CHAPITRE I. — OPHTHAUttlESi

contact des liquides sécrétés par la conjonctive malâde , quelque pressantes qu'aient été ses recommandations.

« Cette année, dit le docteur Bouisson ', nous avons observé une forme non encore décrite d'ophthalmie ; celle qu'en raison de ses produits j'ai cru devoir appeler pseudo-membraneuse, affection très-grave et que la perle de la vue suit irrévocablement.» Il s'agit d'un douanier, qui entra, le 28 novembre 1845, à l'hôpital Saint-Élôi de Montpellier, en proie à une congestion delà conjonctive gauehe,avee ehémosis, gonflement des paupières,exorbitisme. Le 30,1a tuméfaction delà conjonctive étant plus considérable, on effectua l'excision d'une portion assez étendue de celte membrane; la sécrétion muqueuse diminua, mais une couche grisâtre se montra sur le devant de l'oeil. Comme, deux jours après, elle avait augmenté de volume, M. Bouisson pensa qu'il s'agissait d'un lambeaude conjonctive mortifiée; il en opéra, sans difficulté,-l'ablation avec des pinces,et grand fut son étonnementj quand il reconnut un tissu pseudo-membraneux. «Le 3 décembre, ci >n ti nue-l-il ,une nouvelle pseudo-membrane s'étant formée au-devant de la con jonctive, je la laissai en place afin de l'observer à un état d'organisation plus avancé, etjle jour suivant, j'en fis l'extraction comme Japremière fois. Elle avait une apparence de fibrine solidifiée, infiltrée de pus dans les aréoles de la face profonde. Elle s'était détachée sans douleur; quelques stries de sang s'étaient montrées sur la conjonctive, après l'extraction de la pseudo-membrane. Celle-ci, mise dans l'eau, pour qu'elle se dépouillât du pus qu'elle recelait dans ses mailles, prit dans ce liquide l'aspect tomenteux et frangé, ainsi que les autres apparences propres aux formations pseudo-membraneuses. Les stries de sang, remarquées sur la conjonctive, provenaient sans doute de la déchirure de vaisseaux de nouvelle organisation dans le tissu pseudo-membraneux. » Le produit anormal qui couvrait la sclérotique et la cornée s'étant reformé plusieurs fois, après des extraclions successives, le globe finit par se vider et se convertir en un moignon.

Qui ne reconnaît ici une ophthalmite? La fausse membrane qui figure dans cette observation suffit-elle pour faire admettre une lésion idiopatbique spontanée de la conjonctive? 11 est permis d'en douter, quand on réfléchit surtout que le produit plastique n'a surgi qu'après une large résection d'un bourrelet chémosique. Il pouvait donc n'être qu'un phénomène consécutif à la solution de continuité conjonctivale, un pur accident de cicatrice. 11 y a lieu de remarquer, en outre, que, pendant le cours des désastres de l'œil gauche, l'œil droit fut envahi par une inflammation qui, au rapport du malade, offrit les mêmes symptômes que ceux qui avaient signalé, au début, les désordres de son congénère. Or. l'œil droit, sur lequel on ne fit aucune excision, ne devint le siège d'aucune plaque pseudo-membraneuse; il guérit rapidement, au contraire, avec un simple collyre au nitrate d'argent.

("est surtout dans les hôpitaux destinés aux maladies de l'enfance que des recherches ultérieures pourront élucider la question qui vient, de nous occuper Quelle que sort, d'ailleurs, la cause de ces productions pseudo-membraneuses, |es

^Journal de la société d* médecine pratique de Montpellier (année 1848] - fomfto doaihslifjuc, t. XVII, p. 100. annous

"ili'l LIVRE II. — MALADIES 1)11 GLOBE OCULAIRE.

mercuriaux, ces antiphlogostiques, ces antiplastiques par excellence, devront constituer la hase des médications. Le calomel, administré nuit et jour, et les frictions avec l'onguent incrcuriel paraissent avoir rendu le plus de services dans la pratique de M. de Graefe.

INFLAMMATION DE LA SCLEROTIQUE (SCLÉUOTITE, SCLÉRITE).

Deux fôrmes pathologiques bien distinctes ont été décrites sous le nom de sclérotite. La première ne me parait pas mériter celle désignation, car je ne la considère pas comme une inllammation du tissu sclérotical. 11 n'en est pas de même de la seconde, dans laquelle ce tissu est positivement en souffrance, bien que les parties limitrophes y participent plus ou moins.'

première forme. — Rien n'est fréquent, dans les inflammations des yeux, comme de rencontrer une zone vasculaire qui, formée de vaisseaux rayonnants, trèscourts, très-rapprochés les uns des autres, débute à 2 ou 3 millimètres du bord de la cornée, et se propage jusqu'au limbe kératique, qu'elle côtoie à l'instar des pétales d'une fleur radiée. Ce caractère constitue la sclérotite de l'école de Beer. Il est facile de distinguer cette injection de l'injection conjonctivale proprement dite.

