin en dedans : ordinairement un des deux , et toujours le même, se dévie moins que l'autre ; dans quelques cas, c'est tantôt le droit, tantôt le gauche, qui est le moins gravement affecté, et, si on analyse bien tous les phénomènes, on reconnaît que, dans cette circonstance encore, les deux yeux sont aptes à la vision, mais qu'un seul y est employé, le )lus dévié restant inaclif pendant que l'autre travai le. Fautil attribuer ce phénomène à l'habitude anciennement prise de regarder avec un seul œil , ou tient-il, comme l'admettent MM. Phillips et Hélie, h. ce que, l'un des yeux étant myope et l'autre presbyte, le premier ne sert que pour voir de près et le second que pour voir de loin

Diagnostic— ht strabisme se reconnaît trèsaisément, mais il faut savoir distinguer: l°s'il est uni ou bi-oculaire, 2° s'il n'est pas du genre de ceux que nous avons nommés paralytique et optique.

1° Il n'est pas toujours facile de reconnaître si le strabisme est simple ou double , car, dans les cas où il est simple, l'œil sain a souvent de la tendance à se dévier par moments, et, pour peu que le malade soit troublé par la visite et l'examen du chirurgien, celle déviation momentanée peut se produire et faire croire à un strabisme double qui n'existe pas. D'autre part, quand il est bi-oculaire, il est habituellement plus proiuiiicé d'un côté que

de l'auli'e : si donc un des yeux se trouve un peu redressé au moment de l'examen par un effort de la volonté ou par quelque autre cause, on peut croire le strabisme simple quand il est double. Pour éviter ces erreurs, il est bon de revenir plusieurs fois à l'exploration , d'examiner le malade sans le prévenir et pendant que lui-même s'occupe d'autre chose , d'interroger les personnes qui vivent habituellement avec lui et qui, lorsqu'elles sont iulelligentes, savent bien si la difformité existe d'un seul ou des deux côtés. Dans les cas douteux, si une opération était décidée, on ne la ferait d'abord que sur l'œil dont le strabisme est inconteslable, et, plus tard, ou verrait aisément si le second œil louche et doit être opéré à sou tour.

2° Il importe, avant d'adopter un mode de traitement , d'avoir bien établi que la déviation n'est pas due à la paralysie de l'un des muscles oculaires. Cette variété de strabisme se reconnaît k l'impossibilité où est le malade de raniener l'œil dévié en sens inverse de la déviation, même quand l'œil sain est fermé , tandis que, dans le strabisme musculaire actif, l'organe peut se diriger du côté opposé et se porte même inévitablement dans ce sens. Il importe également de ne pas prendre un strabisme optique pour un strabisme ordinaire. Le diagnostic s'établit encore facilement, puisque le strabisme optique n'existe que dans la vision attentive, le strabisme ordinaire existant au contraire à tout moment. De plus , si on examine l'œil avec soin, on trouve dans le strabisme optique quelque lésion de la cornée et du cristallin qui n'existe pas dans le strabisme musculaire.

Pronostic. — Cetle maladie a pour principal inconvénient la difformité même qui la caractérise. Elle est par coiiséqucnl d'autant plus fâcheuse

que celle difformilé est plus prononcée. Le slrabisme a, de plus, rincouvcûieut d'alt'aiblir la vision en l'obligeant à se faire avec un seul œil, et, sous ce rapport, il devient plus grave à mesure que le malade avance en âge, car la rétine, condamnée à l'inaclion , s'affaiblit graduellement et peut à la longue perdre toute sa sensibilité et devenir impropre à la vision quand bien même la difformité viendrait à être corrigée.

Trailement. — Le strabisme commençant peut être guéri ou arrêté dans ses progrès par l'emploi de moyens propres à corriger l'habitude qui est le point de départ de la difformité. Ainsi, on doil éviter de laisser un enfant nouveau-né dans une position qui l'oblige à regarder toujours du même côté. Si l'on croit remarquer qu'un enfant a de la disposition à loucher, on la combat en exerçant les muscles oculaires : pour cela, on place devant l'œil des objets qui puissent fixer Taltention du malade, puis on les transporte du côté opposé à la déviation où l'œil cherche bientôt à les suivre ; au besoin, on ferme l'autre pendant la manœuvre. Cette sorte de gymnastique, souvent répétée, développe l'énergie du droit externe et le met à même de résister à l'action trop intense du droit interne.

