CHAPITRE QUATRIÈME, Sclérotite

La plupart des ophihalmologisles modernes ont décrit , sous le nom de sdérotile , une aftection caractérisée par les phénomènes suivants.

La lé.Mon anatoniique principale est le cercle vasculaire sclérolidien que nous avons décrit ailleurs ( p. 385 ) avec assez de détails pour n'avoir plus à y revenir; et celte lésion peut être accompagnée de diverses autres altérations, variables dans leur siège et leur nature, telles que développement sur la cornée de petites élévations quelquefois converties en ulcérations , changement de couleur et immobilité de l'iris, contraction ou irrégularité de la pupille, dé|iùi plus ou moins opaque dans les chambres, œdème, injection ou coloration vineuse des paupières, etc.. Les malades

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éprouvent des douleurs et comme un sentiment de tension dans les yeux, dont les mouvcmenis sont devenus difliciles, péiiibli's , lents et lourds; la vue se (rouble , et l'on constate de la pholophobie et des doideurs circiimorbitaircs. L'iiiflammaiion peut d'ailleurs être générale ou partielle, aiguë on chronique, suivant que le cercle vasculaiie sclérolidien est complet ou incomplet, que l'injection est d'un ronge vif ou d'une teinte brunâtre cl foncée, que les désordres fonctionnels ont une intensité plus ou moins grande et les accidents une marche plus ou muins rapide. Les terminaisons possibles sont la résolution , le passage à l'état chronique , l'afFaiblissement ou la perte de la vue.

La sclérotite reconnaît pour causes, outre les plaies du globe ocu'aire et la présence des corps étrangers, la scrofule, la goutte, la syphilis, la blennoi'rhajjie (Travers), et surtout le vice rhumatismal. Telle est rimporlance attribuée à cette dernière intluence par Técole allemande qu'elle considère la sclérotite comme le type de Yophtlinlmie vluimaiismale. Mais le sens de celle denn'ère expression est loin d'être le même pour tous ceux qui l'emploient. Ainsi, tandis que la plupart voient toujours et invariablement dans l'inflammation de la sclérotique la manifestation d'une diathèse rhumatismale, d'autres, comme i\lidd:cmore,par exemple, distinguent deux sortes de scléroiie, l'une essenlielle, et l'autre rhumatismale, qui diffère delà première en ce que, 1° le cercle sclérotidien est peu prononcé , 2" la maladie est errati{|iie, c'està-dire qu'elle passe alternativement d'un œil à l'autre , 3° elle est accompagnée de douleurs circumorbitaires plus fortes la nuit que le jour, 4" elle s'est montrée l'hiver ou par un temps froid, sur un sujet affecté de goutte ou de rhumatisme. Eufia

SCLÊROTIIE. 489

Mackenzifi rédiiil. à bien peu de choses la valeur de tuiiles ces d'u^iiiciioiis, en recoiinaissaiil, rqiie riiiflaiiiiiialion de la membrane fibreuse de l'œil peut se développer soiivcnl chez des imlividiis con)plétcment exempts de rlniniatisme, 2° qu elle prl''^e^le des caraelères seuiblybles,quelles que soieiiL d'ailleurs sa cause et la coiisliUiliun du malade , et en appliquant indilléremuient i\ toute sclcr()ti:e la dénomination d oplitlialmie rhumatismale, qu'il serait peut-être plus exact , ajoute-t-il , de remplacer par celle de sclcrotite idiopaihique.

Sur ce point, nous ^oauiies tout disposés .à adopter l'opinion de Mackenzie et h. nier la spécificité de la forme d ophthalmic déciite sous le nom de sclérotiie. Bien plus , nous nous demandons, avec M. Velpenu , s'il existe en réaliié une sclérotite , c'est-à-dire une inflammation susceptible de débuter, sous riufluence de certaines causes, dans la membrane fibreuse , de s'y localiser, et d'y parcourir ses diverses périodes. A celte question nous n'hésitons pas à répondre par la négalive. Dans la description des auteurs, nous ne trouvons en elfct qu'un assemblage de phénomènes disparates et variables, que nous avons déjii si[;nalé.s ou que nous sipnaleioiis plus tard comme des sympiômes de rinflaiiuniitiun de quelqu'une des membi'aues de l'œil, de la conjonctive, de la cornée, de l'iris, de la réiinc, etc. Le cercle vasculaire sclérolidien est la seule lésion qui appariiru ie en propre à la sclérotique, et celte lésion ne |)rouve pas l'oxis- Icnce d'une inflammation : c'est une simple injection circonsci'ite h la portion de la membrane fibreuse que traversent les branches des artères et des veines musculaires destinées à l'iris, n'apparaissant jamais d'emblée , n'exi>tant pas non plus seule, mais coïncidant avec l'iritis , la con-

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, jonclivite on la kéralile, , et scxpliquaiit très-bien parle mode de dislribuiion des vaisseaux dans des membranes si différentes d'ailleurs par le reste de leur oroaiiisaiion.

Ceux qui admettent la sclérolile et qui la considèrent conmie une manifestation de la diathèse rliumaiism.ile préconisent l'emploi de moyens spéciaux diri(jés contre la cause pi ésumée de la maladie , moyens parmi lesquels furent en première . Ijijne lesaniimoniaux, les sudoriliqnes, les calmants, l'acélate d'ammoniaque, le gaïac,le camphre, la pondre de Duwer, la teinture de semence de colchique, etc. Après ce qui précède, on prévoit le jujjemeiit à porter sur cette médication. Plusieurs de ces moyens peuvent être miles , surtout dans les cas où la disposition rhumali.smale se joint ea effet à une inflammation octdaire, mais on se tromperait fort si on attribuait à leur ensemble une vertu spécifique.

CHAPHRE CINQUIÈME.

Irilis.

