CHAPITRE V. — MALADIES DE l/lRIS. 38f

s'établit peu à pou et à l'insu du malade. Souvent accompagnées d'un dépôt plastique sur la cristalloïde antérieure, les synéchies postérieuies sont tantôt immédiates, tantôt constituées par des filaments, par'des Landes plus ou moins développées. La substance dont elles sont formées est blanchâtre, grisâtre, rougeâtre ou même tachetée de noir, quand elle est garnie de molécules de pigment. Parfois, des vaisseaux se portent sur les liens morbides, en se dirigeant de l'iris jusque sur les fausses membranes qui encombrent la pupille.

Les synéchies postérieures, comme les antérieures, sont surtout facilement inconnaissables, quand on expose l'œil affecté à des changements brusques de lumière ; les points adhérents restent alors bridés, tandis que les parties libres sont mobiles. Les instillations mydriatiques contribuent surtout à accentuer les irrégularités et les sinuosités de la petite circonférence de l'iris ; sous leur influence, il se forme des courbes, qui s'éloignent plus ou moins du centre pupillaire, et fournissent à la pupille des formes variées. Si les instillations sont continuées longtemps, il peut arriver que les saillies anguleuses, soudées à la cristalloïde, s'allongent, se décollent ou se rompent ; dans quelques cas, les brides détachées, et qui ne continuent à adhérer qu'à l'iris, restent flottantes dans l'humeur aqueuse. La rupture de ces liens pathologiques par l'action de la belladone a souvent encore pour suite la présence d'une série circulaire ou demicirculaire de points grisâtres ou brunâtres, sur la région périphérique du la capsule antérieure. Dans la synêchie postérieure totale, la pupille est rétrécie, déformée, insensible à l'action de la lumière et des substances mydriatiques.

Les synéchies postérieures sont de peu d'importance, quand elles se résument dans l'existence d'un ou deux filaments plastiques. Quelques brides lâches et allongées permettent encore une certaine dilatation de la partie de la marge pupillaire où elles résident. Les liens morbides sont-ils nombreux, il y a là une som-ce d'inflammations internes, qui renaissent sans cesse, par suite des tiraillements que les mouvements de la pupille impriment au parenchyme iridien et aux nerfs ciliaires. Quelques praticiens, dans des cas de ce genre, ont qualifié de rechute d'iritis syphilitique ou de tout autre nature des phlegmasies qui ne provenaient que de la présence de synéchies étendues. Quelle que soit, d'ailleurs la déformation que les brides sont susceptibles de fournir à la pupille, ce n'est jamais ce changement de configuration qui porte obstacle à la vision. Si la rétine est same, S1 rien ne vient contrarier la marche des rayons de lumière vers le fond de 1 œil , on verra tout aussi bien avec une pupille irrégulière qu'avec une uupule normale. v

M. Mackenzie mentionne un phénomène qui nous parait fort rare, car nous ne lavons jamais observé. Dans la synéchie postérieure, alors même que toute la marge pupillaire contractée est liée par des brides à la cristalloïde, il peut arri ver suivant lu,, même après une longue série d'années, qu'une certaine portion de a creon erence de la pupille se dégage, de telle sorte qu'il survient un rot u

espère de la v.s.on. ,1 cite l'exemple d'un vieillard, chez lequel cette l u us

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cloison indienne. La vue se reconstitua, la pupille parut un peu dilatée et l'iris devint vacillant (iridodonésis), cuinine à la suite d'une opération de cataracte.

sYNÉciiiE mixte. — J'observe fréquemment des adhérences antérieures et des

adhérences postérieures sur le même mil. Ce phénomène se manifeste surtout ù la suite des kéralo-iridilcs, qui ont été accompagnées d'une perforation de la cornée. Je l'ai rencontré souvent comme conséquence d'ophllialmicstrauinaliqucs graves.

traitement. — Les synécliics antérieures peu étendues, et qui ne troublent que peu ou ne troublent pas la vue, devront être abandonnées à elles-mêmes. C'est surtout quan4 elles sont récentes que les solutions de sulfate d'atropine sont aptes à en solliciter la rupture. Des synécliics antérieures ont été détruites par l'introduction à travers la cornée d'une aiguille à cataracte, ou du scalpel à iris d'Adams (Pl. III, fig. 8). Il n'y aura lieu de recourir à un tel expédient, suivant quelques praticiens, que quand, la vue étant très-bornée et la pupille fort irrégulièrc, on est porté à espérer que son déplacement amènera une bonification considérable dans la fonction visuelle. Toutefois, il faut convenir que les tentatives de ce genre ne doivent être considérées que comme très-exceptionnelles ; des auteurs même les réprouvent, comme peu dignes de figurer dans une saine pratique. Presque constamment, dans l'espèce, et comme nous le verrons plus lard, l'excision de l'iris sera le moyen le plus efficace.