Quand l'enfant atteint l'âgede quatre ou cinqans, on peut encore essayer cet exercice , mais le malade ne s'y prête plus aussi bien , et les muscles sont déjà tellement habitués à leur action vicieuse qu'ils ne cèdent plus aussi facilement. Il convient alors de forcer la vision à s'accomplir avec un seul œil , celui qui louche, quand le strabisme est unioculaire, avec l'un et avec l'autre alternativement quand le strabisme est double. Ce mode de trailement est fondé sur celte notion que nous avons pris soin de faire ressortir, savoir : que, quand l'œil

84 G MALADIES nu GLOBE OCULAIRE.

sain est fermé, l'œil tlévié se redresse. On peut doue espérer qu'en obligeant l'enfant à se servir exclusivement decedernier, le rauscledroit externe, forcé d'agir, reprendra la vigueur qui lui manque. Le meilleur moyen, pour arriver à ce but , est de couvrir l'un des yeux avec l'inslriimenl que les fabricanls et les opticiens vendent sous le nom de louchelte, instrument qui se compose d'une coque en buffle entourée d'une éloft'e souple et qui s'attache autour de la tète au moyen de cordons. Il y a des loucheltes doubles et des louclielles simples. Quand on se sert des premières, il faut percer d'un trou central la coque correspondante à l'œil que l'on veut faire agir : or, il est beaucoup plus simple de ne pas couvrir du tout cet œil et de mettre l'appareil exclusivement sur Tàutre. Ce serait une faute que de percer d'un trou chacune des coques de la louchetle double , car, Finslrument une fois placé, le malade ne se servirait que d'un œil, c'est-à-dire de celui qui n'est pas malade ou qui l'est le moins, et l'autre se dévierait sous l'appareil comme il le ferait à l'air libre. Il vaut donc mieux placer la louchette simple sur le bon œd , quand l'enfant louche d'un seul côté, et la placer alternativement sur l'un et sur l'autre quand il louche des deux côtés. Ce mode de traitement ennuie les malades, et l'on a beaucoup de peine à obtenu' qu'ils s'en servent assez longtemps pour en obtenir de bons résultats ; cependant on ne peut arriver a une guérison qu'en en continuant l'usage pendant plusieurs mois. Il est vrai de dire que, même avec celte condition , ce moyen échoue souvent etqti il n'a chance de réussir que dans les strabismcs irespeu prononcés. , , .,

Lorsque le malade est plus avance en agc , ii peut, pai- la seule force de sa volonté, essayer de

corriger la difformité en s'obligeant à regarder en dehors avec l'œil dévié. Le professeur Roux aimait à raconler qu'il avait de cette manière sensiblement diminué un strabisme assez prononcé dont il était lui-même atteint pendant ses jeunes années.

Quand les moyens précédents ont échoué, quand le strabisme est tellement ancien ou porté à un tel degré qu'on ne peut évidemment rien en obtenir, il faut , ou condamner le malade à garder sa difformité, ou pratiquer l'opération de la strabotomie. Celle-ci est incontestablement avantageuse pour les sti abismes très-forts et pour ceux d'une moyenne intensilé. Elle n'a pas la même utilité pour les strabismes légers, ainsi que nous aurons soin de le faire remarquer en parlant des résultats qu'elle fournit.

Slrabotomie ou inyolomie oculaire , appliquée au trailemenl dusirabisme. — Cette opération, que quelques oculistes ambulants du dernier siècle paraissent avoir pratiquée, n'a été scientifiquement appliquée que dans ces derniers temps. Exécutée sur le cadavre en 1838 par Siromeyer, de Hanovre , elle a été faite pour la première fois sur le vivant par Dieffenbach, de Berlin, en 1839. Les premières opérations qu'on a tentées en France d'après les indications incomplètement connues de ces deux chiriu'giens ont échoué ; mais , lorsque M. Philipps, élève de Dieffenbach, eut mieux lait connaître le mode opératoire employé en Allemagne et surtout eut montré qu'il fallait inciser avec plus de hardiesse les tissus sous-coujonctivaux {Ténot. sous-cuianêe, 1841), on ne tarda pas à obtenir les mêmes succès qu'à Berlin. Les publications de iVlM, Bonnet (/>. des sections tendineuses et musculaires, 1841), Velpeau ( Strabisme; addition aux Éléments \de méde-

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cine opératoire, 1842), A. Bérard {Diction, de méd.), Lenoir (thèse de concours, 1850), ont achevé de vulgariser cette opération , et elle a été depuis quelques années assez souvent pratiquée pour qu'il soit aujourd'hui possible de la juger et de l'apprécier à sa juste valeur.

