CHAPITRE TROISIÈME

Ophthalmie purulente superficielle.

Celle ophthalmie est caractérisée par Tabondancc de la suppuration que fournit la conjonctive violemment enflammée: aus'i pourrait-on légilimcment l'appeler conjonctivite purulente. Cependant nous préférons la dénomination A'ophthalniie purulente superficielle, parce (jue la cornée participe souvent elle-même à l'inflanmiation et à la suppuration, et que, dans bien dos cas, la maladie étend ses ravages jusque dans l'intérieur de l'œil.

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Celte maladie présente des variétés fondées surtout sur ia différence d'origine, c'est-à-dire sur rétiologie, ainsi que sur l'âge des sujets affectés ; mais comme, dans chacune de ces variétés, les lésions fondamentales, les symplômes, la marche et^ le iraitement ne sont pas modifiés d'une manière essentielle, comme il existe, en un mot, \m type auquel toutes ces variétés peuvent être rapportées, nous ne ferons connaître celles-ci qu'aprés avoir tracé le tableau général de la maladie. Cet article se composera donc de quatre paragraphes, comprenant : 1° l'ophlhalmie purulente superficielle en général, 2° l'ophtbalmie purulente des nouveau-nés, 3" l'ophthalmie blennorrhagique, 4° l'ophlhalmie contagieuse des adultes.

Art. 1". — Oiihthalmie pui nlcutc stiperflcicllo en général.

L'ophthalmie purulente superficielle se présente sous la forme aiguë ou sous la forme chronique.

A. Forme aiguë. — Sous cette forme, la maladie est quelquefois sporadique. Cependant un de ses caractères les plus constauts est de pouvoir se transmetire par inocidation d'un individu à im autre ou dese développer sous l'inf-liience de causes atmosphériques qui sévissent à la fois sur un rrand nombre de personnes , c'est-à-dire que c'est souvcnl ime maladie contagieuse ou épidémique Les conditions principales de ,sou apparition sont l'cnl combrement et la misère. Aussi les enfants des pauvres qui ne jouissent pas de toutes les ressources hygiéniques nécessaires à leur âge, y sontils Ires-exposes : ou voit assez souvent des épidémies dans les écoles, les salles d'asile, les crèdies les salles d hôpitaux, tandis qu'elles sont rares

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dans les c()!lc|î"cs cl Ip.s pi'.nsiuiis, où les soins et ralimentalion laissent moins à désirer.

L'ori[]ine de l'oplithalniift purulente est quelquefois traum^iliqiie : ainsi les plaies du globe oculaire et l'opérai ion de la calaracie peuvent être suivies d'une suppuration de la conjonctive et de la cornée semblable à celle qui arrive spontanément, peut-être parce que, dans les cas de ce genre, raotion de la cause déterminante est secondée par quelque influence atmosphérique ou par une prédisposition particulière de la constiiuiion.

Symplômes, marche, lerminaison. — Les symptômes peuvent être rapportés à trois périodes principales.

Dans la première, qui dure 24 à 36 heures et quelquefois deux ou trois jours , il y a inflammation , mais la suppuration n'est pas encore établie. La conjonctive est injectée , 8urtout au niveau de la caroncule et du repli semi-lunaire; un liséré rouge apparaît sur le bord libre des paupières, qui ne lardent pas à se (umélier et h rougir, sur leur face cutanée comme sur leur face muqueuse. Le malade éprouve des démangeaisons, des cuissons, et, comme dans les autres ojMalmies, une sensation de corps étranger. Le gonflement rapide des paupières est ce qu'il y a de plus caractéristique.

A la deuxième période, le gonflement des paupières et surtout de la supérieure augmente, leur couleur devient rosée, leur aspect est lisse, et les plis transversaux ont disparu. Quelques vésicules apparaissent dans les plis oculo-palpébraux, la conjonctive oculaire se boursoufle et forme^ un chéiiiosis. Elle sécrète en même temps un liquide, d'aboi'd miiqueux, bientôt puridcnl , qui s "écoule sur la joue et au bout de quelques jours l'irrite et