C'est surtout dans les synéchies postérieures que l'emploi des mydriatiques nous rend journellement des services signalés. Les adhérences légères, placées vers le bord pupillaire, sont celles dont le pronostic est, à cet égard, le plus favorable. Les brides sont-elles solides et invétérées, il y a lieu d'en espérer encore la rupture, plus ou moins complète, mais les mydriatiques seront continués longtemps ; la persévérance est ici un gage de réussite. C'est ainsi que chez l'un de. mes malades, garçon de douze ans, je n'ai vu les synéchies céder qu'au bout de quatre mois. Elles dataient de quarante années chez un sujet dont parle Demours ; leur rupture ramena la vision qui était abolie. I\au (de Berne)] parle également d'un homme chez qui cette fonction était éteinte, d'un côté seulement, depuis plusieurs années ; le tissu plastique , qui bouchait la pupille, se déchira sous l'influence des instillations belladonées, et cet orifice fut assez dégagé pour que la vue se reconstituât presque complètement.

Quand des adhérences postérieures enfin, qui résistent au sulfate d'atropine, engendrent des kopiopies interminables par le tiraillement qui en résulte dans le parenchyme iridien, quand elles donnent lieu, ce qui est plus grave, à des rechutes incessantes d'iritis, d'irido-choroïdite, de névralgie ciliairo, il n'y a évidemment rien de mieux à faire que de fournir de la liberté au jeu de la purpille par une large résection qui comprend une bonue partie de ses limites marginales. M. de Graefe a insisté , avec juste raison, sur les avantages de l'opération de la pupille artificielle par iridectomic dans les cas de ce genre. On en a abusé, comme on abuse de tout, mais il y a lieu d'admettre que, pratiquée en temps opportun, elle peut prévenir la phlhisic du globe et «uiver la vue, qui se perdrait infailliblement sans son secours.

CHAIMTKE V. — MALADIES DE l/llUS.

TOLYCORIE. — CORECTOPIE. — DTSCORIE.

l/existcncc simultanée de plusieurs pupilles a reçu le nom de polycorie. Quelques yeux offrent deux pupilles (diplocorie), d'autres trois pupilles (triplocorie), ou un nombre plus considérable encore. La polycorie peut être congénitale ou acquise,

Dans un cas de diplocorie, qui se manifesta comme vice de conformation, et dont on trouve le dessin dans l'ouvrage d'Ammon1, la pupille naturelle occupe sa position normale, tandis que, située au-dessous, la pupille accessoire touche, d'une part, le limbe cornéal, et d'autre part, se trouve séparée de la pupille normale par une languette très-mince de substance indienne. La pupille secondaire est presque triangulaire, à base en bas; on dirait une pupille artificielle par iridodialysc. Dans un autre dessin (planche suivante du même ouvrage), la pupille, placée de même par rapport à la pupille naturelle, est accolée par un ; sommet pointu au ligament Oiliaire et ressemble à un haut degré de coloboma. i Dans quelques circonstances, la polycorie est centrale, la pupille étant séparée par des languettes en deux ou trois orifices linéaires, ovalaires, etc. Il est digne de remarque que ces vices de conformation ne font pas voir les objets doubles ,. triples, etc. ; les corps ne sont pas distingués, en général, avec autant de netteté que si l'organe jouissait de ses dispositions naturelles. Quelques yeux polycoriques ont été trouvés atteints de myopie.

Si un arrêt de développement, ou toute autre cause qui se perd dans les secrets de l'organisme peut donner lieu à là multiplicité pupillaire congénitale, nous la voyons se constituer parfois après la vie fœtale, sous l'influence de conditions facilement déterminâmes. C'est ainsi qu'un coup de fouet, une dépression de cataracte adhérente , une lésion traumatique quelconque peuvent décoller l'iris vers sa grande circonférence et donner lieu à des pupilles marginales, comme dans les faits cités par M. d'Ammon. Qu'une hernie indienne entraine vers elle la pupille naturelle et qu'une seconde hernie s'établisse plus ou moins longtemps après, les liens qui retiennent l'iris à ses attaches ciliaires pourront ne pas être assez solides pour résister à ces tractions nouvelles, et le diaphragme se décollera à sa circonférence. Un cas de ce genre a été relaté par M. de Lew fils2. Une fille, dont parle Lassus, fut atteinte d'une procidence de ins par suite de la variole; la pupille, portée vers la tumeur, se ferma, et la vue fut abolie dans cet œil. L'iris, pincé et tiraillé , donnait lieu à des douleurs continuelles; celles-ci ne cessèrent que par un décollement qui s'effectua spontanément a la partie supérieure de cette cloison. 11 en résulta cinq pupilles â*-

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! Union médicale, année 18(30, p. 408.