Indications et contre-indications. — La myotomie n'est applicable qu'an strabisme vrai ou ordinaire tel que nous l'avons défini et décrit. Si oa la pratiquait pour un strabisme paralytique , l'œil ne se redresserait qu'incomplètement et ne reirouverait pas les mouvements eu .sens inverse de la déviation qui lui manquent. Si on la pratiquait pour un strabisme optique, on s'exposerait à faire naître un strabisme divergent et à affaiblir la vision , puisque le strabisme est dans ce cas la condition qui permet de fixer les objets.

Tous les strabismes vrais ne doivent pas être soumis à l'opération, et il convient, à cause des difformités légères qu'elle-même laisse à sa suite , de n'agir que sur ceux qui sont Irès-prononcés.

Comme il s'agit d'une opération de complaisance, on ne doit la faire qu'après en avoir exposé et l'innocuité et les petits inconvénients possibles, et oa doit choisir pour l'exécuter le moment oii la santé du malade ne laisse rien à désirer.

Il ne faut pas opérer les enfants à la mamelle , non-seulement parce que la contraction des paupières et la petitesse des muscles rendraient l'exécution difficile, mais surtout parce que l'on ne peut pas bien apprécier à celte époque le degré rrel de la maladie. On ne doit guère y songer avant 1 âge de quatre à cinq ans. A partir de ce moment , le mieux est d'opérer le plus tôt possible , afin de ne pas laisser à la rétine le temps de s'affaiblir, et aussi parce que celte difformité, comme la plu-

part des aiilrcs, se coriigc cl s'efface d'autant mieux qu'on y remédie plus tôt.

Quand le strabisme est double, doit-on opérer les deux yeux le même jour? Oui, s'il ne reste aucun douie : mais, ainsi que nous l'avons dit tout à l'heure, la détermination du strabisme double est souvent difficile, et, en cas de doute, il faut n'opérer d'abord que l'œil le plus évidemment dévié.

Manuel opératoire. — On a varié de beaucoup de manières l'opération de la ténolomie oculaire. A l'époque où elle fut inventée, bon nombre de chirurgiens imaginèrent des procédés et des instruments spéciaux , les uns en vue d'appeler sur eux l'attention du public, les autres pour donner de la sécurité à leur main peu familiarisée avec la pratique de la chirurgie. Beaucoup de ces inventions sont condanmées à l'oubli. Trois méthodes 'seulement méritent d'être signalées : ce sont celles de Stromeyer, de M. Velpeau, et de M. J. Guérin.

Quelle que soit d'ailleurs la méthode mise eu usage, la position du malade, du chirurgien, et des aides, est toujours la même. Le premier est assis comme dans l'opération de la cataracte. Le second peut être assis de même, mais à la condition que la chaise soit très-élevée : s'il n'en avait pas qui fut assez haute, il devrait se tenir debout, afin de mieux voir et de n'avoir pas à lever les bras. Trois aides au moins sont nécessaires, un pour fixer la tête, un pour tenir l'instrument qui attire l'œil en dehors, un autre pour tenir les mains. Deux ou trois autres sont indispensables pour contenir le malade, dans le cas où il serait craintif et indocile.

Dans tons les procédés , on commence par couvrir l'œil sain d'un bandeau. Il faut, de plus , que les paupières soient écartées. On s'est d'abord servi

des élévateurs de Pellici" ou de crochets plus ou moins analogues à ces derniers, mais ces iulrunients oui tous l'inconvénient de nécessiter au moins un aide de plus. Il est plus commode d ecarlerles paupières avec un instrument qui, une fois placé, semainlieniie seul. Le dilatateur ou bléphareirgon de M. Kelleysnowdeu remplit assez bien celte indication. Il se compose de deux branches de métal , pourvues chacune de crochets mousses dirigés eu sens inverse. Les deux branches étaut rapprochées , on engage ces crochets derrière les paupières, puis, en abandonnant les choses à elles-mêmes, les lames s'écartent et refoulent les paupières contre le rebord de l'orbite. MM. Velpeau et Furnariont fait à cet instrument des modifications avantageuses.

