CHAPITRE I. — OPHTHALMIES

ces épiphénomènes disparaissent, sons l'influence des moyens résolutifs dirigés contre la conjonctivite qui les accompagne.

Article 3. — Ophthalmie granuleuse ou contagieuse (ophthalmie militaire ou des armées , ophthalmie d'Égypte).

L'élément granuleux communique aux ophthalmics qu'il engendre un cachet patliognonionique digne, à bien des titres, de fixer l'attention des praticiens. Son caractère contagieux élève ce point intéressant de la pathologie ophthalmique aux proportions d'une véritable question d'hygiène publique.

Parmi les doctrines émises jusqu'à ce jour, en ce qui concerne l'éliologie et le diagnostic des affections granuleuses, il en est une qui nous a surtout frappé : celle du docteur Thiry, professeur de. pathologie chirurgicale à l'université de Bruxelles1. Elle a contribué à dissiper dans notre esprit bien des doutes et quelques idées fausses, que nous avaient légués des enseignements erronés. Dans nos consultations cliniques, où se présentent toujours un bon nombre de granuleux, nous avons soumis les documents du docteur Thiry au contrôle d'un examen sévère et de recherches minutieuses,, de concert avec l'un de nos anciens aides, le docteur Guyomar, qui a consacré cà cette question importante son excellente thèse inaugurale 2. C'est le faisceau de ces éléments qui constituera la base de ce travail.

La doctrine du professeur Thiry a eu le sort des idées nouvelles ; plusieurs s'en sont déclarés les partisans ; d'autres l'ont blâmée. Si nous l'avons adoptée, en y introduisant, toutefois, de larges modifications thérapeutiques, c'est qu'elle nous a pain substituer à des théories vagues, et sur lesquelles on est loin d'être d'accord, des opinions précises, qui semblent porter le cachet de la vérité, car elles expliquent, d'une manière aussi lucide que possible, l'enchaînement de tous les phénomènes qui se rattachent aux granulations. L'expérience, d'ailleurs, aura à démontrer si elles sont la dernière expression de l'observation clinique. '

QUEDOIT-ONENTENDRE PAR OPHTHALMIE GRANULEUSE ? On a COllfondu, SOUS lenom

banal de granulations, un grand nombre de productions formant relief au-dessus du niveau de la conjonctive palpébrale,et qui,bien que dissemblables, ont cependant été regardées comme entachées d'une propriété contagieuse identique. Des végétations, des bourgeons charnus, des fongosités, des callosités, ont été qualifiés de granulations végétantes, sarcomateuses, fongueuses, calleuses, modulaires cartilagineuses, etc.

C'est surtout en ce qui concerne les hypertrophies papillaires et glandulaires ou folhculeuses que des erreurs se sont le plus généralement accréditées.

Les auteurs les plus modernes annoncent qu'une conjonctivite catarrhale peut aboutir dans sa période subaiguë ou chronique, ; à la transformation granuleuse. Or, si vous consultez plusieurs dessins qu'ils ont consacrés à la

gie!Bru7eiletS.CS ^ !/m'U"a<''°nS' C°mPle rendu du C°"S^ d'oplnha.molo- 'Cyoniar, Recherches sur les ophlhalmies contagieuses . Paris, 18B8.

224 L1VHF. II.— MALADIES DU GLOBE OCl'LAlHR.

reproduction de cette condition morbide, qu'y voyez-vous? l'apparition, Bur la face interne des voiles palpébraux, d'aspérités rouges, résultat de l'hypé^mie des papilles conjonctivalcs. Mais il faut remarquer (pic les hypérémies papillaires (granulations niiliaires ou sablées ; granulations papillaires de M. Hairion) ne présentent jamais la disposition régulière en pavés, que M. Thiry a justement assignée à celle des granulations véritables (granulations thiryennes de MM. Delvaux et Guyomar). Elles se montrent sous l'orme de petits grains, tarrtôt isolés, tantôt et le plus souvent confluents, rapprochés les uns des autres et égaux en volume et en bailleur. Elles émanent directement de la muqueuse, sans paraître en modifier sensiblement l'épaisseur et la texture; leur position, d'ailleurs, est anatomiquement prévue, puisqu'elles sont constituées par une condition anormale d'organes naturels. Elles sont enfin accompagnées de la conservation de l'épithelium, tandis que le contraire existe dans les granulations véritables. M. Hairion fait justement observer que tout travail inflammatoire de la conjonctive, ayant une certaine durée, peut donner lieu à ces hypérémies papillaires. On les rencontre plus particulièrement, ajoute-t-il, chez les personnes dont les yeux sont dans un état permanent de congestion, chez les individus, par exemple, qui habitent des lieux enfumés, ou chez les hommes de cabinet qui passent les nuits au travail.

