CHAPITRE V. — MALADIES DE l'hUS

chose qu'un ramuscule 6*e l'oculo-moteur dont la marche est anormale. Quelques anatomistes ont aussi trouvé la troisième et la sixième paires unies Tune à l autre, par une branche de communication, dans le sinus-caverneux. J'ai observé la mydriase compliquant la névralgie irifaciale; parfois même elle se manifeste périodiquement, quand les accès névralgiques delà cinquième paire sont intermittents. Tel était le cas d'un orfèvre mentionné par le docteur Canstatt, et qui, pendant huit jours, devenait mydriatiqueà un œil, depuis le matin jusqu'à trois heures de l'après-midi, éprouvant en outre, dans cette partie de la journée, des douleurs dans la branche ophthalmique delà cinquième paire. L'accès, chez un autre malade, n'avait lieu que de huit en huit jours. Tous deux guérirent par le sulfate de quinine. M. Marchai (de Calvi), qui a publié des faits dans lesquels l'anesthésie de la troisième paire avait surgi consécutivement à une névralgie trifaeiale, allègue, comme explication hypothétique probable, une transmission réflexe de l'action morbide des rameaux de la cinquième paire au ganglion ophthalmique, et 'de celui-ci, par sa racine motrice, à la troisième paire. La mydriase, par suite de l'avulsion d'une dent, se produit d'après le même mécanisme. Nul doute enfin que le point de départ de la lésion qui nous occupe n'existe souvent sur le trajet intra-oculaire des nerfs ciliaires, gênés, comprimés par un point d'engorgement lymphatique ou sanguin, par un obstacle quelconque.

Toute cause de congestion vers la tête peut donner lieu à la forme pathologique dont il s'agit (mydriase congestive). En proie à une céphalalgie violente, madame Dammeron, l'une de mes malades, fut soudainement attaquée de mydriase à l'œil droit, le 26 mars 1858. La pupille était déjà moins dilatée dans la soirée; elle était égale à l'autre, le lendemain, et la vision était redevenue normale. Le 15 janvier 1858, je fus consulté par une demoiselle de Montrouge, affligée d'une mydriase uni-oculaire ; un saisissement, causé par un incendie, avait subitement arrêté ses règles, le 8 du même mois; c'est à cette circonstance qu'on attribua la dilatation pupillaire qui existait depuis cette époque. Sous l'influence de sangsues au fondement, de cataplasmes sinapisés aux jambes, de lotions froides et de l'aloès , la maladie s'était complètement évanouie le 27. J'ai vu chez ime jeune fdle la naissance d'une mydriase, au globe droit, coïncider avec la disparition d'une dartre placée derrière l'oreille correspondante et qui avait suinté durant une année.

J'ai rencontré des dilatations pupillaires qui avaient pour origine une contusion kératique (mydriase traumatique). Tel était le cas de Nicolas Mayer portant, depuis 27 années, à l'œil gauche, une mydriase survenue par suite d'un coup de fouet sur la cornée, disposition qui ne troublait aucunement, d'ailleurs, la \ ision générale. Chez Simmon, observé à Berlin par le D'Flemming1, la dilatation était telle au globe gauche, où le miroir avait été blessé par un morceau de bois, qu'il y avait confusion de la chambre antérieure avec la postérieure ce qui n'empêchait pas cet œil de distinguer les grands objets. Si la cornée reçoit des nerfs, provenant des nerfs ciliaires (page G), lesquels, en traversant le ligament

> Journal de Ilufeland el de HimUj, année 1 8 M .-Bibliolhèque\médicalc, l. XXXIX.

a«Mf HVIIK II. — MALADIES DU GL01IH OCUI.AlIllî.

de ce nom, se diviseraient en deux sdries de fdets, les antérieurs destinés à ]a cornée, les postérieurs à l'iris, on conçoit comment une violence agissant sur les rameaux nerveux kdratiques retentit vers les filets iridiens, d'où l'anesthésie de ceux-ci et la paralysie de la cloison qui les reçoit. La cautérisation de la cornée, comme moyen curatif de la mydriasc, fonctionne d'après le môme mécanisme ; la stimulation imprimée aux filets cornéens se propage ici aux filets iridiens, d'où la contraction de la pupille. Dans d'autres cas, la mydriasc traumatique a pour source des coups sur la tète ou sur l'œil, qui parfois ont produit en même temps l'amaurose, le décollement de la rétine, des suffusions plus ou moins abondantes de sang entre les membranes oculaires et dans les chambres, Toute compression sur le ganglion opbtbalmiquc peut donner lieu à la dilatation pupillaire par l'anestbésie des nerfs qui en émanent pour aller animer l'iris. C'est d'après ce mécanisme qu'il faut souvent en expliquer l'apparition dans l'exoplithalrnos par une tumeur, par une hypérémie, par une infiltration du tissu cellulo-adipcux de l'orbite.