De toutes les membranes de l'œil, l'iris est sans contredit celle que l'énergie de sa vitalité, la richesse de son organisai ion, l'étendue de ses connexions,disposent le mieux à des inflammations intenses et sujettes à se propager avec facilité aux parties profondes dti globe oculaire. Unecou.-he assez épaisse d'un tissu complexe, dans lequel entrent en proporiions indéterminées des fibres musculaires et des fibres contraciiles, en constitue l'élément principal. Celte couche fondamentale est enfermée entre deux membranes minces, transparentes, com|)arables à .des séreuses. Un enduit Doir, qui porte le nom d'uvée, est appliqué à sa

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face postérieure et sur son bord pupillaire, et elle contient en outre dans son ép;iisseur même et à sa surface antérieure des parcelles de matière piglïieniaire, détendue, d'épaisseur et de couleur variables. Enfin elle est animée par un assez grand nombre de blets nerveux émanés des nerfs ciliaircs, et alimentée par une fui êt d'arlères volumineuses provenant de sources diverses, distribuées et anostomosées de manière à former deux et quelquefois trois ceicles conceniriques reliés entre eux par une quanlilé énorme de conduits juxtaposés. Par sa couche fondamentale, l'iris se coniinue immédiatement avec le cercle et le ligament ciliaires, et médiatement avec la choroïde. Par sa séreuse aiitérieui'e , qui fait partie de la membrane de Descemet , elle est mise en connexion avec la chambre antérieure et la cornée. Par sa séreuse postéiieure, elle communique avec la capsule criMalline et avec la couche cellulovasculaire de la réline. Ses vaisseaux, qui s'introduisent dans l'œil en perçant la scléroiique en deux points, autour du nerf opiiqiie d'abord, puis autour de la cornée, et qui abandonnent des branches plus ou moins nombreuses à la sclérotique, à la coujonclive et à la choroïde, élabli^seiU entre 1 iris et ces diverses membranes une relaiiun et une sorte de solidarité vasculaires , qui rendent parlai- 1 tement compte de cerlains phénomènes sympiomatiques , tels que le chémosis et surtout l'apparition du cercle sclerotidien.

Les phénomènes propres à l'inflammation de 1 iris ont été, jusqu'à la bn du dix-huitième siècle , non pas méconnus, mais confondus avec d'autres symptômes appartenant à l'inflammatitm de divers éléments du globe oculaire, sous la dénomination générale d'ophibalmie iuterne.G'est en 1799 et en

1801 que Bceret Schmidt donnèrenl les premières descrijilions de Tiriiis considérée comme maladie di.slincie, etiis fuient depuis suivis dans celle voie, par Ware, Sannders, Wardrnp, Travers, Millier, à l'étranger, par Gimelle, Velpcau, Sichei , en France.

Parmi les auteurs qui ont traité de l'irilis, il en est qui semblent s'être complus à multiplier les variétés de celte maladie. Ainsi trouve- t-on indiquées, outre Tiriiis aiguë et chronique, pariielle et générale, primitive et secondaire, superficielle cf profonde, les iritis rhumatismale, syphilitiijue, arlhriiiqiie, scrofulcuse, mercurielle, scorbutique, pléthorique , congeslionuelle, veineuse, laiieusc, nerveuse, typhoïde, etc. Toutes ces divisions ne sont propres qu'à embrouiller le sujet , et nous croyons devoir les réduire à trois , comprenant : 1° l'iritis aiguë, 2" l'iriiis chronique, 3° l'irilis syphilitique.

Art. — Siilis aiguë.

Éliologie. — L'infl;immaiion aiguë de l'iris peut succéder à une plaie pénélranle du globe oculaire, soit que celte membrane ail été iniéressée, ainsi que la chose a souvent lieu dans les opérations de cataracte et de pupille artificielle, soit qu'elle n'ait pas éié alleiiiie par rinsirumciil vulnérant. D'autres fois elle survient cimséculivement à une conjonctivite purulenle ou à une kératite ulcéreuse. Enfin elle se développe sans cause bien apparente , et c'est alors qu'on a cru pouvoir rapporter son apparition à diverses dialhèses, auxquelles on a également attribué, sans nusons suffisantes, le pouvoir de modifier les caractères de l'inflamaialion et de lui donner, dans chaque cas particulier, une physionomie propre. Ce qui nous

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paraît positif , c'est que l'iritis est rare chez les enfants, qu'on l'observe plutôt chez les jeunes gens et les adultes , et qu'elle joue presque toujours ua rôle dans l'ophilialmie des vif.illards. Il esl aussi d'observation que l'iris ressent beaucoup moins que les membranes superficielles de l'œil l'influence fuuesie de la diatbèse scrofuleuse.

Symptômes, marche, terminaison. — L'inflammation aij;uë de l'iris coïncide babiluellement avec celle de la cornée, de la capsule crisiallim;, ou de la rétine, et rien n'est plus rare que de l'observer seule : c'est un phénomèue dont nous avons donné plus haut les raisons.

Les deux yeux peuvent être affectés en même temps, mais il est plus ordinaire qu'il n'y en ait qu'tm seul de pris , soil que la maladie doive res-. 1er boi née à lui , soit qu'elle doive plus lard s'étendre à lanlre.

^ Les symptômes peuvent être rapportés à trois periddes.

La première période débule par un (rouble léger et une sorte de gêne dans la vision , quelques douleurs de tèie, une sensalion de chaleur et d'embarras dans l'œil. La lumière esl mal supporiée et détermine du larmoiement , mais les paupières ne se reiment pas involoiiiairementei le besoin de l'obscuriié uese fait p,is sniiir d'une manière irrésislible.Lœil, d'abord lisse et briilaiil,perd bientôt de son éclat et de son exj)ression par suiie d'im byer trouble, dune espèce de nuage ou de fumée répandue dans la chambre anléiieure. La conjonctive cl la sclérotique oHrenl une injection plus prononcée autoui- de la cornée où elle l'orme l'anneau scleroli.lien. L'iiis présenie une leinle mate et un aspect terne et comme dépoli. L'ouverture pu, pHiau-c, loin d'être nette comme à l'ordinaire,

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semble bordée par un tissu velouté. La pupille est encore régulière, mais légèrement réUT.cie,et les mouvcmcnis de l'iris s'opèreut plus lentement et moins complètement, soit sous rinfluence de la lumière, soit par l'elt'el des iustillalions bclladonées.