Enfin, il est nécessaire d'avoir à sa disposition quelques morceaux d'éponge, qui devront être portés sur la plaie avec une pince ordinaire oU ' avec la piuce spéciale de M. L. Boyer.

Quel que soit le procédé mis en usage , il faut encore que l'œil soit maintenu en dehors pendant toute la durée de l'opération. Dans ce but , Dieffenbach et M. Phillips se servent d'une érigne simple avec laquelle ils accrochent la conjonctive à quelques millimètres en avant de la caroncule lacrymale. M. Bonnet conseille une pince à ressort, avec laquelle il saisit également la conjonctive. MM. Cunier et Sédillot préfèrent une érigne à deux ou trois petits crochets, qu'ils implantent hardiment dans la sclérotique. L'instrument est confie à un aide, habitué à la manœuvre, et qui doit lutter contre la tendance de l'organe à se reporter en dedans. Ces divers moyens peuvent certaniement réussir; mais nous donnons la préférence au dernier, parce qu'il ne comprime pas et irirritc pas autant la conjonclivc et qu'il permet de résister

STIIAIIISME. 851

plus cffioaccmeiil au spasme du droil interne avaut sa section : des faits nonibreuK nous ont d'ailleurs démontré sa parfaite innocuilé.

On n'emploie pas habituellement le chloroforme pour cette opération , d'abord parce que le malade est assis , et ensuite parce que la manœuvre peut être gênée, comme dans les faits cités par MM. Sédillot et Courty, par un spasme violent des muscles de l'œil. Pourtant, comme ce spasme n'a pas lieu nécessairement , ou pourrait chloroformer le malade s'il l'exigeait ou s'il était par troi^ indocile; mais ce serait toujours à la condition de l'opérer couché.

Méthode de [Slromeyer. Les aides étant placés, le bléphareirgon etl'érigne scléroticale étant appliqués et l'œil maintenu en dehors , le chirurgien commence l'opération, qui se compose de trois temps: un pour inciser la conjonctive, un pour isoler et tendre le muscle droit interne , un pour le couper.

1° Pour inciser la conjonctive, on commence par former et saisir un pli transversal de cette membrane vers son cul-de-sac et un peu au-dessus du niveau de la comnu"ssure interne des paupières. Pour cela, on se comporte un peu différemment suivant qu'on n'emploie pas ou qu'on emploie l'érigne sclérolicale. Ceux qui ne l'emploient pas se servent de deux iustruivients pour saisir le pli de la conjonctive : l'un qui est tenu par un aide, l'autre qui est teim par la main gauche du chirurgien. Celui que lient l'aide sert en même temps à lixer l'œil en dehors pendant toute la durée de l'opération. Stromeyer, qui n'avait opéré que sur le cadavre, employait deux pinces ordinaires, mais celles-ci peuvent abandonner la conjonctive au moment où les muscles excités par la douleur se

852 MALADIliS DU GLOBK OCULÂIUE.

coiilraclent. Dicffenbach el M. Phillips se servent pour accrocher la conjonctive de deux petites érignes simples. M. Bonnet préfère une pince à ressort pour saisir la portion de conjonctive sur laquelle sera faite la traction destinée à maintenir l'œil, et une pince ordinaire pour l'autre extrémité du pli. Quand on se sert d'une érigne sclcroticale , et c'est ce que nous préférons, il nest pas nécessaire d'avoir deux instruments pour saisir la conjonctive : une pince à disséquer ordinaire suffit. Le chirurgien la tient de la main gauche , et , au moment où l'œil est bien attiré en dehors, il saisit avec elle la conjonctive en avant du repli semi-lunaire et de la caroncule lacrymple, et coupe ensuite avec des ciseaux le pli de la membrane , qui se trouve nécessairement incisé de haut en bas. M. L. Boyer a préféré faire un pli vertical , afin d'inciser la conjonctive en travers : cette modification n'a aucune utilité.

