IL— ANNEXES OU DÉPENDANCES DE L'ŒIL

Destinées à abriter, à lubrifier, à mouvoir le globe oculaire, les parties accessoires du sens de la vue (tutamina oculi de Haller) doivent avoir une large part dans nos descriptions pathologiques. Nous parlerons, dans l'ordre suivant, des éléments qui les composent : orbites, sourcils, paupières, appareil lacrymal, appareil moteur.

orbites. — Situées entre le crâne et la face, les fosses orbitaires offrent la configuration de pyramides quadrangulaires creuses. Leur base est légèrement inclinée en arrière, le bord osseux supérieur dépassant un peu le bord inférieur. La profondeur de ces cavités est loin de présenter, chez les divers sujets, une identité constante.

Les pièces osseuses qui concourent à la formation de l'orbite sont : en haut (paroi supérieure, voûte de l'orbite), le frontal et le sphénoïde; en bas (paroi inférieure, plancher de l'orbite), le maxillaire supérieur, le malaire et le palatin ; en dehors (paroi externe ou temporale), le malaire et le sphénoïde; en dedans (paroi interne ou olfactive), l'unguis, l'ethmoïde et le sphénoïde.

La paroi supérieure de l'enceinte orbi taire est mince. Il suit de là qu'elle peut se déjeter aisément et se perforer même, sous l'influence de la présence, dans l'orbite ou dans la cavité crânienne, de tumeurs ou de collections purulentes. La paroi olfactive est celle qui montre le moins d'épaisseur et de résistance. Le tissu cellulo-adipeux que l'orbite contient est, par les fentes orbitaires supérieure et inférieure, en communication avec le tissu cellulaire crânien et celui de la fosse zygomatique.

sourcils. Une rangée curviligne de poils roides et durs, la peau épaisse et dense dans laquelle ils sont obliquement implantés, une couche de tissu celhilo-graisscux, le muscle sourciller, quelques libres de l'occipito-fronlal et de l'orbiculaire des paupières, l'arcade sourcilière de l'os frontal, tels sont les éléments qui concourent à la constitution de ces appendices. Le peu de proéminence du sourcil, dans le jeune âge, dérive du peu de développement du sinus frontal et de l'arcade sourcilière qui lui correspond, tandis que des conditions anatomiques opposées, chez l'adulte et notamment chez le vieillard, lui fournissent une saillie plus considérable. Sur plus de trente têtes examinées au musée de la

Faculté par le docteur Richel, cet observateur a constaté que la saillie de l'arcade brbitaire n'annonçait qu'un agrandissement du sinus frontal, et correspondait toujours à une projection proportionnelle de la lame postérieure du sinus vers la cavité crânienne, en sorte que, dans ce point, la pulpe cérébrale aurait été plus tôt refoulée. Que deviennent, dit-il, en présence de ces faits, les asso lions des crànioscopcs ? Le muscle sourcilier, qui concourt puissamment à déterminer l'expression de la physionomie et à faire connaître les passions de l'âme, fronce le sourcil, en l'attirant vers la ligne médiane; l'occipito-fronlal l'élève; l'orbiculaire l'abaisse.

Les appendices dont il est ici question contribuent à garantir l'œil des insectes, de la poussière, des corpuscules de toutes sortes qui pourraient lui nuire. Leur principale destination consiste à le préserver de l'impression d'une lumière trop vive, cIVel que nous rendons plus marqué par le mouvement qui consiste à froncer le sourcil. La quantité et la coloration des poils qui entrent dans la composition de ces appendices ont de l'influence sur leurs fonctions. Habituellement très-noirs chez l'habitant des pays chauds, ils ne présentent que rarement cette couleur chez l'habitant des régions froides.