Dans la seconde période, le nuage cpii occupe la chambre aniérieure est plus épais et le fond de lœil parait grisâtre ou blanchâtre, parce qu'à l'humeur arjueuse se mêle une certaine quantité de matière plastique molle , fournie par la membrane séreuse qui tapisse l'iris et les deux ch;;mbres. La cornée, examinée de profil, présenle quelquefois une coloraiion pâle ou verdàtre, ou l'on aperçoit à sa face interne un pointillé blanchâtre qui anronce Taltération de sa lame profonde. Le cercle sclérolidien, plus prononcé, s'avance parfois sur la cornée, landis que le plus souvent il s'arrête à la circonférence mi'me ou à une certaine distance de cette membrane, de manière à laisser, dans ce dernier cas, autour d'elle un anneau blanc ou gris, désigné par quelques auteurs sous le nom de cercle arthritique. L'injeclion de la conjonctive s'est quelqucTuis gwiéralisée et accrue au point de masquer celle de la sclérotique. L'iris est dans un état de tuméfaction et de turgescence remarquable. Sa surface est terne et villeuse, et semble quelquefois couverte d'une sorte d'exsudalion. Sa couleur subit des modilicalions qui peuvent varier, 1° suivant la couleur naturelle de la membrane malade, 2° suivant la nature des liquides inlillrés dans son épaisseur : ainsi, tandis que la leinte nouvelle est pâle, jaunâlre ou verdàlre , lorsque l'iris est bleu et qu'il s'apit d'une inlillraiiou plastique, elle est foncée et d'un rouge sale si lœil est brun et si la membrane est infiltrée de sang. Dans certains cas, on voit se détacher sur le fcmd un ou plusieurs

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vaisseaux fortement injectés. D'autres fois c'est uq réseau rougcàtre qu'on aperçoit , ou bien des taches brunes ou jaunes, ilissémiiiécs çà et là ou disposées en plaques, et qui paraissent dues, soit à de peiiis épanchemenis de sang ou de sérosilé sanguinolente, soit à de petites collections purulentes. L'iris, privé de sa conlractiliié, reste iiiniiobile et insensible à l'aciion môme de la belladone. L'ouverture pupillaire est resserrée , inégale , frangée, souveiu anguleuse el défurniée, par l'iffut d'adhérences conirartées avec les parties voisines, de manière à offrir une figure ovalaire, Iriangulaii'e, ou iosangique. Quelquefois son bord est renversé en arrière et représente une sorte de repli ou de bouirelet. Dans d'autres cas, la membrane tout enlière est repoussée en avant ou en arrière, déplacement connu sous le nom de synéchie aniérieureou postérieure et dont la cause est encore peu connue.

La douleur oculaire est plus vive, et il s'y joint des douleurs circumorbilaires intenses, qui occupent le front, la tempe, la racine du nez, la joue, se propagent suivant le trajet des nerfs frontal , auriculo-temporal, nasal, et sons-orbilaire, et sont sujeiies, comme les douleurs névralgiques , à des cxacerbations .souvent périodiques, dont le retour a lieu pariicnlicremdil le soir et la nuit. Il y a parfois de la photophobie et un larmoiement trèsprononcé , qui luiiseiit à la vision; mais il est plus ordinaire de voir ces derniers symptômes diminuer en raisou de la sécrétion plastique qui rcMuplii les deux chambres et s'oppose au passage des rayons lumineux.

Dans la troisième période, les désordres, tant analomiques que fonciioiuiels, s'aggravent encoi'e. L'iris est dans une complète immobilité; sa couleur

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et son aspect sont altérés par des taches sanguines, des ecchymoses, des petiis abcès uniques ou multiples. L epanchement de matière plastique est plus abondant, et il eu résulte, suivant sa disposition et son épaisseur, une fausse membrane opaque qui ferme complètement l'ouverture pupillalre, des flocons, des filaments ou un réseau qui ne l'obstruent qu'en partie, des brides qui atlachent l'iris à la capsule cristalline, des petites masses irrégulières déposées sur cette capsule, dans les chambres, sur la face antérieure de l'iris. La lumière n'arrivant que diflicilement et en petite quantité au fond de l'œil , la pholophobie diminue ou cesse , et, par la même raison, la vue est troublée ou abolie. Les douleurs n'en sont pas pour cela moins aiguës, et les malades se p'aignenl, tantôt de pulsations, tantôt d'un sentiment de tension et de plénitude dans le globe oculaire.

L'inflammation ne reste pas concentrée dans l'iris , mais elle s'étend , comme on peut s'en convaincre par l'analyse des symptômes, à la membrane qui tapisse les chambi'es et à la capsule cristalline, à la cornée transparente, à la conjonctive et à la sclérotique, à la rétine elle-même; et, suivant que c'est l'une ou l'autre de ces complications qui domine, la physionomie de la maladie principale est modifiée.

Aux phénomènes locaux dont nous venons de tracer le tableau se joignent parfois des symptômes gastriques, et, quand la maladie passe aux deux derniers degrés et qu'elle a beaucoup d'intensité, de la fièvre, de l'insomnie, du délire.