Nous avons dit ( page A ) que la région du grand pli conjonctival était le siège d'un certain nombre de follicules ou de glandules. Qu'y a-t-il de surprenant que ces organes se tuméfient et se remplissent de liquide sous l'influence d'une congestion aiguë ou chronique, surtout chez les sujets lymphatiques? Or, ce sont là les granulations vésiculeuscs des auteurs — (Irachoma hrrpcticum de Plenk ). Globuleuses, contenant un fluide jaunâtre , quelquefois transparent, et se présentant alors sous l'aspect de perles hyalines, elles sont toujours discrètes et disposées fréquemment en deux rangées vers le cul-de-sac conjonclivo-tarsien. Leur volume est habituellement celui d'une tête d'épingle, qu'elles dépassent quelquefois. Tantôt, dit Burkard Eble, elles sont isolées et en nombre peu considérable, tantôt elles forment des séries de quatre, six ou huit. Leur base, ajoutet-il, est entourée de ramifications vasculaires, qu'à l'aide d'une bonne loupe on voit s'élever jusqu'au sommet arrondi des phlyetènes, assertion dont les observations ultérieures ont démontré l'exactitude. Vient-on à percer ces tumeurs, ce qui a lieu sans résistance aucune du côlé de leurs parois, il s'en écoule un fluide plus ou moins limpide, et la phlyetène s'affaisse comme une pustule variolique.

Le phénomène capital qui domine la question dont il s'agit peut être formulé de la manière suivante : les granulations sont des productions spéciales, identiques sur toutes les muqueuses, transmissibles de lune à l'autre par voie de contagion, et émanant d'un virus qui peut être nommé virus granuleux , et qui se régénère à l'infini dans les altérations qu'il engendre. L'intervention de ce principe est une condition sans laquelle il n'y a pas de granulations véritables. Sa source n'existe pas seulement dans les yeux attaqués de granulations ; on la trouve dans le vagin, dans l'urètre, dans toutes les muqueuses infectées suivant le même mode. Il vous est souvent donné de découvrir le point de départ de la lésion que vous avez à combattre: elle a été , par exemple, importée dans une famille par

CHAPITRE i. — OPfffHALMlBSs 225 un enfant qui avait contracté des granulations clans une crèche, dans une salle d'asile, dans un hôpital. Dans d'autres cas, son origine échappe, n'est point déterminable. L'unité de la cause ne doit donner lieu qu'à des émanations morbides bien tranchées; c'est ce qui arrive dans la conjonctivite granuleuse, et il sera généralement facile de la reconnaître, quand on l'a observée chez un petit nombre de malades.

- caractères anatomiques et physiologiques. — D'après les recherches micrographiques des docteurs Gluge et Delvaux, les granulations émanent d'un exsudât plastique qui s'organise pour former d'abord des cellules. Bientôt, par leur développement, celles-ci donnent naissance ci. .des fibres qui se disposent parallèlement dans chaque granulation. Cellules et fibres soutiennent un lacis vasculaire très-riche et serré qui les alimente, et qui n'est qu'un prolongement de nouvelle formation des capillaires de la conjonctive.

Les symptômes de l'ophthalmie granuleuse se présentent sous un double aspect, suivant qu'ils s'associent à une ophthalmie aiguë, ou à cette maladie, dans sa période chronique.