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l'excorie. Comme les paupières sonl oï dinairement fermées tant par raggliiliiialiou de leurs bords libres que par leur gonflemeni: et par le spasme de l'orbiculairc, il en résulie que loul le liquide ne s'écoule pas : une pariie séjourne à la surface de l'œil et notamment dans l'espèce de cupule circonscrite par le chémosis et par la cornée qui en forme le fond. La quantité de liquide est queli|uefois assez grande pour qu'il s'échappe en jet au moment où l'on écarte les paupières , circonsiance dont il est bon que le chirurgien se défie, afin d'éviter une inoculaiion. On a vu le ganglion lymphatique placé au devant de l'oreille se gonfler et devenir douloureux. La cornée est encore transparente; mais on ne peut pas toujours l'examiner à cause de la coniraction des paupières, ou parce que le pus qui la recouvre empêche de la bien voir. Quand on y parvient cependant , on reconnaît quelquefois que la chambre antérieure est trouble et j'iris enflammé. Dans l'œil et dans les régions voisines, se font sentir des douleurs que le malade compare à des picolemenls, à des élancements ou à des battements. Ces doulein-s sont habiiuellement rémittentes, durent plusieurs heures de suite, puis se calment pour un certain temps. L accès le plus violent est celui du commencement delà nuit; il tient ordinairement le malade, éveillé jusqu'à une ou deux heures du matin, et quelquelois plus tard. Une fièvre continue peut accompagner tous ces symptômes locaux. Bauires fois la fièvre est rémittente et revient seulement au moment des accès de doulctu-s.

A la troisième période, qui arrive du '4" au 8" jour ci .souvent plus tôt, le gonflement, le chémosis et la suppuration persistent. La paupière supérieure dépasse l'inférieure et la recouvre, ou

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bien, à cause du gonflement énorme de la muqueiise, un eclropion se produit : il y a, de plus, infiltration purulente et ramollissement de la cornce Quelquefois, à celte époque, la suppuration devient sanguinolente ou iclioreuse et s'accompagne de prostration et de diarrhée.

Lorsque la cornée a pris une couleur blanche, il ii'est pas toujours facile de déterminer si elle le doit à une infiltration de pus ou de lymphe plastique. Dans quelques cas, elle recouvre sa transpareuce par la résorption du liquide interlamelbiire. Plus souvent elle s'ouvre en un ou plusieurs points, de telle sorte que le pus s'échappe et que l'iris ou les couches profondes de la coi-néese présentent à travers les ouvertures et y forment les petites tumeurs si connues sous les noms de k/traiocèle, hernie de l'iris ; ou bien elle s'ulcère assez largement pour laisser sorlir les milieux de l'œil, circonstance que le malade annonce luimême en disant qu'il a senti comme un liquide chaud s'écouler sur la joue ; ou bien enfin elle se ramollit sans s'ouvrir, et, cédant à la pression des liquides intérieurs, s'allonge en siaphylôme. Dans quelques cas très-rares, cette membrane semble se détacher par lambeaux, comme si elle élait gangrenée.

La succession des trois périodes n a pas toujours la régularité qui vient d'être indiquée. La troisième manque quelquefois, et la maladie se termine sans que la cornée ait été prise. D'autres Ibis la seconde et la iroisième se suivent de si près que, dès le second ou le troisième jour et aussilôt que la suppuration commence, on trouve la coi'née blanche et l'amollie et le chémosis porté à son plus haut degré. La durée de la maladie est toujours assez longue : l'inflammaiion, lors même qu'elle est rapidement arrivée à son apogée ou à

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son déclin, décroit toujours avec lenteur, en sorte que, dans les cas les moins malheureux, sa durée est encore de quaireou cinq semaines.

La maladie peut se terminer par une résolulioii complète avec conservation de la vision. D'auires fois la vue est perdue, soit par une atrésie de la pupille avec fausse cataracte due à l'iriiis concomitante, soit par l'opacité devenue permanente de la cornée, avec ou sans staphylôme, soit par lairophie consécutive à l'évacuation des milieux de l'œil. Dans d'autres cas encore, la maladie passe à l'état chronique.