Les trois périodes de l'ii'iiis sont rapportées par quelques auteurs à la lé.sion d'éléments anatomiques différents. Ainsi, d'après Ammon {Gazelle médicale de Paris, janvier 1840), la première

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période correspondrait à l'inflammation du feuillet séreux antérieur de l'iris, la seconde à celle du tissu propre de la membrane, la troisième à celle de sa couche séreuse postérieure, de sorte que l'iritissedivisei'ait naturellement en trois variétés: 1° l'iritis séreuse antérieure, 2° l'iritis parenchymateuse, 3° l'iritis séreuse postérieure. Nous ne pensons pas que, dans une membrane aussi mince et dont les éléments sont si intimement liés , l'inflammaiion puisse occuper une seule couche à l'exclusion des autres : toute l'épais.seur de la membrane est prise à la fois , mais elle l'est plus ou moins fortement, et c'est là ce qui rend compte de la succession des degrés ou périodes.

La maladie ne parcourt pas nécessairement ses trois périodes : elle peut s'arrclei- à la première , passe souvent à la seconde , et va plus l arement jusqu'à la troisième',. Le passage de Tune à l'autre est tantôt lent et graduel, tantôt rapide et insaisissable. Il n'y a pas non plus dans les manifestations symptomaiiques une régularité absolue. C'est ainsi que les douleurs circumorbiiaires sont très-violentes chez certains sujets, à peine appréciables chez d'autres , que la photophobie présente aussi des degrés variables, que la conjonctivite peut manquer entièrement ou prendre au contraire une grande intensiié et donner lieu à la formation d'un chémosis, qu'un entend quelques personnes se plaindred'elancements,de lueurs scintillantes, d'éclairs qui semblent traverser l'œil, ou de sensations du même genre auxquelles la plupart des malades restent étrangers. Ces différences poi tent eu général sur les phénomènes qui ne se rattachent qu'indu-eclemcnt à l'iris et non sur ceux (jui procèdent de celte membrane même , et elles dépendeni , soit de susceptibilités individuelles, soit de complications

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dont le siège, l'étendue, Imtensilé, l'existence même, n'uiit rien de, fixe.

La durée de I u iiis aiguë est de vingt à trente jours : quand elle se prolonge davantage , elle a presque toujours perdu son caractère d'acuité cl est passée à l'ctdt chronique. Ce passage peut se faire, soit après que l'inflammation a parcouru ses trois périodes, soit avant qu'elle ait passé à la dernière ou même à la seconde, mais il est rare dans les cas où la maladie présente une grande intensité dès son début, et l'on observe que la maixhe de celle-ci est alors très-rapide.

L'iriiis se conipoite de diverses façons et donne lieu à des accidents variables suivant son intensité, sa durée , et surtout la période à laquelle elle est parvenue.

Tant qu'elle n'a pas dépassé la première période, elle est susceptible de résolution complète, et c'est même là sa terminaison ordinaire. L'anneau sclérotidien persiste bien à la vérité pendant quelque temps, l'iris conserve une certaine lenteur dans ses contractions, la vision reste indécise comme si elle s'ellectnait à travers un nu.ige ; mais, au bout de quelques semaines, tous ces symptômes se dissipent enlièremenl, et l'appareil de la vue reprend son aspect et ses fondions.

Lorsque l'iritis e,st arrivée à la seconde période, la résoluti(m est encore possible, mais il reste habituellement quelque trace de la maladie. Outre que l'iris ne revient que très-lentement à sa couleur natin-elle, la pupille demeure souvent déformée et anguleuse par suite d'adhérences éi;iblies entre son boi-d et la capsule cristalline. Quelquefois aussi le retrait de l'iris laisse apercevoir la face antérieure du cristallin couverte de taches brunes irrë^julières et plus ou moins étendues, ré-

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sultatsdii dépôt d'une certaine quantité de pijTiiient au moment où l'iris était tuméfié au point de loucher le fond de la cli;imbre postérieure. 11 peut arriver que ce dépôt forme derrière le champ de la pupille une couche continue, assez épaisse pour gêner la vision : on l'appelle alors cataracte piijmentaire. C'est là sa l'orme la plus rare. Le pins souvent il représente un cercle jaunâtre interrompu de distance en distance ou une série de petits points de même couleur, qui gênent peu la vision et diminuent avec le temps.

L'iiitis parvenue à sa troisième période laisse presque toujoui's à sa suite nn épanchement plastique trop abondant pour être résorbé , du moins en toialiié, et qui forme en s'organisant des pseudomembranes, auxquelles on donne le nom fausses cataractes quand elles se trouvent placées sur le trajet des rayons lumineux. Ces cataractes consistent tantôt en des lilameiits ou des points disséminés qui n'interceptent qu'incomplètement le passage de la lumière, tantôt en une sorte de réseau ou de membrane assez mince pour se laisser traverser, tantôt en un voile opaque et blanc qui obstrue entièrement la pupille, habituellement rétrécieen pareil cas, de manière à abolir la vue. D'autres fois la matière plastique se réunit en petites niasses déposées à la surface de l'iris sous la forme d'indurations, de plaques, de végétations, ou bien elle établit des adhérences, souvent très- fortes et très-étendues, entre la capsule cristalline, d'une part , et, d'une autre part, le bord pupillaire ou la^ face postérieure de l'iris, ce qui entrave ou empêche les mouvements de celte membrane et nuit singulièrement à la vision. Le mélange du pigment avec la matière plastique vient encore quelquefois compliquer les résultats. Enfin on voit la pupille

500 INFLAMMATIONS OCULO-PALl'ÉBRALES.

s'oblitérer complélenienl , de telle sorte qu'il est impossible de juger de l'état dans lequel se trouve la chambre posiérieure.