2" Pour soulever le muscle, il faut glisser au fond de la plaie un crochet mousse, que l'on engage de haut en bas entre lui et la sclérotique. Le crochet de Siromeyer et de Dicffenbach était simple. Celui de Roux et de Sédillot offrait une cannelure. Celui de M. L. Boyer est composé de deux branches qui peuvent s'écarter el tendre ainsi plus sûrement le cordon musculaire que l'on coupe entre elles. Ce temps de l'opération est quelquefois difhcile , parce qu'on ne distingue pas facilement le muscle, dont la couleur est masquée par celle du sang. Pour mieux voir, ou absterge avec des morceaux d'éponge fixés comme il a été dit plus haut. ^ Au lieu d'employer un crochet, on pourrait, a l'exemple de M. Bonnet , saisir le muscle avec une pince ordinaire ou une pince à griffe, et, pour le tendre, l'attirer vers soi; mais l'usage du

crochet tic Slromcyer nous paraît plus commode.

3" Tour couper le muscle, on emploie, les mômes ciseaux qui ont servi à la section de la conjonctive : on les dirige en avant du crochet ou de la puice, et on divise d'un seul coup toute

I épaisseur du faisceau musculaire. Il faut tâcher que la section ne soit pas faite trop près de l'insertion, car le bout postérieur reslei'ait adhérent au lascia sous-conjouctival qui l'engaîne. En coupant le muscle nn peu plus en arrière, dans sa portion musculaire , on divise nécessairement ses connexions avec l'aponévrose, et le bout postérieur ne peut plus agir sur l'œil par l'intermédiaire de cette dernière. La section une fois faite, doit-on comme le conseillent MM. Philipps et Bonnet, exciser l'extrémité antérieure du muscle? C'est imc précaution assez bonne, parce qu'elle met plus sûrement a l'abri de la réunion des deux bouts et par conséquent, de la reproduction du strabisme' Mais SI, comme cela arrive habituellement, le bout antérieur ne peut être retrouvé avec facilité à cause du sang qui s'écnule, dcsor:e que de longues recherches seraient nécessaires pour l'apercevoir

II vaut mieux laisser de côté ce complément opérai loire qui n'est pas indispensable à la guérison.

Tout n'est pas nécessairement fini après l'exécution des^rois temps qui précèdent, et il arrive assez souvent que le strabisme continue d'exister soit parce que le muscle n'a pas (^té coupé et qu'on a pris pour lui le tissu ccllulo- fibreux Ivun par le sang après l'incision de la conjonctive soit parce qu on n'en a coupé qu'une portion , le'sang ayant empêche de bien voir si tout était pris soit cnlin parce qu'on n'a pas suflîsamment incisé l'v poiievrosc oculaire, qui, par ses connexions avec le bout postérieur du muscle, peut maintenir cii^

core le globe de l'œil. On éviterait peut-être cette persistance de la déviation si, du premier coup, Ion incisait très-largement tous les tissus; maison s'exposerait, eu agissant ainsi, à voir survenir un strabisme divergent, accident dont il faut se préoccuper toujours et qui se produit surtout chez les enfants. Il est plus sage de ne pas trop couper d'abord, puis d'enlever le bléphareirgon , l'érigne , de laisser reposer le malade, et d'examiner, au bout de quelques minutes, le résultat. Pour qu'il soit bon, il faut : 1° que l'œil opéré soit dans la rectitude au moment où l'autre est ouvert ; 2° qu'il ne puisse pas suivre en dedans un objet que l'on porte dans celte direction. Si l'exploration fait reconnaître que le malade continue à loucher, on replace le bléphareirgon. et l'érigne, on observe le fond de la plaie afin de voir si quelque portion du muscle s'y trouve encore, on reporte même le crochet de bas en haut et de haut en bas le long de la sclérotique , et , pour peu qu'on trouve une bride suspecte, on la coupe ; on agrandit en même temps un peu la section du fascia sous-conjonctival en haut et en bas. Ou examine ensuite de nouveau le résultat, el , s'il n'est pas satisfaisant, on y revient encore. M. Bonnet a fort bien montre que, par des sections successives, on arrive au redressement sans s'exposer à avoir ces strabismcs en sens inverse que l'on a observés plusieurs fois à l'époque où l'on commençait à faire la myotomic oculaire.