PAUPIÈRES, REPLI SEMI-LUNAIRIÎ, CARONCULE LACRYMALE: — La texture des paupières

présente successivement, d'avant en arrière : 1° une couche cutanée très-fine et d'autant plus mince qu'on s'approche davantage du bord ciliaire ; 2° un tissu cellulaire très-làche et très-facilement infiltrable ; 3» un plan musculeux formé par le muscle orbiculaire (muscle naso-palpébral de Chaussier) ; 4° les fibrocartilages tarses qui, arrivant jusqu'au bord libre, sont destinés à maintenir les voiles palpébraux déroulés au-devant des globes; ils ne s'étendent, au côté interne, que jusqu'aux points lacrymaux, et cessent aussi, du côté externe, un peu avant la commissure des deux paupières (Meckel) ; 5» la conjonctive, adhérente à la face postérieure des lames qui précèdent par un tissu très-serré. De chacun des arcs osseux de l'orbite part un prolongement membraneux qui, gagnant le bord voisin du tarse correspondant, est fibreux et solide vers la moitié externe du rideau palpébral, cellulo -fibreux et mince vers sa moitié interne [ligaments larges des paupières; ligaments angulaires, externe et interne, de Ténon). Le voile supérieur est, en outre, fortifié par son muscle élévateur, dont l'expansion aponévrolique s'associe d'une manière intime au ligament large correspondant, le tout venant s'attacher au bord frontal du cartilage tarse cl à sa face antérieure.

La paupière supérieure est plus particulièrement chargée de garantir le bulbe de l'impression des agents extérieurs, .le l'ombrager pendant le sommeil et d'étaler à sa surface les fluides propres à en favoriser le glissement. Quand elle s'abaisse, son bord ciliaire se place au-dessous du diamètre transversal de l'œil. Son fibro-cartilage est en demi -lune et offre, dans sa région moyenne, une étendue verticale de 11 à 12 millimètres, tandis que le tarse inférieur est beaucoup plus petit el d'une forme quadrilatère très-allongée.

Des deux lèvres qui limitent le bord libre de chacun de ces voiles mobiles, l'antérieure est l'endroit de. naissance des cils, dont l'implantation parait fort irrégulière. L'arête postérieure est munie, d'une rangée de petits trous, orifices excréteurs des follicules ou glandes de Meïbomius, qui les décrivit en 1666.

Si la commissure interne des paupières (grand angle, canthus major) est plus évasée que la commissure externe (petit angle, canthus minor), cette, particularité provient, mnnoe le fait observer Bichat, de ce que les libres supérieures eL inférieures du muscle orbiculaire se terminent, en dedans, sur le tendon direct, tandis qu'à la limite externe de la fente palpébrale, ces libres se réunissent obliquement, sans lien intermédiaire sensible. La commissure temporale déborde en dedans, de 5 ou 6 millimètres, l'extrémité externe du diamètre horizontal de la base orbitaire, d'où il suit qu'il faut couper cette commissure, si l'on veut démasquer largement l'orbite.

L'appendice, constitué par le repli semi-lunaire (membrane clignotante) et par la caroncule lacrymale, est avec raison considéré comme une troisième paupière incomplète ; on y trouve, en effet, une membrane muqueuse et un appareil glandulaire avec des poils déliés qui en émanent.

Le docteur. Sappey a tracé avec une grande précision les dispositions des glandes des paupières. Dans un Mémoire lu, en 1853, à la Société de Biologie, il les divise en trois groupes : 1° glandes dépendantes de la peau; 2° glandes placées au pourtour de l'orifice inter-palpébral et dans la caroncule lacrymale; 3° glandes répandues sur la surface de la conjonctive (p. 4).

Deux sortes de glandes viennent verser le produit de leur sécrétion sur le tissu cutané des voiles palpébraux : les glandes suâorifères et les glandes sébacées.

Les .premières se montrent avec les traits qui les caractérisent sur toute autre région de l'économie, sauf leur quantité qui paraît être un peu moins considérable aux paupières. Les secondes, peu multipliées et rudimentaires, s'ouvrent dans les follicules pileux, près de leur embouchure.

Les corps glanduleux, situés au pourtour de l'ouverture palpébrale, semblent appartenir à une môme famille, car tous donnent lieu à une sécrétion sébacée. Ils se rattachent à trois catégories : les glandes de Mëibomius, les glandes ciliaires , les glandes comprises dans l'organisation de la caroncule lacrymale.