Pronostic. — Il est très-gi'ave, puisque la maladie cniraîne souvent la perte de la vue. Cependant, quand les deux yeux sont atteints en môme temps, il est ordinaire que l'un des deux au moins soit sauvé. Lorsque l'inHamniation aiguë n'a pas été suivie de perforation ou d'opacité de la cornée, les lésions de l'état chronique peuvent encore' après de longues souffrances, abolir la vision. C'est a làge voisin de la puberté que la maladie a les suites les plus fâcheuses. On voit, en effet, beaucoup d'enfants conserver leurs yeux après des inflammations suppuratives très-inienses, et, chez les adultes ou les vieillards, l'inflammaiion est aussi moins intense et les lésions consécutives ont moins de gravité que chez les jeunes gens. Il faut cependant iaire une excepiion pour les suites de l'opéraiion de la cataracte : soit que la lé.sion traumatiqne ajoute aloi's au danger, soit qu'il y ail du cote de l'œil prédisposition particulière, il n'eu est pas moins vrai que l'oplithalmie purulente, quand elle se développe dans celle circonstance, est presque toujours, quel que soit l'âge du sujet, suivie de la perle de l'œil.

Traitement. —La première indication est de

combalti'e énergiquement l'inflammation par les antiphlogi.slicjLies et les rcvuUifs. Une saignée du bras el une application de sangsues doivent être faites le premier jour, et, si le malade est vigoureux, répétées le lendemain ou le surlendemain. Il faut en même temps prescrire l'usage d'un collyre caustique (1 ou 2 grammes d'azotate d'argent pour 30 grammes d'eau disiillée). On aura soin d'en instiller trois ou quatre fois par jour avec un pinceau que l'on glissera doucement entre les paupières. On pourrait encore toucher avec le crayon les surfaces malades, mais l'emploi du collyre nous a toujours paru plus avantageux. Il faut en même temps mettre en usage les pédihives et les purgatifs. Le malade doit rester couché, éviter les rcfroidissemenls, et observer un régime très-sévère.

On a conseillé comme topique propre à modérer l'inflammalion l'eau glacée et même la glace maintenue sur les yeux à l'aide d'une vessie, mais cette application est trop douloureuse pcTur que le malade puisse la supporter sans relâche: il y a donc à craindre qu'il n'en suspende l'emploi, et que, la réaction arrivant, l'inflammation ne devienne plus violente. Le remède serait alors plus nuisible qu'utile. Une compresse mouillée d'eau à la température de la chaud^-e el renou\elée de temps en temps est plus convenable.

. Lorsque la suppuration est établie, une. seconde indication importante est d'empêcher le séjour du pus, dont la présence sur l'œil ne peut que nuire. Dans ce but, on doit faire des lavages fréquents avec un courant de liquide dirigé sur la conjonctive au moyen d'une petite seringue que l'on introduit doucement entre les pau|)ières. On pourrait encore, comme l'a fait Chassaignac à l'hôpital des Enfants Trouves, se servir d'un tube muni

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d'iin robinet et comniuniqiiaiit par une de ses extrémités avec im réservoir, ce qui permctirail de faire • arriver sur iœil une plus grande quanliié d'eau, une véritable duuclie ; mais on n'a pas faciicmeut UQ pareil moyen h sa disposition , et deux ou trois seringuées d'eau remplissent suffisamment l'indication. Jl est bon d'y revenir tontes les deux ou trois iieures et particulièrement avant l'instillai ion du collyre au nitrate d'argent. iMackenzie conseille pour les lavages la solution suivante : eau, 250 grammes; sel ammoniac, 30 ceniigrammes ; sublimé, 5 centigi-ammes. Après une lotion avec ce mélange, il fait instiller le collyre à l'azotate d'argent.

Pendant la nuit, on doit encore employer ces moyens, dans les moments oii le malade ne dort pas. Pour éviter que, pendant le sommeil, le pus sacciimnle entre les paupières agglutinées, il est bon d endnu-e les bords paipébraux avec une pommade au précipité rouge , semblable à celle dont nous avons parlé à propos des blephai-iles.

Lorsqu'un seul œil est pris, on ne saurait trop multip ler les précautions pour que l'antre ne soit pas miette par le pus du premier. C'est pourquoi le malade doit rester couché sur le dos ou sur le cote correspondant à l'œil affecté et éviter de iaverl œd saui avec l'eau, les éponges et les linrcs qui auraient servi pour l'antre. '

Quand le chémosis est très-considérable, on conseille les scarifications ou l'excision du bourreltit conjonclival. Pour les scarifications, on se sert de ciseaux très-fins ou d'un bistouri étroitmais ce dernier pénètre en général plus difficilement. L excision se pratique en saisissant avec des pinces une partie de la tumeur et en la coupant avec des ciseaux, et elle est répétée sur plusieurs