Dans les cas où l'iris est le siPfjc d'un dépôt sanguin ou purulent , il est possible que les liquides se fassent jour dans la chambre antérieure, où l'on voit alors une colleclion, soit de sang,soii de pus, soit de sang et de pus mélangés ou séparés en deux couches distinctes. Lorsque la guérison survient malgré ces complications , l'iris resie déformé, décoloré, quelquefois immobile, ou flasque et tloltant dans la chambre antérieure. On dit avoir vu cette membrane perforée par un abcès ouvert à la fois dans l'une et l'autre chambre. Quelques auteurs ont aussi pa^iéde pupilles artificielles qui se seraient éiablies par l'effet du déchirement du bord pupillaire ou du décollement du bord ciliairc, ces lésions ayant elles-mêiiies pour cause les tiraillements déterminés par les brides anormales qui unissent l'iris aux pai ties voisines.

A la suiie des inflammations violentes de l'iris, il peut survenir une inflammaiion profonde et g(;nérale de Tceil, une ophthalmite, qui se termine ellemême par l'atrophie ou par la fonie de cet orgaue et par la perle complète de la vue.

Diagnoslic. — L'iritis est en général facile à rcconnaitre , moins cependant dans la première période que dans les suivantes. On peut en effet la confondre au début avec une conjonctivite simple , et il faut de l'atteniiun et une ceriaine habitude pour reconnaître le (rouble de l'humeur aqueuse et l'altération de couleur de l'iris qui forment alors les principaux caractères de la maladie. Si l'on conservait quelques doutes , on pourrait toutefois les lever au moyen des instillations de belladone, l'effet de cette substance étant considérablement

IRITIS. 501

diminué par l'inflammation. L'iritisan second degré' se dislingue des autres plilegmasies oculaires par les douleurs circuniorbitaires , le resserrement de "la pupille, l'aliération de couleur et l'immobilité de l'iris, la sécrélion de matière plastique dans les chambres. L'organisation de cette matière, la f{)rniaiion de dépôts apparents et de pseudomembranes, l'intensité croissante des troubles fonctionnels, rendent le diagnostic encore plus facile dans la dernière période.

Quant à reconnaître à la seule inspection des sympiômes l'origine et la nature de l'affection, c'est une préiention qui nous parait insoutenable. Le prétendu cercle artlii-ilique indique seulement que l'injection symptomatique de la sclérotique est peu prononcée, et non pas, comme pourrait le faire croire le nom imposé à ce phénomène par certains ophlhalmologistcs , que l'inflammaiion , s'est développée sous l'influence d'une diathèse goutteuse. L'allongement dans tel ou tel sens de la |)upille déformée n'est point, comme ou l'a avancé, le signe d'une inflammation de telle ou telle nature, arihriiique, rhumatismale, scrofuleuse, ou autre ; car on sait parfaiiemeui aujourd'hui que les irrégularités sont dues, soit à des adhérences accidentellement établies entre quelques points de l'iris et la membrane cristalline, soit à l'intensité plus grande de la congestion inflammatoire dans une pai tie de la membiane que dans les autres : préiendre que telle ou lelle de ces irrégularités se rapporte invariablement à une dialhèse particulière, ce serait donc prétendre, contre ioiiie vraisemblance, que chaque diathèse a la propriété de congestionner un point déterminé de l'iris à l'exclusion de tous les autres. On peut d'ailleurs se convaiDcre, par l'exaaicu de

ce qu'ont écrit les auteurs à ce sujet, qu'ils ne sont point d'accord entre eux. Enfin, l'observalion montre souvent, si les deux yeux sont maiadi's à la fois , une déForinaliou différente dans chacun, et il n'est pas rare non plus de constater, pendant le cours de la maladie, soit sur un seul œil, soit sur les deux yeux , plusieurs déformations différenies et successives.

Trailement, — L'ii ilis réclame un traitement énergique. Les indications sont de combattre la con,>{eslion inflammaloire, de calmer les douleurs, de s'opposer au rétrécissement de la pupiile , de • prévenir ou de faire disparaître les épauchemeuls

plastiques.

La congestion inflammatoire est combattue ici par les mêmes moyens qu'on emploie dans la plupart des phlegniaMes oculaires , c'est-à-dire par les émissions sanguines , par les révulsifs d'action rapide et transitoire , comme les pédiluves, les sinapismes, les vét-icaloires à la nuque ou à la base de l'orbile, les purgaiifs répétés. La saignée générale est aussi très-ulile , et il ne faut pas craindre d'y revenir tant que l'inflammation conserve de l'acuité. Les purgatifs doivent cire choisis parmi les drastiques.

Lorsque les douleurs circumorbitaires sont très-intenses, surloui l.i nuit, il faut recourir aux calmants, tels que pilules d'extrait gommcnx d'opium , de 2 à 5 ceniigrammus , petit vésicatoirc saupoudi'é de chlorhydrate de morphine (5 à 10 milligrammes), friciious sur les régions douloureuses avec du laudanum ou avec une soluiion d'opium brut, applications momentanées de chloroforme, collyres d'eau de roses tenant en suspension un peu de laudanum , d'atropine ou d'extrait aqueux d'opium, etc.. Quant aux collyres astriu-

IRITIS. 503 gents, il faut s'en abstenir pendant la période dacuiié, à cause de l'excitation qu'ils produisent et de l'elfct fâcheux qni peut en résulter au puint de vue de la sécrétion plastique.

L'œil doit être eu môme temps tenu en repos et garanti contre la lumière. Lorsqu'il y a de la pholophobie , on n'a aucune recommandalion à faire à cet égard ; mais, dans les deux derniers degrés de l'irilis, ce symplôme manquant souvent, les malades croient fortilier l'œil en le laissant découvert et en se livrant à la lecture ou au travail. Le résultat de cet exercice est d'augmenter l'afflux sanguin et la tendance de l'iris à se resserrer : il faut donc s'en abslenir. Les yeux doivent être couverts d'un bandeau à cataracte, ou tout au moins d'une compresse flottante. Les rideaux de la chambre peuvent èli e fermés. Ceux du lit ne le seraient qu autant que le jour serait très-vif, que le bandeau ne pourrait pas ('tre supporté à cause de la chaleur qu'il occasionne, ou que l'impression de la moindre lumière serait insupportable.