Les glandes de Meïbomius doivent être classées parmi les glandes en grappe ; on y observe, en effet, un canal excréteur, aux côtés duquel viennent aboutir, et sans affecter une grande régularité , des follicules qui s'ouvrent dans le conduit principal par autant de petits conduits accessoires. Le nombre de ces lobes est de trente ou quarante pour les glandes de moyenne longueur. Les uns sont simples, c'est-à-dire formés de l'agglomération d'utricules groupés le long d'un petit conduit qui reçoit le produit de leur sécrétion et le charrie dans le canal principal ; les autres sont composés de lobules qui se subdivisent en ulricules s'ouvrant dans des conduits secondaires. Ainsi sont constituées les glandes de Meïbomius, assises, d'après la plupart des anatomistes, sur un coussinet celluleux recouvert par la conjonctive, tandis que, d'après Bosas et le docteur Sappey, elles occupent l'épaisseur des cartilages tarses, plus rapprochées toutefois de la face postérieure que de la face antérieure de ces cartilages. Leur nombre varie de trente à quarante pour la paupière supérieure, de vingt à trente pour la paupière inférieure! La plupart d'entre elles suivent une direction rectilignc et perpendiculaire et celle du bord libre des voiles palpébraux; plusieurs sont ûexueuses sur le cartilage tarse supérieur. Une portion de la

22 PUOI.KCOMKNES.

matière onctueuse, de l'espèce de cire qu'elles sécrètent, peut être exprimée de leurs orilices, sous forme de petits vers contournés sur eux-mêmes, si Ton comprime les paupières entre les branches d'une pince, au niveau des lihro-carlilagcs. Nous avons 'constamment vu ces orilices régulièrement disposés sur une seule ligne, le long de l'arête postérieure des tarses, derrière les cils, la double rangée de permis, dont parle Zinn, ne s'étant jamais présentée à notre observation.

A chaque bulbe ciliaire sont attachées deux glandes (glandes ciliaires) , qui s'ouvrent, par leurs très-petits conduits excréteurs-, dans le col des follicules pileux et y versent leur sécrétion huileuse. Ce produit, dit M. Sappey, est une matière sébacée analogue à celle qui suinte des glandes de Mcïbomius, dont les glandes ciliaires se rapprochent ainsi par leurs fonctions ; arrivé au dehors, il se concrète autour des cils, sous forme d'une petite couronne. La sécrétion devient-elle plus abondante, comme on l'observe dans la blépharite ciliaire , elle donne lieu à des anneaux jaunâtres, qui entourent la base de chaque appendice pileux et qui, se confondant et se superposant, forment des croûtes. C'est donc à tort, ajoute l'auteur, qu'on a placé le point de départ de la chassie (lippitudo) dans les glandes de Meïbomius. Ces dernières ne prennent qu'une très-faible part à la constitution du produit qui nous occupe et dont il importe de montrer aux pathologistes les véritables sources.

Les glandes sébacées enfin qui, pressées les unes contre les autres, composent l'ensemble de la caroncule lacrymale, offrent chacune un nombre variable de cryptes, qui convergent vers l'extrémité libre d'un follicule pileux, et s'ouvrent dans la cavité de celui-ci, près de son embouchure. Les glandules de la caroncule lacrymale présentent donc la plus grande analogie avec les glandes ciliaires.

M. Donders ayant observé qu'on trouvait souvent, chez les adultes comme chez les jeunes sujets, des cils très-exigus â côté de cils complètement développés; réfléchissant, d'ailleurs, que l'action de laver ou de frotter les yeux sollicitait l'expulsion fréquente de ces appendices, sans que leur nombre en diminuât sensiblement, cet observateur pensa que les cils devaient être probablement soumis à une régénération continuelle. Or, il entreprit dans ce but des recherches dont nous devons consigner ici les résultats i.

Les cils ont été trouvés au nombre de 104 à 150, à la paupière supérieure, tandis que l'inférieure n'en a montré que de 50 à 75.

La longueur de ces appendices est de 8 à 12 millimètres à la paupière supérieure. Plus fins et plus courts, ceux du voile inférieur ont de 6 à 8 millimètres.

