CHAPITRE V. — ttALADÎËS DI5 l'ÎRIS

Ciâceéqiie lè fibro*cartilàgé. Sa couleur est aussi sujette à varier , suivant les diverses époques dé la formation de la tumeur. Pourvu de nuances qui diffèrent, quand lin certain degré de transparence du tissu de cicatrice permet encore qu'où aperçoive l'iris qui le double, le slaphylôme devient plus tard d'un blanc perlé, habituellement parsemé de quelques taches plus ou moins foncées et qui indiquent les points les moins épais de la protubérance. Des exsudations purulentes peuvent y avoir l'ait naître çà et là des plaques citrines. Le slaphylôme est quelquefois couvert d'un lacis vasculaire qui lui communique une teinte rosée. On peut établir, d'une manière générale, que trois éléments entrent, de l'extérieur vers l'intérieur, dans la constitution des tumeurs staphylomateuses qui, succédant à la destruction de la cornée, sont formées par l'iris mis à nu et couvert de productions secondaires : 1<> un élément épidermique qui, entrant en continuation avec l'épithélium de la conjonctive scléroticale, offre des couches stratifiées d'épi thélium pavimenteux ; 2° une nappe fibro-plastique plus ou moins épaisse, qui forme la couche moyenne ; 3° des débris de l'uvée, couche postérieure de la protubérance, les fibres propres de l'iris s'étant confondues et fusionnées avec la couche pseudo-membraneuse.

Il n'est pas rare que les staphylômes se forent d'un pertuis d'une étendue presque inappréciable et par lequel l'humeur aqueuse s'épanche au dehors. L'orifice se cicatrise d'habitude avec rapidité, mais parfois l'humeur aqueuse sort de nouveau par une perforation subséquente. Il arrive souvent que la membtanul'e, de formation nouvelle, qui vient boucher la fistule, soit soulevée par le liquide accumulé derrière elle, et qu'il en résulte un kératocèle.

L'état de la vision est subordonné au siège de la tumeur, à son volume et aux conditions dans lesquelles se trouvent les autres parties constituantes de l'or gane. Lorsqu'elle est placée près de la pupille, le sujet ne peut distinguer les objets que confusément et de côté ; la faculté visuelle est abolie, si la marne pupillarre est entraînée tout entière dans la propulsion. Cette fonction est encore sensiblement pervertie quand le slaphylôme se trouve hors du champ de la prunelle, car le bulbe , suivant la remarque de Wardrop , ayant perdu sa forme comme instrument d'optique, sa «puissance de réfraction a dû éprouver une al

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,'}7W2 I.IVUF, II. — MALADIES PU GLOBE OCULAIKB.

moignon qui se rétracte au fond de l'orbite. L'homme de l'art ne doit pas attendre celle issue de la maladie , qui peut être très-tardive ou même ne pas avoir lieu du tout ; l'amputation partielle du bulbe lui fournît un moyen infaillible d'épargner au malade des souffrances inutiles et de substituer à un œil à jamais perdu une pièce prolhésique qui masque la difformité d'une manière complète.

ktiologie. — Les stapbylômes iridiens et irido-cornéens sont produits par toutes les causes susceptibles de fendre de part en part le miroir d'une manière lente ou soudaine : ulcères varioleux ou autres, perforation des onyx, opbthalmo-blcnnorrhécs, lésions traumaliques, etc. On rencontre à chaque pas le sta- j phylôme en Egypte.

traitement. — Il diffère suivant les périodes dans lesquelles on trouve les lésions qui nous occupent. Trois conditions se présentent généralement dans la \ pratique : 1° hernies indiennes récentes, non adhérentes ou munies de brides faibles encore; 2° proeidenecs, à l'etai aigu ou subaigu, et pourvues d'adhérences solides à leurs racines; 3° tumeurs chroniques fortement consolidées et couvertes d'une pseudo-membrane (stapbylômes de la cornée des auteurs).