tificielles, peu éloignées les unes des autres cl toutes susceptibles de resserrement et de dilatation, de telle sorte que la malade lut en état de distinguer les objets. Quelques polycorics centrales se sont établies sous l'influence des my. drialiques, qui n'ont pu rompre que partiellement des brides, dans des cas de pupilles adhérentes par suite d'iritis. Nous avons vu enfin (page 292) qu'un iris, chroniquement plilogosé, était susceptible, dans des circonstances trèsrares, de donner lieu à une polycorie plus ou moins multiple, par suite d'un travail de. rétraction dont les tissus libro-plasliques qui le doublent peuvent être le siège. L'exiguïté de quelques pupilles surnuméraires les rend presque invisibles à l'œil nu, mais si vous les explorez avec l'ophlhalmoscope, la coloration rouge des profondeurs de l'organe apparaît à travers les petits orifices.

La corectopie consiste dans un déplacement de la pupille, soit qu'elle quitte à un faible degré sa situation normale, soit qu'elle se porte excentriquement verj le limbe cornéal. Cette disposition, parfois congénitale, peut se manifester dans des cas aigus ou dans des cas chroniques. Une certaine translation de la pupille, en haut et en dedans, ferait partie du cortège de l'iritis syphilitique, d'après Beer. II y a lieu d'admettre que toute traction sollicitée dans l'iris en arrière , sur les côtés ou en avant, peut donner lieu à de la corectopie. C'est ainsi qu'elle s'associe souvent aux synéchies* postérieures, aux congestions eboroïdiennes, et surtout à des conditions de tiraillement qui refoulent l'iris en avant, vers la péri phérie de la cornée. Gcrle, l'un de mes malades, porteur, à l'œil droit, d'une corectopie complètement excentrique, vers le grand angle, attribua la cause de cette difformité à une extirpation de ptérygion, suivie de cautérisations nombreuses. Dans ce cas, comme dans beaucoup d'autres, que je constate journellement, nul doute sur la préexistence d'une hernie indienne qui a entraîné la pupille vers la périphérie des chambres. Le déplacement de cette ouverture, en détruisant l'harmonie des axes visuels, peut engendrer le strabisme.

Parfois la corectopie améliore sensiblement la vue, en transportant plus on moins complètement la pupille sur les côtés d'un obstacle qui contrariai! la progression des rayons lumineux vers le fond de l'œil. Un procédé de corémorphose, dont nous parlerons plus tard, est fondé sur ce phénomène.

Observation XVII. — Dans le cours de l'armée 4859, madame Héraux, Agée de soixante-cinq ans, déjà privée de l'usage de l'œil droit, vint à mon dispensaire, atteinte à l'œil gauche d'une ophthalnio-blennorrhéc grave. Quelle que fût l'énergie du traitement mis en œuvre, je ne pus prévenir la rupture d'un coup d'ongle siégeant dans la moitié inférieure de la cornée. Une hernie de l'iris se constitua; je la cautérisai cinq ou six l'ois avec la pierre infernale , et elle s'aplatit complètement. Les accidents inflammatoires s'élant dissipés , madame Héraux constata qu'une grande bonification des lonctions visuelles s'était établie dans son œil. Elle pouvait lire les enseignes sur la voie publique , ce qui ne lui était plus arrivé depuis dix années ; elle enfilait même une aiguille, aidée d'un verre convexe, et cette amélioration de la vue a persisté jusqua ce jour. 11 était facile d'en trouver la cause dans la corectopie, qui, portant la pupille gauche en bas, la plaçait sur les côtés d'une opacité localisée vers le centre de la lentille.

chapitre v.— maladies de l'iris. ."J89 La déformation de la pupille porte le nom de dyscorie. Cette déformation, que l'on observe souvent, est susceptible d'offrir des modifications trèsvariées ; la pupille peut être verticalement ovalairc, comme chez les chats, transversalement ovalaire comme chez les ruminants, anguleuse, dentelée, en as de trèfle, etc. Quand, ce qui arrive le plus habituellement, la dyscorie tient à la présence de brides pseudo-membraneuses, les mydrialiques la rendent infiniment plus marquée par la dilatation que subissent les parties saines du petit cercle, tandis que les portions adhérentes restent fixes. La déformation de la pupille peut encore avoir pour causes une luxation de la lentille, des lésions traumatiques (opérations de la cataracte, de la pupille artificielle, etc.), et même une simple influence nerveuse, comme le démontrent les expériences entreprises sur les animaux vivants par le docteur loucher1. Quelques dyscories congénitales semblent dépendre d'un trouble dans la formation du parenchyme iridien, condition qui doit nécessairement influer sur la configuration que revêt la pupille. Les modifications de position de cette ouverture, les colorations anormales tic 1 iris, la cataracte congénitale, lamicrophthalmiequ'onrcncontre souvent dans de tels cas, dénotent suffisamment, ainsi que le fait observer M. d'Ammon, que le développement organique du globe a dû subir une gène considérable.