La structure des cils ne diffère pas sensiblement de celle des poils ordinaires.

Tout cil est remplacé par un autre, après une existence limitée. Le nouvel appendice se développe à l'intérieur du follicule qui a fourni le cil ancien, ce dernier étant refoulé peu à peu vers l'orifice de ce follicule. Quelquefois le vieux cil tombe par le frottement ou par toute autre cause, avant que le nouveau cd ne

i Archiv fur Opldhalmoloyie, t. IV, p. 28G.

manifeste sa présence à l'extérieur. Le jeune cil grandit avec rapidité. En trois semaines il atteint environ 4 millimètres de longueur; en quatre semaines, V millimètre* ■ en cinq semaines e! demie, 7 millimètres; en sepl semaines et demie 8 millimètres ; en vingt semaines, 11 millimètres. Le développement s'effectue donc de plus en pins lentement. Les cils de la paupière inférieure et les cils plus courts situés près des commissures palpébrales croissent avec plus de lenteur Lorsque les cils se sont rapprochés de leur longueur normale, leur accroissement est presque insensible. Les cils longs ont une existence de 150 jours environ; celle des cils courts est d'un peu plus de 100 jours. 11 y a lieu de croire, d'après M. Donders, que ce mouvement continuel existe aussi pour les autres poils. S'ils sont plus longs ou plus courts, suivant les diverses régions du corps, cette circonstance tient probablement à la durée plus ou moins longue de leur existence.

appareil lacrymal. — La glande lacrymale se compose de deux portions distinctes, disposées presque constamment de telle sorte que l'une est supérieure et l'autre inférieure. La première, plus volumineuse que la seconde, occupe la fossette lacrymale, dépression que présente, dans sa région antérieure externe, la lame orbi taire du coronal, à laquelle elle adhère par des liens cellulo-fibreux très-résistants; c'est la glande lacrymale proprement dite, qui offre la configuration d'un segment d'ovoïde. La seconde, ou glande accessoire, est aplatie, irrégulièrement quadrilatère, et s'étend jusqu'à la partie externe du bord orbitaire du cartilage tarse supérieur.

La glande lacrymale déverse le produit de sa sécrétion sur la surface conjonctivale , à la faveur de plusieurs canaux , que Nicolas Sténon découvrit sur l'œil du mouton en 1661 ; avant lui, la glande lacrymale était appelée glande innommée. Un grand nombre d'opinions ont été émises relativement aux dispositions anatomiques de ces conduits. D'après Ribes père, leurs orifices, parallèlement placés sur la même ligne, un peu au-dessus de la moitié externe du cartilage tarse, sont habituellement au nombre de six ; il en existe quelquefois sept, très-rarement huit ; ces canaux s'ouvrent obliquement, à la face interne de la paupière, à peu près comme les uretères dans la cavité de la vessie. Les professeurs Blandin et Cruveilhier admettent dix ou douze de ces tubes excréteurs. Dans l'opinion de M. Sappey, le nombre des canaux excréteurs, qui partent de la portion orbitaire de la glande, varierait de trois à cinq. Rectilignes, sans communication entre eux, ils naissent, dans son épaisseur, de chacun de ses grains glanduleux, par autant de ramifications d'une ténuité extrême, puis viennent s'ouvrir, à 5 ou 6 millimètres au-dessus du cartilage tarse supérieur, dans l'angle de réflexion de la conjonctive. Cetanatomiste ajoute que la portion palpébrale de la glande lacrymale est constituée par des lobes dont le nombre varie de quinze à quarante, et de chacun desquels émane un canalicule excréteur. Tous ces canaux n'ont pas leur point de décharge isolé sur la conjonctive ; ils s'ouvrent dans les conduits excréteurs du segment orbitaire sur lesquels ils sont disposés à peu près comme les barbes d'une plume sur leur tige commune. Plus récemment enfin (décembre 1859), d'autres idées ont été produites à cet égard, devant la Société de Biologie, par M. Paul 'filiaux, dont les recherches,

2i PROLÉGOMÈNES.