Quand, après plusieurs divisions successives qui ont causé un délabrement assez considérable, on trouve que le redressement est toujours uicomplet, doit-on s'en tenir là, ou faut-il couper de suite quelque autre muscle : le petit oblique ou le droit supérieur, si la déviation qui persiste parait

' (ître en haut eu même temps qu'en dedans; le iirand oblique ou le droit inférieur, si la déviation paraît être en bas et en dedans? Nous n'approuvons pas ces sections multipliées, parce qu'elles augmentent l'exophtlialraie et la fixité consécutive de l'œil et que ces inconvénients sont plus fâcheux que le strabisme, toujours léger, qui persiste en pareil cas. D'ailleurs il n'est pas impossible que l'œil se redresse consécutivement.

l\ n'y a pas de pansement à faire : le malade doit seulement garder le repos et couvrir l'œil opéré d'un linge mouillé d'eau froide pendant quelques jours.

Méthode de M. Felpeau. Cette méthode, qui consiste à saisir en même temps la conjonctive, le muscle, et son aponévrose, convertit en un seul les trois temps de la méthode précédente. Pour l'exécuter, on se sert de pinces à griffes dont les branches ne peuvent être amenées au contact. Les parties qu'elles embrassent ne sont donc ni mâchées ni pressées. On place une des pinces près de la sclérotique et l'autre plus en arrière, en ayant soin de comprendre le plus de parties po.ssibic entre les deux ; puis, on coupe avec des ciseaux toute la portion qui a été prise, c'est-à-dire la conjonctive, l'aponévrose, et le muscle. Cette opération a l'avantage d'être plus rapide que la précédente : seulement il arrive souvent que le muscle n'est pas coupé ou qu'il ne l'est qu'incomplètement. Ce n'est pas là un grand inconvénient, puisque la même chose arrive aussi dans l'auti'e méthode; cependant, comme, après l'exécution du procédé de M. Velpeau, ce résullat est plus fréquent, l'exploration attentive du résullat obtenu et les sections complémcnlaires doivent être encore plus sérieusement recommandées.

3° Méthode de M. Guérin. Cet auteur, appliquant aux muscles de l'œil ses préceptes généraux sur les sections sous-cntanées , a proposé la myotoniic sous-coujonctivale. Dans un premier temps , il fait nue ponction à la sclérotique. Dans un second , il conduit un ténotôme spécial , dont la lame est recourbée en Z, sous la conjonctive, le long de la sclérotique, et va couper le muscle de dehors en dedans, c'est-à-dire du globe de l'œil vers la paroi de l'orbite. Cette méthode, qui a l'inconvénient d'exposer à une infiltration sanguine abondante dans le tissu sous - conjonctival et avec laquelle on n'est pas aussi sur d'atteindre le muscle qu'avec les autres, n'offre en revanche aucun avantage important : c'est pourquoi elle n'a guère été pratiquée que par son inventeur.

Suites de l'opération. — Il est remarquable que, consécutivement à la myotomie oculaire, on ne voie survenir qu une inflammation modérée et que celte inflammation ne devienne pas suppurative. C'est à peine si l'on a pu citer deux cas de fonte purulente de l'œil parmi les milliers de malades qui ont été opérés à l'époque où la strabotomic fut inventée : tout se borne habituellement à un peu de rougeur de la conjonctive , qui oblige le malade à garder la chambre et à couvrir l'œil d'un bandeau et de linges mouillés d'eau froide pendant dix ou douze jours. Le principal accident consécutif, et on l'observe dans un bon nombre de cas, est la formation d'un bourgeon charnu rougeàire au niveau de la plaie. Ce bourgeon, qui est spécial à cette opération et dont il est difhcde d'expliquer le mode d'origine, commence à se moniror vers le huiiii^ne jour, grossit peu à peu , et ari'ive au volume d'an gros pois; puis, il reste slatiouuaire, si l'on n'y fait rien, cl entretient peu-

(lant longtemps une gêne et une irritation de la conjonclive. Il faut le cautériser, s'il n'est pas encore très-gros, ou l'exciser avec des ciseaux, s'il est arrivé an volnme que nous indiquions tout à l'heure : on est quelquefois obligé d'y revenir une deuxième et même une troisième fo"is, parce que la fongosité se reproduit avec une grande facilité chez certains sujets.