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points et à la circonférence 'de la cornée. Ces deux opérations ont l'avantage de donner lieu à un écoulement sanguin, qui favorise le dégorgement de la conjonctive et fait cesser l'étranglement de la cornée par le bourrelet chémosique ; mais, malgré cet avantage, elles sont très-rarement applicables. Eu effet , deux ordres de faits se présentent dans la pratique : dans les uns, la photophobie et le blépharospasme sont peu marques, parce que l'inflammation n'est pas fort intense; dans les aulres, ces deux symptômes sont très-prononcés, et ne permettent d'ouvrir l'œil qu'au prix de douleurs qui augmentent l'inflammation . Or, dans les premiers, riucisiou et les scarifications sont inutiles, et, dans les seconds, elles sont inexécutables et pouri'aient être dangereuses. C'est pourquoi l'on est forcé d'y renoncer dans la plupart des cas.

Lorsque la maladie est arrivée à sa troisième période et qu'il reste peu d'espoir de sauver l'œil, il n'y a plus à insister sur les antiphlogistiqiies, et l'on doit s'en tenir aux narcotiques, s'il reste des douleurs, et aux toniques, si l'affaiblissement e.st trop considérable.

A touies les périodes de la maladie, et lors même qu'elle est sporadiqne, on doit recommander aux personnes qui approchent le malade toutes les précautions propres à prévenir la transmission du mal par inoculation. Ces précautions sont d'ailleurs trop simples pour qu'il soit nécessaire de les détailler ici.

B. Forme chronique. — On dit qucToplilhalmie purulente est à l'éiat chronique lorsque, Tinflannnaiion de la conjonctive oculaire étant peu intense, celle de la conjonctive palpébrale est assez prononcée et douuc à la surface correspoudautc un

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aspect particulier que l'on appelle granuleux. Il y a en même temps une sécrétion purulenie peu abondante et qui souvent est tellemeut mélangée de mucus qu'on pourrait douter de la présence du pus.

Dans le plus grand nombre des cas, l'élat chronique est consécutif à Tétat aigu; mais, pendant les épidémies, on le voit souvent débuter d'emblée, et, après avoir persisté pendant un certain temps, être remplacé tout à coup par une ophthalmie aiguë. Florio nous fait savoir que, dans les épidémies de l'armée russe en particulier, la maladie a fi-éqiiemment affecté la marche irrégulière qui vient d'être indiquée.

Symptômes. — Les paupières sont moins gonflées et il y a moins de douleurs que dans lophthalmie purulente aiguë. La conjonciive oculaire est modérément injectée, el fournit, dans certains moments, du mucus seul, et, dans d'autres, du mucus mélangé de pus, alternatives qui tiennent à des niodihcations correspondantes dans l'intensiié de I inflammation. Quelquefois la cornée reste sainemais, dans la plupart des cas, elle perd de sa transparence, s'ulcère par places ou s'iniecte comme cela a lieu dans les cas de kératite vasculaire ou même de panuus.

La lésion principale consisle en un certain nombre de saillies, du volume d une tête d'épinple arrondies lorsque la maladie est récente, aplaties orsqu elle est ancienne, séparées les unes des autres par des sillons supcriiciels, habituellement ronges humides et molles comme si l'epii hélium avait disparu , parfois décolorées et plus denses Elles occupent les deux paupières, et s'accompagnent d un cpaississcmeiit de la muqueuse rmi iiêiie les mouvemeuts; doù résulte que le malade, ne

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pouvant relever tout à fait la paupière supérieure, a l'air d'être endormi. Ces saillies sont désignées sous le nom de gmnulnlions palpébrales. Deux opinions ont éié mises en avant pour expliquer leur formation : dans l'une, cpii a été plus particulièrement développée par Hunier (t. p. 412), on les considère comme des produciious nouvelles, analogues aux bourgeons charnus des plaies et résultant du travail inflammatoire; dans l'autre, on les regarde comme formées par Thypertrophie de quelques-nns des éléments de la conjonctive, particulièrement des papilles, qui sont pins abondantes en ces points que les follicules. Ou objecte à la première de ces opinions que, s'il s'agissait de bourgeons charims, des adhérences devraient s'établir plus souvent que cela n'a lieu entre les paupières et l'œil. 11 est plus probable qu'il s'agit en effet de papilles hypei trophiées. Quoi qu'il en soit, cette modification dans la structure des paupières est d'autant plus importante à connaître qu'elle contribue à entretenir l'inflammation delà conjonctive oculaire et de la cornée, en faisant glisser sur elles une surface rugueuse et inégale , ei que l'art u'en obtient qu'avec beaucoup de peine et de lenteur la disparition.