Tenir l'ouverture pupillaire dilatée est un point important, afin de prévenir les adhérences en éloignant le bord libre de l'iris de la partie la plus saillante du cristallin, et d'éviter, dans le cas où ces adhérences n'auraient pas pu êire empêchées, qu'elles ne tiennent la piq}ille dans un état de resserrement trop prononcé. Aucun médicament ne convient mieux que la belladmie pour obtenir ce résultat. On l'administre à l'extérieur et à l'intérieur, et, à l'extérieur, on l'emploie de deux manières, en instillation et en onction. L'effet des insiillalions est beaucoup plus prompt que celui des onctions: à peine deux ou trois gouttes de la solution de belladone ont-elles clé

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inslillées que déjà la pui>illp, commence à se dilater, et, après un quait d'heure, la dilalaiion est à son maximum d'iiilensité. L'action ne se fait d'ailleurs sentir que sur Tœii soumis à l'iiisiillation, à moins toutefois que la quantité in^tiltée n'ait été considérable. Aussi a-t-on pour habitude dans tous les cas, sauf ceux où la photophobie est assez intense pour s'opposer à l'écariement des paupières et ceux oîi une conjonctivite symptoniaiique rendrait le contact du liquide douloureux, d'employer les instillations et de les faire à petites doses, en laissant tomber quelques gouttes sur chaque conjonctive sil'iritisest double.

La belladone ne réussit pas toujoui's à dilater la pupille. Cet effet , constant lorsque l'iris est sain , ne se produit qu'à peine ou manque entièrement quand cette membrane est fortement enflammée. On ne peut donc compter sur l'action du médicament qu'au début de la maladie ou à son déclin, et c'est aussi alors qu'il est le plus avan- ' tageux. En effet, 1° au début, la pupille se dilate, et, une fois dans cet état, y est facilement entretenue. 2° Au déclin , l'inflammation ayant diminué, les mouvements redeviennent possibles et ne sont plus entravés que par les adhérences encore molles qui peuvent exister entre l'iris et la capsule cristalline. En sollicitant alors ces mouvements par les inslillaiions belladonées, faites tous les deux jours, on peut dune allonger ou faire céder en totalité ou en partie les adhérences et rendre à la pupille des dimensions qu'elle n'aurait pas pu reprendre sans ce moyen.

A peu près inutile comme agent dilatateur de la pupille dans les deux dernières périodes de l'irilis, la belladone peut encore être employée comme narcotique , et on a coutume de l'adrai-

miTIS. 505 nistrer alors, soit à riiuérieiir, soit en onctions sur les paupières , le poiirloiir de i'orbile, ou la région temporale.

De quelque manière quelle ait été employée, la belladone expose, quand on en fait abus, à plusieurs iuconvénienls, lels que les céphalalgies opiniâtres et un affaiblissement de l'iris et de la rétine qui pourrait à la longue produire la perte ou tout au moins la diminution de la vue. Aussi doit-on avoir soin de ne donner la belladone qu'à petites doses, de n'en pas répéler Irop souvent et de n'en pas prolonger trop longtemps l'adminislration.

Le médicament qui jouit de la plus grande faveur comme moyen de prévenir les épancliements plastiques , c'est le mercure. On l'emploie de deux laçons, à l'extérieur ou à l'intérieur :à l'extérieur, sous la forme d'onguent mercuriel , seul ou associé à l'extrait de belladone; à l'intérieur, sous celle de calomel divisé en pelites doses plus ou moins répétées. Nous croyons inutile et nuisible de pousser l'usage du calomel jusqu'à la salivation ou du moins jusqu'à la production d'une slomalite intense. C'est pourquoi nous faisons diviser dix à quinze centigrammes en six paquets, qui sont pris dans la journée , à deux heures d'intervalle , et nous n'y revenons que le surlendemain. Administré de celte façon, le calomel peut sans doule encore provoquer la salivation chez certains malades , mais du moins celle-ci n'cst-elle point assez intense pour occasionner l'affaiblissement qui résulte d'une sécrélion salivaire excessive l ebranlemenl et la chuie des dents , l'ulccralioii de la muqueuse buccale, elc.

Quand on n'a pu parvenir à empêcher la sécrétion de matière plastique et qu'il existe un épan-

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chcinent dans les chambres, on tâche d'en obtenir la résorplion par Temphii combiné de la dièle, des purgatifs, des vésicatoires, des préparations mercurielles et autimoniales, des pommades iodurées, etc. etc.

Art. II. — Iritis chroui<|ne.

Elle succède souvent à l'iritis aiguë, et son éiiologie est alors la même. D'autres fois elle s'établit d'emblée, et, dans ce cas, reconnaît pour cause unique, suivant quelques auteurs, l'aifection syphilitique, mais c'est là uue opinion trop absolue.

Symptômes, marche, terminaison. — Les symptômes anatomiques sont : la décoloration générale ou partielle de l'iiis ; le resserrement et l'irrégularité de la pupille , souvent bordée de franges noires, libres ou adhérentes à la capsule crislalline ; l'apparition dans le champ pupillaire de filaments, de pellicules, de plaques opaques et blanchâtres, quelquefois entremêlées de taches pigmentaires. La pupille est peu mobile et prend, sous l'influence de la belladone, une forme dentelée ou festonnée qui est due à la résistance des points adhérents. La conjonctive n'est pas injectée ou ne l'est que passagèrement. Le cercle vasculaire sclérotidien ne se montre non plus que de temps à autre, c'est-à-dire lorsque l'inflammation passe accidentellement à l'état aigu. Les douleurs circumorbitaires , propres à l'iritis aiguë, manquent ici; mais il existe dans l'œil et dans le fond de l'orbite une sensation d'embarras, de tiraillement, ou de roideur. 11 n'y a pas de photopliobie; mais l'œil se fatigue, rougit et pleure facilement au grand jour. La vue s'affaiblit peu à peu, et finit, dans certains cas, par être presque cniicremeul abolie.