On a quelquefois observé de la diplopie, mais cette complication n'a jamais été de longue durée.

Résultais. — Il est un premier résultat qui se constate par la dissection et sur lequel nous ne possédons jusqu'à ce jour que des données incomplètes : nous voulons parler de l état du muscle coupé. Que devient-il? Au moment de l'opération, le boul postérieur se rétracte; mais ensuite restet-il libre indéfiniment ou contracte- 1 -il quelques adhérences avec les parties voisines? Les avis sont partagés à cet égard. Ainsi, MM. Philippe, de Bordeaux, etj. Guérin ont prétendu que les deux bouts du muscle peuvent se réunir à l'aide d'un prolongement intermédiaire denouvelleformation,cequi permettrait de comprendre la possibilité du rétablissement des mouvements sans récidive du strabisme ; mais ces auteurs n'ont apporté aucun fait anatomique à l'appui de leur manière de voir. MM. Amussat et L. Boyer ont constaté, dans leurs expériences sur les animaux, MM. Bouvier et Lenoir ont démontré, sur des sujets morts plus ou moins longtemps après l'opération, que le bout postérieur était resté éloigné de l'antérieur, mais qu'il avait contracté des adhérences avec la sclérotique en arrière du lieu d'insertion normale, par l'intermédiaire d'un tendon cellulo-fibreiix de nouvelle formation, disposition qui peut encore expliquer le rétablissement des mouvements. Les choses se passent-elles tou-

858 MALADIES DU GLOIili OCULAIUE.

jours de cette façon? n'arrive-t-il pas queliiuefois que le bout postérieur reste isolé? il est pciniis de le croire, en présence des cas dans lesquels l'œil a perdu la plus grande partie de son mouvement en dedans; mais, comme les résultats fournis par l'examen cadavérique sont encore peu nombreux, le mieux est d'attendre, pour décider cette question , que de nouvelles autopsies aient été pratiquées.

Il est d'autres résultats que l'on constate sur le vivant et qui permettent de juger à sa véritable valeur l'opération dont nous nous occupons.

Dans les cas les plus heureux, l'œil est redressé et ne se dévie plus en dedans, et la vision s'améliore parce qu'elle s'exécute avec les deux yeux et non avec un seul comme auparavant. M. Bonnet a remarqué, de plus, que la myopie et la kopiopie disparaissent souvent. En même temps, il peut arriver que l'œil retrouve une partie de ses mouvements en dedans par le rétablissement de la continuité du muscle ou par la formation d'insertions nouvelles. Sons ces divers rapports, l'opération a de grands avantages.

Quelquefois le redressement complet n'a pas lieu de suite : pendant quinze ou vingt jours, l'œil continue à être dévié; puis, on le voit revenir peu à peu à sa rectitude normale. Ce résultat, que tous les observateurs ont constaté , tient à ce que le muscle droit externe recouvre lentement tout sou pouvoir contractile, qu'un allongement de longue durée lui avait fait perdre. Pour aider ce redressement consécutif, il est bon de laisser l'œil découvert et de l'exercer à suivre des objets que l'on porte graduellement en dehors.

L'opération peut laisser après elle quelques Inconvénienls qu'il importe de signaler.

STRABISMF. 85 9

Dans bien des cas, l'œil redressé ne peut se porter en dedans par l'effoit de la volonté ou n'est qu'incomplètement entraîné dans ce sens par la portion interne des muscles droits supérieur et inférieur. De cette diminution dans l'étendue des mouvements résulte que, quand les deux yeux suivent un objet, l'harmonie n'existe pas entre eux : celui qui a été opéré s'arrête pendant que l'autre marche encore. Cet effet a quelque chose de choquant qui frappe tout le monde et que reconnaissent parfaitement les chirurgiens expérimentés : c'est moins désagréable sans doute qu'un strabisme prononcé, mais c'est encore une difformité, et, chose fâcheuse , une difformité contre laquelle l'art ne peut plus rien.

Souvent la caroncule et la portion correspondante de la conjonctive sont plus déprimées qu'avant l'opération et que du côté opposé : de là encore un défaut de régularité et d'harmonie entre les deux yeux. Les paupières sont plus écartées 1 une de l'autre et le globe de l'œil est un peu plus saillant que dans l'état normal, ce qui établit une nouvelle différence de conformation entre les deux côtés.