Trallement. — Il consiste dans l'emploi de moyens locaux propres à modifier la vitalité de la conjonctive palpébralc, tels que les pommades au précipité rouge et au précipité blanc, les aitoiichements rép. tés tous les deux ou trois jours avec le crayon de sulfate de cuivre lorsque les granu* latrons sont très-vasculaires, avec l'azotaie d'argent lor.squ'elles sont moins rouges, ou bien avec leserayons d'azotate de potasse el d'argent, qui sont un peu plus irritants que les prcmkrs c^ im peu moi'ns que les seconds. Le but de ecs divers

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alloiichniicnls n'est pas de déirnirc les granulations, car l'escliare qu'ils produisent est trop supcrliriclle pour donner ce lésiiltnl; c'est senlemcnt (le niodilier la viialiié de la mcnibrnne , et d'y provoquer un travail de résolution qui fasscdi-paraiire les productions moi bides : on n'y parvient qu'après un icmps foit long', quelquefois une ou plusieurs années.

Al t, II. — Ophthaltuic pmrnlcuCc des uoiiTcnnliés.

Les enfants nouveau-nés sont irès-exposés à l'ophilialinie purulente. Des causes de deux ordi-es, les unes individuelles, les autres extérieures à l'individu, ont été invoquées pour expliquer ce fait.

Parmi les causes individuelles, on a signalé: 1° l'irritation produite sur les yeux par le changement de milieu et par la prenu'ère impression de la lumière; 2° la faiblesse de constitution, si fréquente chez les enfants nés de parents affaiblis par la misère, ks maladies chroniques, h syphilis. Il ckt douteux que les pi emières de ces causes aient une grande influence, car, le changement de milieu étant une condiiion nurmalc de l'existence et les yeux étant organisés pour supporler la lumière ou ne voit pas pourquoi chez certains eufanls ces actes normaux deviemh aient causes d'une maladie grave. La dernière est beaucoup plus importante et constitue une prédisposition particulière, qui peut se iraduire en même temps par d'autres maiiilestations morbides.

^ Parmi les causes extérieures, on mentionne généra lement : "

r lue vaginite bIennorrhagiqi,e chez h mère est en eltct inconiesiablc que, si le liquide l)lcimoribgique ém mis en contact avec les

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conjonctives de l'enFant au moment de l'accouchemeiit , roplulialmic purulente pourrait s'ensuivre ; mais MM. Bégin et Velpeau ont fait observer avec raison que, les enfants venant au monde les yeux fermés et des lotions étant presque toujours faites avec soin immédiatement après la naissance, il est dès lors douteux que le contact dont il s'agit puisse avoir lieu. M. Dequevauviller, dans son travail sur l'ophthalmie des nouveau-nés {Archives géii. de méd., 4^ série, t. i et ii), fait observer de son côté que, si celte cause était aussi fréquente qu'on l'a dit, on ne verrait pas l'ophlbalmie affecter une sorte de prédilection pour les saisons froides et humides. A ces raisons nous ajouterons que, le mucus utérin et les eaux de l'amnios entraînant avant le passage de l'enfant les liquides du vagin , il ne doit pas rester de pus blennorrhagique au moment où ce passage a lieu, et que, d'autre part, les résultats de notre observation ne confirment pas l'opinion générale sur ce sujet : nous avons vu accoucher à l'hôpital de Lourcine un bon nombre de l\;mmes atteintes de vaginites sans que les enfants aient eu d'ophthalmie purulente , et ceux qui en ont présenté ont été atteints deux ou trois semaines après la naissance, trop longtemps après celle-ci par conséquent pour que l'on ait pu croire à une contagion. D'autres causes, spécialement la débilité des enfants et leur séjour dans une salle d'hôpital, expliquaient suffisamment l'origine de la maladie.

2° La leucorrhée. Les médecins belges ont beaucoup insisté sur cette cause; MM. Cunier et Ansiaux en particulier ont cherche à prouver par des statistiques qu'elle intervient fréquemment [Annales d'oculist., l, iv, t. xiii, t. xv). Nous nous étonnons que cette opinion ait trouvé tant de