Dans l'injection sclérotidienne, les vaisseaux, qui figurent dans la constitution de la zone peri-kératique, sont fins, filiformes, d'un rouge pâle ou carmin ; ils sont plus gros et d'un rouge foncé dans la conjonctivite. Reclilignes, nettement séparés, les premiers marchent sans s'anastomoser entre eux; les seconds, plus ou moins tortueux, sont sujets à des anastomoses et à des arborisations multipliées. Visiblement placés sous la conjonctive, les uns suivent, de toutes pièces, le roulement du globe; les autres sont superficiels, en relief, susceptibles de déplacement par les mouvements de l'œil et des voiles palpébraux. La photophobie et le larmoiement sont presque constamment unis au premier cortège de phénomènes morbides, tandis que vous rencontrez plus particulièrement, dans le second, un sentiment de gravier et l'agglutination des marges palpébrales.

De l'association fréquente de l'injection zonulairc et de l'injection réticulée émane la conjonctivo-sclérotite des auteurs. Un double anneau vasculaire, l'un sclérotical, l'autre conjonctival, règne alors le long du limbe cornéal. Tandis cpie le premier, profond, nous montre, les stries rosées et parallèles entre elles, que nous avons décrites, le second, placé au devant de l'injection .pu précède, offre des vascularités flexueuses, d'un rouge-brique. Le cercle radié sclérotical s'arrèle nettement au bord de la cornée; les vaisseaux conjonctivaux se continuent avec ceux qui rampent à la surface du globe, et sont susceptibles de dépasser plus ou moins le limbe kératique.

M. Velpeaua émis, en ce qui concerne celte prétendue inflammation scléroticale, quelques idées auxquelles je me suis associé depuis longtemps. Lasclcro-

CHAV1TRB l. — OKHTHALMIES. -<>•>

tique est sujette à s'enflammer, à l'instar des autres tissus de l'économie; il peut exister, en d'autre* termes une sclérotite; mais telle n'est pas la variété morbide que l'école de Beer caractérise sous ce titre, et qui se développe souvent avec la plus grande rapidité. Comment envisager, comme inflammation d'une membrane fibreuse, une forme si commune, surtout chez les jeunes sujets? Par quelle étrange exception, la sclérotique si peu vasculairc, si dépourvue de fonctions physiologiques par elle-même, serait-t-elle plus susceptible de se phlogoser que presque toutes les autres membranes de l'œil, quand il est démontré que les aponévroses, les tendons, les ligaments, s'enflamment avec tant de difficulté? M. Yelpeau place, avec juste raison, le siège de la couronne péri-cornéenne profonde dans le plan des vaisseaux ciliaires, qui procèdent de dedans en dehors, pour gagner la cornée; elle •peut dépendre aussi de l'injection des artérioles capillaires, qui, des artères musculaires ou des vaisseaux de la conjonctive, pénètrent, de dehors en dedans, la substance de la sclérotique pour s'anastomoser avec les vaisseaux ciliaires. Si l'anneau sanguin se développe quand la cornée, quand l'iris sont malades, c'est qu'une congestion ne peut guère envahir ces tissus sans se montrer à leurs limites vasculaires. Même chose arrive quand un corps étranger s'implante dans la cornée, ou quand on pique celle-ci dans la lsératonyxis. La zone radiée péiï-kératique ne dénote donc pas la souffrance inflammatoire de la sclérotique; elle indique celle des tissus limitrophes, laquelle provoque la pléthore des vaisseaux de communication entre l'intérieur et l'extérieur de l'organe, vaisseaux auxquels cette partie de l'enveloppe fibreuse livre passage.

Les considérations qui précèdent frappent de stérilité la théorie qui attribue la photophobie, dans un grand nombre d'inflammations oculaires , à l'étranglement de la rétine par la sclérotique phlogosée et tuméfiée1, opinion en désaccord avec les idées de Jaeger père et de presque tous les oculistes. Nous regardons également comme inadmissible l'idée du docteur Cade!, adoptée par Auguste Bérard et qui, dans la kératite et dans d'autres inflammations ophthalmiques, assigne un rôle capital a une congestion du ligament ciliaire (cyclite). Dans la pensée de ces praticiens, quand la pupille se contracte sous l'influence de la lumière, un tiraillement concentrique s'empare du ligament ciliaire et des nerfs nombreux qui le traversent, d'où une aversion extrême pour le fluide lumineux, le blépharospasme et des douleurs plus ou moins aiguës. La pupille se dilate- t-elle, lors du passage du malade dans un lieu sombre, la membrane indienne se relâche, ce qui fait cesser la traction dont le ligament ciliaire était le