Deux autres résultats plus fâcheux, mais moins ordinau-es que les précédents, peuvent être observés : l'un est la persistance ou la récidive du strabisme convergent, l'autre est la formation d'un strabisme divergent. Le premier peut être , comme nous l'avons indiqué tout à l'heure, à ce qu'où a manqué le muscle ou bien à ce qu'on na pas assez débridé l'aponévrose; mais il est arrivé aussi sans l'intervention de ces causes, et au bout d'un certain temps , par suite de la contraction des muscles droits supérieur et inférieur dout la partie interne remplace le muscle qui jj

été coupé, et , dans d'autres cas, par le rétablissement de la continuité de ce dernier. Quand cet événement a lieu, on pourrait songer à une nouvelle opération consistant à chercher de nouveau le muscle droit interne et à le couper une seconde fois si on le trouvait reconstitué. On a conseillé aussi la section des obliques , qui serait probablement inutile , ou celle des droits supérieur et inférieur, qui condamnerait l'œil à une fixité et à une saillie plus grandes que celles qui existent déjà et plus difformes que le strabisme lui-même.

L'autre résultat ne pourrait être corrigé que par la section du muscle droit externe, laquelle aurait pour effet de diminuer encore la mobilité de l'œil et d'augmenter l'exophthalmie. Si la déviation n'était pas très- prononcée , mieux vaudrait k laisser. Si elle était très-marquée, on pourrait opérer , mais après avoir averti le malade du résultat définitif probable.

En résumé, la section du muscle droit interne remédie, dans la plupart des cas, à la difformité produite par le strabisme convergent; mais elle lui substitue souvent la difformité causée par la mobilité insuffisante de l'œil, l'écartement des paupières, et l'exophthalmie. Ces inconvénients compensent ceux d'un strabisme léger, mais sont moindres que ceux du strabisme bien prononce : c e.st pourquoi , dans le premier cas , il vaut mieux ne pas engager les malades à se faire opérer, tandis que, dans le second , on peut leur présenter 1 operation comme une ressource avantageuse.

(Sitrablsmo externe ou divergent.

Le strabisme externe est très-rare. Il présente beaucoup d'analogie avec le strabisme interne; cependant il n'est jamais optique, et cesl une

chose remarquable que, dans les cas où un obstacle mécanique existe dans l'axe de l'œil, cet organe a bien plus de tendance à se porter en dedans qu'en dehors. Jl est de nature paralytique dans les cas de paralysie de la troisième paire dont nous avons parlé plus haut. Nous venons de voir qu'il peut succéder à la section du droit interne , laite dans le but de remédier à un strabisme convergent ; ce résultat a lieu surtout chez les enfants, lorsqu'on a débridé trop largement. Il peut enlin être musculaireactif, c'esl;-à-direêlre produit paruneaction musculaire qui porte un des yeux en dehors et semble avoir pour but de le soustraire à ses fonctions tant que l'autre est ouvert. Sous ce rapport, il est exactement semblable au strabisme convergent.

Ce strabisme est plus fâcheux que le précédent, parce qu'il est beaucoup plus difforme et qu'on ne le guérit pas aussi bien par l'opération.

Les moyens gymnastiques ont encore moins de chance de réussir que dans le strabisme convergent, et l'on ne peut espérer une guérison que par la^strabotomie. Cette opération se pratique de la même manière que la section du droit interne, et il ne faut pas oublier que l'insertion du droit exdprne est également placée, un peu au-dessus du niveau de la commissure palpébrale, de sorte qu'on doit inciser le cul-de-sac de la conjonctive audessus de ce niveau. Souvent, après la section, le redressement ne s'opère pas ou reste incomplet. M. Bonnet donne le conseil de couper alors le muscle petit oblique. Pour cela, il suffit d'agrandir un peu la section en bas et en arrière : on ne larde pas à voir ce muscle près de son insertion à la partie externe de la sclérotique , et on le coupe aisément. Il est arrivé quelquefois que, même après cette nouvelle sectiou, le redressement n'ait

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pas eu lieu : il vaut mieux alors , de même que pour le strabisme interne , s'en tenir à ce qui a été fait que d'augmenter par de nouvelles seclious les chances d'exoplithalmie et d'immobilité de l'œil.