IRITIS. 507

La marche de la maladie e.^t Ircs-lente, ot .«^es progrès insensibles : aussi peut-olle exister lorijjtciiips sans que le patient en soupçonne rien , surtout si elle n'occupe qu'un seul œil. Ce n'est que par hasard et en fermant l'œil sain qu'il s'aperçoit que la vue de l'autre est affaiblie ou perdue et qu'il est conduit <à considler. Le chirurgien luimême, s'il n'est pas instruit et attentif, peut être tenié de rapporter les accidents à une amaurose. Il faut convenir cependant que les dépôts plastiques, les adhérences et les inégalités du bord pupillaire, la décoloration et la paresse de l'iris , sont des signes suffisants pour lever les incertitudes. Il est rare d'ailleurs qu'il ne survienne pas de temps en temps quelque recrudescence, pendant laquelle la maladie se dessine d'une manière plus claire.

L'iritis chronique a une durée très-longue , il est impossible d'en prévoir le terme et très-rare de la voir disparaître complètement : aussi peutelle être considérée comme uneattèciion grave. Si déjà la vue est entièrement ou presque entièrement perdue, il n'y a rien à attendre de la thérapeutique. Dans le cas contraire, un peu d'espoir est permis.

Traitement. — Dans les momenis où l'inflammation se réchauffe, ou doit recourir aux autiphlogistiques, aux applications répétées de sangsues derrière les oreilles ou aux tempes. Hors de là, c'est aux purgatifs répétés, aux vésicaloires et au séton, qu'il fout donner la préférence. Les yeux doivent être ménagés et protégés par des luneiles bleues. Enfin, les in>tillations de belladone sont encore avantageuses, alîn de prévenir le rétrécissement de la pupille : seulement il ne faut pas les employer d'une manière trop continue,

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de peur d'augmenter l'afFaiblissement de l'iris et de la rétine.

Art. III. — Iritis syphilitique.

Tous les palhologistes , depuis Beer, reconnaissent que riritis a souvent pour origine la diailièse syifliiiitique. Elle accompagne ordinairement les syphilides papuleuses ou pustuleuses , de sorte qu'elle semble appartenir aux accidents secondaires. Ce n'est cependant pas dès le début de ceux-ci qu'elle se montre; on la voit survenir trois, quatre, six mois, quelquefois un ou deux ans après les premiers accidents, chez les sujets qui ont déjà présenté , non - seulement des phénomènes secondaires, mais aussi quelques manifestations tertiaires. On pourrait donc à la rigueur la ranger parmi les symptômes de transition.

Symptômes el marche. — L'iritis .syphilitique peut être aiguë ou chronique. La forme aiguë n'est pouriant pas aussi franche que dans riritis ordinaire; elle le devient par moment, et tend ensuite à repasser à l'état chronique, qui est son état habiiuel.

Les symptômes anatomiques ne diffèrent pas essentiellement de ceux que nous avons exposés dans les deux paragraphes précédents. Quelques auteurs ont cependant indiqué certains phénomènes comme propres à l'iritis syphilitique. Beer, Lawrence, Weller, et la plupart des Allemands, signalent la déformation caractéristique de la pupille consisiant en un agrandissement de la partie supérieure et interne. Beer mentiimne de petites tumeurs spécifiques, visibles à la face antérieure de l'iris, qiul appelle comiylomes. Lawrence parle de tubercules jaunes rougcàlres, développés

mnis. 509

à la surface et dans l'épaisseur do la membrane. Mackenzie admet ces tubercules et y ajoute des pusiules spécifiques. M. Ricord établit ime comparaison entre les modifications anatomiques de l'iris et les lésions de la peau qui constituent les syphilides : ainsi, dans une première forme, l'iritis serait simplement congeslive ou exanthématiqiie; dans une seconde, populeuse; et, dans une troisième, vésiculo-piisliileuse. M. Tavignot admet quelque chose d'analogue lorsqu'il décrit une iritjs plilegmasique, une irilis éruplive, et une iritis à la fois éruptive et phlegmasique {Gazelle des hôpitaux de Paris, 1848) On se tromperail si l'on s'attendait à trouver dans toute irilis syphiliiique l'un on l'autre de ces symptômes dits caractérisiiqnes. Nous avons déjà fait plus haut ( p. 501 ) la criiique des prétendues déformations spécifiques de l'iris. Quant aux papules, aux pustules et aux condylômes , ciîs alieraiions sont dues à des dépôts plastiques, tout à fait semblables à ceux qui se forment dans les iritis ordinaires , et nous avons consiaté plus d'une fois leur absence dans des cas d'iritis manifestement sypluliiique. Il y aurait dtmc danger à alleudre, pour prononcer qu'une irilis est syphilitique, l'apparition de ces symptômes prétendus spécifiques : on s'exposerait ainsi à méconnaître la véritable origine du mal et à différer ou à omettre le traitement qui seul peut amener la gfuérison.

Ce que nous venons de dire des symptômes anatomiques s'applique également aux'tronbles fonctionnels. Si l'on voulait, à l'exemple de Lawrence, déclarer syphilitique toule iritis dans laquelle il y a exacerbation des douleurs le soir et la nuit, ou s'exposerait à attribuer ce caractère à toutes' les

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irilis , pourvu qu'elles fussent uu peu inleiises ; et si , d'un aulre côté , l'on conlestail l'oriijine syphilitique aux iritis qui n'offrent point celte pariicu- 1 ariié, on s'exposerait souvent à cuininettre une erreur préjudiciable au malade.