'La pholopbobie n'appartient qu'à la sclérotite et à la rélinite; quand elle existe dans les autres plilegmasies oculaires, c'est que la sclérotique ou la rétine sont en même temps frappées d'inflammation. Dans la sclérotite même, ce symptôme doil être attribué à une irritation secondaire de la rétine, qui s'explique facilement par la tension inflammatoire et l'espèce (l'étranglement qu'éprouvent les membranes internes de l'œil, et particulièrement la membrane sensitive, à cause du gonflement de la membrane' fibreuse externe. (Siebel, Traité de l'ophlhalmie, etc., p. 55.)

2 A. Gade, Considérations *tir le diagnostic différentiel elle traitement de quelques opkthalmies spéciales. Tbèsc inaug. Paris, 1837.

2(i(> LIVRE II. — MALADIES DU O-fcQBB OCULAIRE.

siège el ca h ne immédiatement les accidents. La puissance sédative el antiphoto; phobique de la belladone est attribuée par M. Cade à la dilatation qu'elle suscite dans l'ouverture pupillairo

deuxième KoiiM k . — Celle seconde forme, sur l'essence de laquelle les auteurs ne sonl pas d'accord, rentre dans la. variété pathologique que le professeur d'Ammon a décrite sous le nom d'ophthalmie sous-conjonclivalc. Un bon nombre d'oculistes admettent une'selérotiteprimitivej circonscrite, qui tend à se propager d'une pari au lissu cellulaire soûs-conjonctival, et de l'autre à la choroïde et au corps ciliaire; il se formerait dans ces tissus, d'après M. Taylor , un dépôt blanchâtre de nature probablement tuberculeuse. Bien que la sclérotique soi) ici lésée, bien qu'elle soit souvent enflammée, érodée, ramollie {scleromalacia), je ne crois pas que la maladie soit une sclérolite pure : c'est une scléro-choroïditc. La choroïde même me paraît, dans l'espèce, le point de départ le plus commun des désordres. Que voyons-nous , en effet , dans les conditions dont il s'agit? Un boursouflement local, une tuméfaction inflammatoire, irrégulièrement arrondie, fréquemment noueuse et bosselée, surgit à quelques millimètres d'ordinaire du limbe de la cornée et donne lieu à la déformation du bulbe. Cette saillie est englobée dans une plaque variqueuse dont les vaisseaux, tortuéuv et ramifiés, sont, en grande partie, placés entre la conjonctive et la sclérotique. La protubérance, souvent couverte d'un gonflement œdémateux de la conjonctive, est quelquefois d'un rouge brun; d'autres fois, elle est pourvue d'une teinte bleuâtre ou plombée. On peut établir qu'elle est d'autant plus livide, que la sclérotique, plus distendue, plus amincie et plus usée, a mis davantage à nu le tissji chOroïdal. La maladie suit toujours une marche sourde, insidieuse et chronique. Or, il peut arriver que l'inflammation se termine par résolution, et que même le point érodé de la sclérotique, plus ou moins adhérente aux parties profondes, se répare à la faveur d'un exsudât plastique, si la souffrance de la choroïde bousjacente vient à s'évanouir, d'où la cessation du refoulement de cette membrane vers la coque scléroticale. Mais, dans le cas contraire, la tuméfaction s'accroît , la cornée, l'iris sont envahis, des synéchies postérieures s'établissent, la vue peut être abolie, à la longue, par une opbthalmie interne. Dans d'autres circonstances, la guérison d'une région primitivement lésée est remplacée , plus OU moins longtemps après, par une altération identique, qui souvent surgit de même a une distance très-rapprôchée de la cornée ( choroïdite partielle antérieure) , de telle sorte que le malade est tourmenté , pendant des années . par l'affection qui nous occupe. Parfois encore, après qu'elle a atteint un œil, elle attaque tôt ou tard son congénère.

Quelques particularités sur la part que la cornée peut prendre à ces désordres ont été nettement décrites parle professeur Pilz (dé Prague). Lorsque les exsudations l'envahissent, elle se trouble, devient grisâtre ou d'un blanc jaunâtre. La partie qui a perdu sa diaphanéité montre un aspect gélatiniforme et une surface habituellement triangulaire, à sommet tourné vers le centre du miroir. La limite anatomique qui sépare ce dernier de la sclérotique s'efface dans la région affectée. Plusieurs petits prolongements opaques s'étendent, dans quelques cas. sur la cornée. Il peut arriver encore que la sclérotique étant partiellement occu-