1» HERNIES IRIDIENNES RECENTES, NON ADHERENTES OU PEU ADHERENTES. — Lorsque

!a procidence de l'iris existe depuis peu et n'est point accompagnée d'une perte de substance de la cornée, la première indication à remplir est de cher- J cher à en effectuer la réduction. Vous atteindrez quelquefois ce but en fermant les voiles palpébraux, puis en les ouvrant brusquement devant une fenêtre bien éclairée, pour provoquer la contraction de la pupille. Les frictions douces suri la paupière supérieure, que beaucoup d'auteurs recommandent, sont un moyeu facile et parfois efficace qui ne doit pas être négligé. Mais les agents les plus j puissants de réduction sont les mydriatiques. Si vous pratiquez entre les paupières des instillations fréquentes d'une solution de sulfate d'atropine, il arrive souvent que les mouvements de retrait qui s'opèrent dans l'iris, et que seconde le relâchement anesthésique des cordes motrices, dégagent dès les premières applications la portion procidente. L'usage des mydriatiques peut être continué, comme essai de réduction, pendant plusieurs jours ; on a même donné le conseil de ne pas en borner l'application à l'œil malade, mais de l'effectuer aux" deux yeux, pour utiliser la connexité d'action qui lie les deux iris. Un grand nombre d'auteurs avancent que les préparations belladonées ne sont indiquées que dans les hernies localisées vers le centre kératique ; il ne faut pas, suivanj eux, y recourir, si la procidence est excentrique, comme à la suite de l'opération de la cataracte par extraction, car l'iris se portant en masse vers l'ouverture de la cornée, la tumeur tendrait plutôt à augmenter qu'à diminuer de volume. J'ai vu tant de hernies périphériques réduites par l'intervention des mydriatiques, ipic je n'hésite presque jamais à les employer dans des cas pareils, surtout si une portion du limbe pupillairc du diaphragme est engagée dans la perforation.

Observation XV. — Dans la matinée du 18 septembre 1851, Pierre-François . alla-

aiAi'i'i'KK V. — MALADIES DE l'iius. 373 ché à l'usine de M. Cavé, fut blessé a l'œil droit par un fragment de fonte, et se présenta, quelques heures après l'accident, à nies consultations cliniques.

Une plaie longitudinale , de trois millimètres environ de longueur, régnait sur la moitié externe de la cornée, vers son limbe ; elle livrait passage à l'iris, qui proéminait sous forme d'un bourrelet noirâtre. La portion correspondante du bord pupillaire de ce diaphragme aboutissait à la tumeur et y était comprise; la pupille, en grande partie effacée, était transversalement linéaire. La conjonctive était luméliée et inliltrée de sang, surtout dans les régions voisines de la blessure; la sclérotique avait été fortement labourée et un peu entamée par le corps vulnérant. La vue était très-trouble.

Après avoir enlevé deux particules métalliques qui adhéraient à la conjonctive, non loin de la procidence , j'instituai le traitement suivant : Application de vingt sangsues derrière l'oreille droite, d'après le procédé de l'écoulement longtemps continué, que nous avons mentionné à la page 105; onguent napolitain belladonésur le front; fomentations, nuit et jour, avec une solution glacée de teinture d'arnica; mydriatiques de demi-heure en demi-heure; cataplasmes sinapisés aux jambes le soir; calomel. Repos absolu.

Je constatai, quelques jours après, la réduction presque complète de la hernie , si ce n'est d'une très-petite portion de celle-ci, qui commença à se couvrir d'un produit plastique. Comme, le 4 octobre suivant, une membranule de formation nouvelle s'élevait en kéralocèle, je touchai la plaie avec le nitrate d'argent. La guérison ne tarda pas à s'établir, sauf une synéchie antérieure, avec déformation légère de la pupille.

Je crois, avec M. Desmarres, qu'il y a indication des mydriatiqués dans les perforations excentriques du miroir, quand l'ouverture est assez ample pour qu'on ait à redouter la sortie de toute la marge pupillaire. Si, dans de tels cas, on parvient à dilater la pupille, on en sauvera toute la portion qui occupe l'extrémité opposée à la vulnération, et l'on se ménagera des chances de conserver la vue. La belladone, au contraire, ne sera' pas employée, quand une perforation exiguë ne menace que la partie sous-jacente de l'iris, car ici, le fragment hernié sert lui-même cà oblitérer l'orifice, sans risque aucun pour le maintien des perceptions visuelles; cette sorte de bouchon produira surtout une oblitération efficace, quand des brides viendront en faire adhérer la base auxbords correspondants de la plaie. M. Desmarres a proposé un autre mode de réduction, l applicable aux hernies indiennes récentes, et qui se sont montrées rebelles aux iinrydrialiques. 11 consiste dans la 'cautérisation, avec un crayon très-effilé de I pierre infernale, non sur la protubérance elle-même, mais dans la région voi- [ sine. Faites aboutir par la pensée un V, dont le sommet répond à la tumeur et I dont les branches rayonnent vers la périphérie cornéale et vers la portion de la I conjonctive limitrophe. Ce sont les branches de ce V que vous touchez avec le caustique, sur la conjonctive bulbienne; une ou deux cautérisations porteront encore entre les deux branches; parfois, en outre, la cornée sera attaquée vers son limbe, comme dans le procédé de M. Serre , applfcable à la mydriase. On pratiquera avec persévérance des instillations mydriatiques, et la cautérisation pourra être réitérée plusieurs fois , à un ou deux jours d'intervalle. M. Desmarres admet que la stimulation des vaisseaux péri-kéraliques donne lieu aune certaine augmentation dans la sécrétion des lèvres deîa plaie, sécrétion qui le dëlmire Iniques liens mal établis cl fournil au bourrelet un cinduil qui en seconde le glissement, sous L'influence dos mydriatiques. Dans noire pensée