Le diagnosiic s'éclaire donc icibeaucoup moins par l'observation de tel ou tel signe particulier que par l'observation de la marche de la maladie, ses allernativesd'acuilé et d'indolence, et surtout l'existence actuelle ou antérieure des autres manifestations de la syphilis conslituiionnelle.

Tmilenient. — Il consi.^te : 1° à conibaltrc l'iiiflammation à l'aide des moyens ordinaires, c'està-dire des antipblogistiques et des révulsifs ; 2° à attaquer la diathèse syphilitique par l'emploi du proto-iodure de mercure , des suduriliques , et, s'il est nécessaire, de l'iodure de polassium. La médication spécifique sera utile dans ce cas, non-seulement pour faire disparaître l'iriiis, mais encore pour prévenir la récidive ou l'extension à l'autre œil si un seul avait été pris d'abord.

CHAPlTliE SIXIÈME.

Jquo-capsidile et capsidile.

On a décrit, sous le premier de ces titres, un ensemble de symptômes qu'on rapporiait à Tinflamraation de la membrane qui tapisse la chambre antérieure de l'œil, et, sous le second, une autre série de phénomènes aitribués aussi à l'inflammation , soit de la capsule cristalline seule, soit de cette capsule et de la membrane intérieure de la chambre posiérieure. Nous n'avons pas cru devoir séparer l'une de l'autre ces deux alfeclious, qui coïncident souvent et se prêtent, comme on va le voir, aux mêmes considérations.

AOUO-CÂPSULITE ET CAPSULITE. 5 1 (

L'aqiio-capsiilite est caractérisi'e par les symptômes suivants. 1° La transparence de la cornée étant conservée , ainsi qu'on s'en assure en regardant l'œil de côié, celle de la chambre antérieure est troublée, soit par la turgescence du feuillet cornéal, soit par le mélange de l'humeur aqueuse avec des proddits de sécrétion morbide, de sorte que l'iris et la pupille sont aperçus comme à travers un brouillard. 2° Dans certains cas, de petites taches laiteuses très-fines, qu'on n'apei'çoit d'aboi d qu'à la loupe , sont déposées sur la face interne de la cornée. 3° La vue est troublée, et les objets semblent au malade vagues et enveloppés d'un nuage. Une sensation de gêne, de plénitude se fait sentir dans l'œil. Il existe parfois du larmoiement, de la photophobie, et quelques douleurs périorbitaires. 4° Enfin, dans quelques circonstances, l'œil parait dur, tendu, et la cornée semble projetée en avant.

La capsniite a pour symptômes l'obscurcissement du champ de la pupille qu'on croirait remplie d'une fumée bleuâtre ; la formation de dépôts blanchâtres, de fausses membranes qui obstruent la pupiHc partiellement ou en totaliié; des adhérences, f|ui s'établissent entre ces produits et la marge pupillaireou entre celle-ci et la capsule crisia'lliiie ; la production de taches pigmentairesetde vaisseaux anormaux placés dans la capsule ou plutôt dans les psendomembranes placées au devant d'elle; l'obscurcissement ou la perle de la vision. Tant qu'elle n'est pas parvenue à un degré très-avaiicé, elle peut se terminer par résolution , mais les suites les pins ordinaires sont des adhérences partielles ou générales , une synédiie postérieure , l'oblitération de la pupille, descaiaractes fausses, membraneuses, capsulaires, pigmenlaires, etc. etc. Tous ces phé-

512 INFLAMMATIONS OCULO-PALPF.BRALES.

nomcnes se rattachent à rinfl.immaiion de la lame antérieure de la capsule. Quant à la lame postérieure, bien qu'elle présenle une vascularité plus prononcée , elle ne paraît pas aussi susceptible de s'enflammer ou du uioins son inflammation n'est pas aussi bien connue, sans doute à cause de la profondeur des pai'ties.

Dans celle description empruntée aux auteurs, on aura sans doute reconnu la plupart des symplômes attribués à l'iritis et à la kératite. C'est qu'en efl'et l'inflammation de l'ii is nu de la cornée entraîne constamment celle du feuillet séreux qui est appliqué à ces membranes et que ce feuillet ne peut non plus s'enflammer sans que les membranes qu'il revêt participent à la maladie. L'aquocapsulileet la capsuliie n'existent donc point à l'état d'affeciions iudépendanles, et ce n'est que par une sorte d'abstraciion qu'on a pu les décrire à part. Insister davantage sur ce sujet serait donc nous * exposer à lomber dans cet abus des divisions qu'il y a trop souvent lieu de reprocher aux ophihalmoiogisles.

Il est cependant un phénomène plus particulièremeni propre à rinflammalion des parois de la chambre anléiieure et qui mérite de fixer l'attention du piaticien, c'est l'hypersécrétion de l'humeur aqueuse, que l'on observe quelquefois, soit à la suite des blessures de l'œil , soit après les opéralions de cataracte par kératonyxis, et qui donne lien à la distension douloureuse du globe oculaire. La ponction de la cornée praliquée plusieurs fois par Wai'drop dans les cas de ce geiu-c, a, suivant lui, produit un soulagement notable, et M. Desmarres la considère également comme une opération utile. Lawrence ne paraît pas en avoir obtenu d'aussi bons résultais , et Middicmorc redoute les

IIYPOII/EMÂ ET IlYPOPION. 513

conséfiiiences triiiie oiivcrliiro qui met en commiinicalion avec l'cxléiieiir un lel foyer d'inflammalion. Il semble cependanl qu'une simple ponction faite snriin des points périphériques de la cornée avec une aiguille à cataracte ou avec l'exlrémilé d'un couteau lancéolaire pourrait produire une dépléiion salutaire, et nous n'hésiterions pas à la faire dans le cas oi^i des douleurs profondes et violentes de l'œil paraîtraient dues à la surabondance de l'humeur aqueuse et n'auraient pas cédé aux moyens ordinaires.