1» État aigu.— L'impression produite sur l'œil par l'application du pus contagieux peut se révéler, au bout d'un temps fort court, par une h'yperphlogose des plus dangereuses. La conjonctive offre une injection uniforme, d'un rouge vif; le tissu cellulaire sous-jacent se congestionne ; ces parties ne tardent pas souvent à devenir le siège d'une tuméfaction énorme, par suite des liquides qui les pénètrent. Un gonflément plus ou moins considérable des paupières se joint d'ordinaire à la tuméfaction chémosique. Dans quelques cas, les hords palpébraux extroversés ne peuvent plusse rapprocher l'un de l'autre; parfois, le voile supérieur infiltré, œdémateux, chevauche sur le voile inférieur, dont il renverse les cils vers le bulbe. Tandis que 1 epithélium s'élimine, dit le docteur Thiry que la surface conjonctivale, naguère lisse et polie, perd ces qualités, une exsudation fïbiino-albumineuse s'épanche sur la conjonctive et s'organise bientôt sur toute l'étendue de la muqueuse palpébrale, qui se couvre de petites saillies trèsserrées, et abondantes surtout vers le cul-de-sac oculo-palpébral. Ces saillie^ ou granulations, sont d'un rouge amarante et offrent un aspect miroitant caractéristique. Évasées à leur base, acuminées à leur sommet, elles sont séparées par des sillons remplis d'abord d'une sérosité sanguinolente, qui cède rapidement la place à un pus d'un blanc jaunâtre. À celte période du mal, le sol con jonctival offre un aspect qui ne saurait être mieux comparé qu'à celui du pavé des rues ; on n'y trouve pas trace d'épithélium, et l'on chercherait vainement dans une conjonctive aussi altérée ses follicules et ses papilles. Lorsque les trrà nulations sont bien établies, lorsque leurs sillons d'intersection s'ont remplis^,, muco-pus qu'elles exsudent, leur sommet, d'un rouge très-vif, ressort sur le fond de la conjonctive, rendue jaunâtre parla présence du liquide purulent 1 Accolées les unes aux autres, elles sont souvent imbriquées, par suite de Zv inclinaison vers le grand angle, phénomène qui peut être attribué à h le! • «an des matières de l'angle externe vers l'angle interne Pour le bien d &

quer, dans cette dernière condition, il'faut passer le doigt r^Z^' - sens mverse de leur inclinaison. h GUF SUlface> en

22G livre n. — maladies nu olobf. oculaire.

La marche de l'inflammation est essentiellement variable , suivant une foule de conditions qu'il est difficile de préciser. Tantôt, et dans les cas les plus heureux, l'organe visuel se reconstitue dans sa normalité primitive, les accidents phlegmasïques se calmant et s'évanouissant peu à peu , au bout d'un laps de temps généralement long. Tantôt l'inllammation disparaît, laissant après elle des désordres plus ou moins graves et parfois au-dessus des ressources de l'art ( staphylômes de la cornée, leucomes plus ou moins étendus, etc. ). Dans d'autres circonstances, la phlogose ne décline qu'après la perte de l'œil, par suite du ramollissement, de la perforation ou du sphacèle de la cornée et de l'évacuation des humeurs intra-oculaires. 11 est presque exceptionnel, d'ailleurs, que la cessation de cet état aigu soit accompagnée de celle des productions granuleuses. Rien n'est commun, au contraire, comme de les voir aboutira la période chronique, et, alors un ordre de phénomènes moins alarmant, bien que toujours sérieux, se présente à l'observateur.

2o Etat chronique. — L'allure chronique et indolente des granulations se montre très-fréqiiemment dans la pratique ophtalmologique, soit qu'elles aient succédé à l'état aigu dont nous avons parlé, soit qu'elles aient envahi les yeux d'une manière sourde et insidieuse. C'est ainsi que nous voyons journellement des malades qui offrent des granulations accompagnées à peine des phénomènes d'une simple conjonctivite catarrhale, et qui continuent à s'adonner à leurs occupations, dans l'exercice desquelles ils n'éprouvent souvent qu'un peu de gêne.

Dans leur état chronique comme dans leur état aigu, les granulations présentent une disposition symétrique en pavés, mais elles sont susceptibles de différer, dans cette double condition, par quelques modifications de consistance, de volume, de couleur signalées par le docteur Thiry.

Si, dans les ophthalmies contagieuses récentes , les granulations sont molles et dépressibles, c'est que l'élément celluleux y prédomine ( granulations cellulovasculaires). Les granulations anciennes, au contraire ( granulations fibro-vasculaires), sont plus résistantes, par suite de la prédominance du tissu fibreux. C'est à cause de cet état , que les auteurs out pu parler de conjonctives offrant la dureté, les inégalités, la rudesse d'une râpe. Cette dureté, caractère particulier des granulations de vieille date, dénote que la muqueuse malade a subi une transformation profonde, la transformation granulée, qui est des plus rebelles et qui constitue une véritable diathèse locale.

Les granulations récentes sont d'habitude moins volumineuses que les granulations, anciennes.; Celles-ci peuvent devenir fongueuses, sarcomateuses, etc., et acquérir à la longue des dimensions très-fortes.

La couleur des granulations aiguës est d'un rouge plus vif que celle des granulations chroniques. Parfois même, celles-ci ont un reflet hvulc, plombe, qui s evanouit, si on les excite parles frictions et la pression; elles se congestionnent alors et reprennent momentanément leur coloration primitive.

. Il résulte de l'absence de l'épithélium et de la richesse surtout du lacis vasculairc qui entre dans la composition de ces tumeurs, qu'elles sont susceptibles de sai-ner avec facilité, moins facilement cependant dans la seconde période que