Observation XVIII. — En août 1849, madame Muhan, couturière, vin! a mon dispensaire avec une mydriase à droite. La rétine jouissait de ses conditions physiologiques; rien d'anormal n'existait dans la motilité des muscles oculaires. Cette femme avait été atteinte , il y avait deux mois et demi , d'un érysipèle de la face. La partie droite de la figure avait été surtout envahie, et le globe correspondant s'était longtemps dérobé à l'observateur, masqué qu'il était par la tuméfaction des voiles palpébraux. Des sangsues et un exutoire avaient été placés derrière l'oreille droite.

L'état paralytique de l'iris ne dépendait-il pas de la propagation du gonflement érysipélateux à une portion du tissu cellulaire de l'orbite, d'où une pression sur le ganglion ophthalmique , et la souffrance des nerfs ciliaires? Je le crus , et j'insistai sur les mercuriaux en frictions sur le front, aidés des purgatifs et de quelques autres moyens, ce qui réussit. La dilatation pupillaire subsistait toutefois encore, bien qu'à un faible degré, au bout de trois semaines, quand survint une kératite ulcéreuse, durant laquelle la mydriase cessa tout à fait. L'irritation coruéenne ne vint-elle pas en aide à la médication en agissant sur les contractions de l'iris, comme le fait cette même irritation dans la cautérisation de la cornée ou lors de l'implantation d'un corps étranger dans sa substance ?

Une cause rhumatismale peut engendrer une mydriase (mydriase rhumalismale), de môme qu'elle peut déterminer une paralysie de la troisième paire, dans le cortège symplomatique de laquelle figure la dilatation anormale de la pupille. Pendant l'été de 1853, Roch, garçon limonadier au jardin public connu sous le nom de Closerie des Lilas, fut attaqué de mydriase à l'œil droit, par suite des exigences de son service qui l'exposaient à des refroidissements. M. Mackenzio observa cette même forme morbide cbez un sujet, qui avait subi l'influence d'un 'courant d'air froid, dans une voiture de chemin de fer. L'un de mes malades qui fut soudainement frappé de mydriase, à l'œil gauche, avait depuis longtemps des douleurs rhumatismales pour lesquelles il avait pris, récemment encore, des bains de vapeurs.

Ce qui vient d'être dit du rhumatisme s'applique également à la syphilis (mydriasc syphilitique), qu'il y ait une tumeur osseuse dans le crâne ou l'or-

t'.HAlMTHK V. — MALADIES Dfi I.'llUS. 30b biteouque, peut-être, des exsudations analogues à celles de l'amaurose vénérienne entraînent, dans l'intérieur de l'œil, la souffrance des nerfs eiliaires.

Observation XIX. (Extraite de la thèse inaugurale du docteur Dnpré.) Dans ce fait, recueilli par son auteur à mes consultations cliniques, il s'agit d'une femme chez laquelle, le 30 octobre 1856, la pupille droite était complètement dilatée et immobile depuis vingt jours. L'épreuve du trou dans la carte démontra l'intégrité des fonctions rétiniennes. « Après un examen approfondi, ajoute le docteur Dupré, M. Deval reconnaît les accidents syphilitiques; il interroge alors la femme en particulier; elle proleste contre une possibilité du mal vénérien; le mari répond de la vertu de sa femme. Malgré cette double assertion, on remarque sur la partie droite de la tête une tumeur douloureuse, assez profondément située, qui ressemble à une périostose; les ganglions cervicaux sont engorgés; des éruptions sont visibles à la peau; la malade dit avoir eu de violents maux de gorge. »

Sous l'influence de pilules de sublimé et des frictions sur le front avec l'onguent napolitain camphré, la mydriase avait diminué de moitié le 23 novembre suivant, et l'œil affecté put lire les caractères les plus fins sans carte. La tumeur céphalique avait décru de volume et n'était plus douloureuse ; l'adénopathie de la région cervicale postérieure était à peu près guérie; les syphilides se montraient moins étendues et plus pâles. Je prescrivis l'iodure de potassium dans la journée , tout en continuant le sublimé le soir, cl le 27 décembre je constatai l'entière disparition delà mydriase.

La dilatation pupillairc, susceptible de s'associer à la présence de vers dans le canal alimentaire (mydriase vermineuse), est rangée dans la catégorie des mydriases abdominales ou du grand sympathique des auteurs. Une femme, que j'ai observée avec le docteur Canstatt, offrait une langue saburrale et tous les signes d'un embarras gastrique. Pensant qu'il y avait ici un rapport de causalité entre les conditions du tube digestif et la souffrance de l'iris, Canstatt ordonna des purgations répétées, ajoutant que l'émétique serait peut-être utile plus tard. Ware avait déjà fait remarquer que, chez quelques sujets, la dilatation paralytique de la pupille avait été précédée de troubles dans le canal alimentaire.