traitement. — Les conditions énumérées dans cette section sont tellement complexes, que les indications curatives qui s'y rattachent ne peuvent être formulées d'une manière générale. S'il y a lieu, par exemple, d'entreprendre la corémorphose dans des polycories où les pupilles sont tellement mal placées et si exiguës, qu'elles ne servent presque à rien pour l'accomplissement des fonctions visuelles, il est d'autres cas de polycorie, de corectopie et de dyscorie qui ne demandent aucun traitement. Nous devons, toutefois, faire remarquer que dans les corectopies par vice de conformation, comme dans les pupilles artificielles excentriques, la détérioration de la vue est liée surtout à ce que les rayons lumineux franchissent les milieux transparents dans des points où la réfraction est moins forte qu'au centre de l'organe. Placez devant ces pupilles un verre convexe, vous suppléez, par la puissance réfringente de cette lentille, à l'insuffisance de - réfraction de la cornée, dont la plus grande convexité correspond au centre s pupilles ordinaires, à celle du cristallin diminué d'épaisseur vers sa périhéne, à celle enfin de l'humeur aqueuse, dont la couche est plus mince près u bord kératique, par suite du léger rétrécissement antéro -postérieur que subit dans ce point la chambre antérieure. Les verres convexes, n° 20, que Collibert (page 90) s'empressa d'adopter, suivant notre conseil, augmentaient la netteté de la vue, lui facilitaient l'exécution de son travail, et ont eu peut-être pour résultat de prévenir les conséquences mauvaises que la kbpïopie qu'il éprouvait aurait pu avoir. 1

des

du

1 Gazelle médicale, année 1853, p. 88.

MYOSIS.

Le myosis (spasme pUpillaire, rétrécissement spasmodique de la pupille) se rencontre fréquemment chez les sujets adonnés à la contemplation d'objets petits et vivement éclairés, comme les horlogers, les lapidaires, etc. (myosis ex ûongw ludiné). On l'observe dans certaines maladies encéphaliques, dans l'hystérie, dans un bon nombre de lésions ophthalmiqnes (kératite, iritis, amhlyopies éréthistiques). Une souffrance des éléments nerveux qui tiennent sous leur dépendance la motililé des fibres radiées de l'iris peut donner lieu à la lésion qui nous occupe, condition étiologique encore peu définie, mais qui ne saurait être révo-1 quée en doute. Un homme de 28 ans, dont le docteur Félix de Willebrand a publié Inobservation1, était atteint de myosis à droite, tandis que la pupille gauche conservait son ampleur et sa mobilité physiologiques. Le malade, qui accu-| sait depuis longtemps une douleur au bras droit, portait de nombreux ganglions cervicaux indurés sous le muscle slorno-mastoïdien de ce côté. La constitution du sujet et l'ensemble des phénomènes morbides qu'il présentait fournirent à M. Willebrand les inductions suivantes fondées sur des données physiologiques consignées page 9 : 1° la douleur du bras ne doit point être rapportée à un rhumatisme; c'est une névralgie ayant pour source une compression, sur le plexus brachial, par les ganglions engorgés du cou; 2° la paralysie des fibres radiées de l'iris a été causée et est entretenue par une compression de ces mêmes tumeurs sur la portion cervicale du grand sympathique ; la contraction permanente de! fibres orbiculaires de la cloison iridienne est la conséquence de celte anesthésie. Le malade fut soumis à l'administration interne de l'iodure de potassium, aux frictions mercurielles et iodées et aux bains alcalins, médication qui, continuée trois mois environ, eut pour effets la disparition des engorgements lymphatiques et le retour de la mobilité pupillaire.

Dans le myosis, l'a pupille n'est ni déformée ni trouble, conditions qui suffisent pour faire distinguer cette altération d'une atrésie plus ou moins complète, par suite delà présence de fausses membranes adhérentes. On peut admettre en principe que la détérioration de la vision, qui se présente parfois dans de telles circonstances, ne tient pas au resserrement pupillaire, mais dérive de la lésion qûi? a causé ce rétrécissement.

traitement. — Il doit naturellement être, englobe dans celui des dispositions patbologiqucs qui ont occasionné le myosis. La belladone, employée comme mydriatique, est conlrc-indiquée suivant la plupart des oculistes; il en est même qui pensent que la dilatation momentanée de. la pupille, par les mydrialiquev lend plutôt à augmenter la faiblesse de vue susceptible d'accompagner le spasme pnpillaire. Ce reproche ne doit point être adressé à l'extrait de belladone, con-

• Archiv (iir Ophlhalmologic, l. 1, p. 319. Berlin, 1854.