J7-1 UVKK I|, MALADIES llll (il.OHK OCULAIRE.

les contractions, que tendent à imprimer à la pupille les cautérisations marginales do la cornée (Voy. Myilriasc), remplissent un rôle bien plus important (pic les phénomènes précédemment signalés.

L'emploi de la curette de David ne peut être tenté, comme moyen de refoulement de la hernie, que lorsque celle-ci est très-récente et que la plaie de la cornée oll're une assez grande étendue pour que l'iris la traverse avec facilité. Quel que soit d'ailleurs le procédé de réduction mis en œuvre, l'on recommandera l'occlusion des paupières, le repos dans une chambre peu éclairée et un traitement en harmonie avec l'intensité des phénomènes nerveux et inflammatoires.

Quand un staphylôme de l'iris n'a pu être réduit, il faut, s'il est pourvu surtout de fortes dimensions, le réséquer avec les ciseaux courbes sur le plat ou ceux de Davicl (pl. II, fig, 11 et 12), puis appliquer une compression modérée sur l'organe, car la hernie ne tarderait pas souvent à se reconstituer. Cette excision est à peu près indolore ; un jet d'humeur aqueuse s'écoule immédiatement après qu'elle a été effectuée. Elle peut encore être indiquée aussitôt après une vulnéral lion qui a largement entamé le miroir, comme nous le verrons en traitant de l'extraction des cataractes.

2° Hernies iiudiennes a l'état aigu ou subaigu, avec adhérences solides a leurs racines. — La tumeur est-elle fortement adhérente, on ne peut en triompher avec les mydriatiques, et les efforts auxquels on se livrerait avec la curette, les stylets, la sonde cannelée, fatigueraient stérilement l'organe. 11 faut alors, si l'inflammation n'est pas très-vive et si la protubérance est peu volumineuse, porter sur elle, une ou deux fois par jour, avec un pinceau, le laudanum de Sydenham ; l'excitation locale, qui succède à l'emploi de cet agent, suffit fréquemment pour que la procidence se couvre d'une exsudation plastique et s'aplatisse. Lorsque le laudanum n'a point amené ce résultat, on doit avoir recours à une solution trèsconcentrée de nitrate d'argent (page 193), ou à la pierre infernale. Nonseulement olle désorganise les couches qu'elle atteint, mais elle détermine encore dans les racines de la tumeur un travail adhésif très-propre à corroborer les adhérences qui s'opposent à ce que d'autres portions de l'iris s'échappent au dehors. « La pierre infernale, dit Scarpa, doit être appliquée avec assez deforA pour produire une eschare d'une certaine profondeur. Cette eschare garantit» parties sensibles du frottement des paupières, du contact de l'air et des larmes; aussi ne tarde-t-on pas à voir se calmer le sentiment incommode de piqûre et de constriction qu'éprouvait le malade ; en même temps, l'inflammation de la conjonctive et le larmoiement diminuent d'une manière sensible. Ce calme dure tant que la portion mortifiée est adhérente au reste de l'iris ; mais à la chute de l'eschare, qui a lieu deux ou trois jours après l'opération, on voit se réveiller les douleurs, avec cette différence qu'elles sont moins aiguës qu'auparavant ; en outre, la tumeur s'élève moins sur la cornée. A la réapparition de ces symptômes, le chirurgien aura de nouveau recours au nitrate d'argent. » Le procédé le plus habituellement employé, celui dans lequel on promène le caustique sur toute ou presque toute la surface de la procidence, est la cautérismtion mi nappe. M. Wtrequin fait observer que si les staphylômes sont très-proéminents et fongueux,