Des individus, qui avaient longtemps séjourné dans des cachots ténébreux, en sont sortis, dit-on, atteints de mydriase. Celle qui accompagne l'amaurose (mydriase amaurotique) dénote presque constamment une compression du cerveau par des obstacles séreux ou sanguins ; un ramollissement de ce viscère peut en être la cause. J'ai donné des soins aune femme affectée de paralysie du nerf facial, à droite, avec mydriase du même côté; l'expérience du pertuis dans un diaphragme prouva que la rétine n'était pas malade. Dans la choroïdite, dans le glaucome, dans certaines hydrophthalmies, la mydriase dépend d'une compression des nerfs eiliaires. J'ai connu plusieurs malades, chez lesquels on avait longtemps usé des instillations d'une solution de sulfate d'atropine, à la suite d'opérations de cataracte par broiement ou par discision de la capsule, et qui restaient porteurs d'un certain degré de mydriasis, qui persistait chez eux d'une manière opiniâtre. Quelques opacités du centre de la cornée coïncident avec une dilatation pupîllaire, que la nature établit, dans do telles conditions, pour que les rayons lumineux pénètrent plus amplement dans

l'œil. La mydriase, parfois accompagnée de l'ectropion de l'uvée, peut dénoter une cataracte molle.

traitement. — La mydriase ayant souvent pour source les causes qui président à la production de l'amaurosc, les deux maladies devront dès lors être fréquemment soumises aux mêmes règles curatives. Les purgations énergiques paraissent avoir eu un bon résultat chez un malade de M. Guépin, pris de mydriase, après avoir travaillé dans une fabrique de blanc de plomb. Il y aura lieu de prescrire un traitement stimulant en grande partie local, si la dilatation i s( exemple de congestion, de syphilis, de vers intestinaux, de conditions écologiques, en un mot, qui rendent les indications nettes et précises.

Les liqueurs aromatiques, étbérées et ammoniacales, dont l'expérience a vérifié l'efficacité dans les amauroscs torpides, pourront être conseillées contre la mydriase. On en usera en frictions sur la région péri-orbitaire et en vaporisations vers l'œil.

La contraction des pupilles , qui accompagne le narcotisme déterminé par l'opium, a donné lieu dépenser qu'on pourrait utiliser cette propriété contre la mydriase ; c'est pour ce motif qu'on a proposé, dans les cas de ce genre, les instillations de vin d'opium pur ou coupé d'eau. Un homme, à qui j'avais ordonné l'introduction du laudanum affaibli entre les paupières, me disait : «Ce r mède ramène la pupille de l'œil malade aux mêmes dimensions, souvent même à des dimensions plus petites que celles de la pupille de l'œil sain, mais l'amélioration est passagère. » J'ajouterai, néanmoins, qu'à la longue, ces instillations furent suivies d'une bonification sensible dans les conditions morbides.

Les vésications fronto-temporales avec la pommade de Gondret ont été employées avec fruit. Je crois avoir obtenu de meilleurs effets en appliquant cette pommade avec précaution sur la face externe de la paupière supérieure, car, alors le stimulant est plus rapproché de l'œil, et il agit plus directement sur la troisième paire, par l'intermédiaire du filet nerveux qui se distribue au muscle élévateur du voile supérieur. L'attouchement , de deux jours l'un, de la paroi muqueuse des paupières, avec un crayon de sulfate de cuivre, a encore été invoqué comme mesure utile contre la paralysie indienne.

Le procédé de M. Serre ( d'Alais) consiste dans la cautérisation de la cornée, vers son pourtour, avec le nitrate d'argent fondu. J'ai vu cet expédient, auquel Lisfranc attachait un grand prix, animer les contractions languissantes de l'iris ; dans bien des cas, néanmoins, la mydriase n'en éprouva pas un effet durable. Son auteur insiste sur la nécessité d'effectuer la cautérisation de la cornée sur le point le plus voisin du cercle ciliaire : plus le stimulant est porté près de l'organe malade, plus on a de chances d'obtenir le résultat d'innervation que l'on désire. «M. Serre a reconnu, disait Demours dans un rapport adressé à l'Académie de médecine, que ce moyen était un excitant plus puissant et plus utile que tous ceux qu'on a employés jusqu'ici. Les commissaires de l'Académie citent trois observations de guérison qui leur sont propres. La durée de l'application du nitrate d'argent doit être d'une seconde; il est bon que l'irritation soit portée au point d'exciter du larmoiement, et soit suivie d'une légère injection des vaisseaux de la conjonctive. Le nuage léger qui parait sur la cornée dure