faites à l"aide do procédés nouveaux, nous paraissent concluantes. Cet observateur admet deux variétés principales de l'organe dont il s'agit. Dans la première, )a portion orbitaire et la portion palpébrale sont simplement contiguës, les conduits de chacune d'elles étanl disiinefs et s'ouvranl isolémenl sur la muqueuse. Or, le nombre de ces canaux esl de trois à cinq pùur le lobe principal, de quatre à douze pour le lobe accessoire. Souvent, en outre, on rencontre, soit sur Le bord interne, soil sur le boni externe de la glande, un petit groupe de glandules plus petites que les autres et qui ont chacune unçonduit spécial apparent. Cette première variété est lapins commune ; treize l'ont offerte sur quinze glandes déposées au Musée de la Faculté. Dans la seconde, la portion principale et la portion accessoire sont continues, c'est-à-dire que les conduits de l'une reçoivent dans leur trajet ceux de l'autre. Dans cette variété, d'ailleurs, comme dans celle qui précède, il existeaussi, aux limites interne ou externe, de la glande, quelques glandules isolées munies d'un conduit excréteur distinct. La divergence des opinions émises dépend surtout, d'après M. Tillaux, de ce que la plupart des observateurs ont employé les injections au mercure qui ne peuvent fournir que des résultats incomplets. Le meilleur mode d'investigation consiste dans la macération plus ou moins prolongée de la glande dans l'acide tartrique; on comprime fortement ensuite l'organe entre deux plaques de verre.

Le lac lacrymal de J.-L. 'Petit est borné : en dehors, par le globe oculaire ; en dedans, par la caroncule lacrymale ; en avant, parles paupières; en arrière, par le point de réflexion de la conjonctive, vers l'angle interne de l'œil.

Les dispositions des conduits destinés à charrier vers le sac les fluides qui lubrifient le globe méritent d'être rappelées. Après avoir commencé au centre d'un tubercule situé sur la lèvre postérieure du bord palpébral supérieur, à 4 millimètres à peu près de la commissure interne, tubercule qui est percé d'un trou (point lacrymal supérieur), le conduit supérieur monte verticalement dans l'espace de 2 millimètres environ, puis se coude, pour se porter de haut en bas et de dehors en dedans, jusqu'à la cavité du sac. Le conduit lacrymal inférieur, qui est un peu plus court, débute de même par un pertuis visible à l'œil nu (point lacrymal inférieur), au milieu d'un mamelon placé sur l'autre paupière, un peu en dehors du précédent, suit d'abord un court trajet vertical, et se dirige ensuite de dehors en dedans, et un peu de bas en haut, jusqu'au réservoir des larmes. Dans la plupart des cas, leur embouchure est commune, c'est-à-dire qu'ils aboutissent à ce réservoir par un canal commun -, dans d'autres, qui paraissent infiniment moins nombreux, il existe, deux oritiecs isolés, qui occupent la partie antérieure externe de la poche lacrymale.

Les conduits lacrymaux sont garnis d'un prolongement de la conjonctive, qui établit une communication entre celle muqueuse et celle de la cavité olfactive. Leur orifice palpébral ne semble pas pourvu d'un sphincter propre, qui a été admis par quelques anatomistes. Un petit muscle, qui porte le nom de muscle de Borner, chirurgien américain qui l'a découvert, est fixé sur la lèvre postérieure de la gouttière lacrymale; de là, il se porte transversalement en dehors, couché sur le tendon réfléchi de l'orbiculaire et se divise en deux languettes, Tune supérieure, l'autre inférieure. Chacune d'elles se rend à la partie postérieure

dneondnit lacrymal qui lui correspond et Se termine auprès de l'orittcc lacrymal Le a'ùsclc de Lneraeconde l'absorption des termes, eu portant en amere et en dedans les points lacrymaux. , .

U mode suLnt lequel se comporte le tendon du muscle ovb.cu.a.re dans ,e "ts iiv0, le sac, mérite d'être rappelé. Si l'on renverse les paup.er s de ( ehm ,„ dedanS) apres les avoir circulairement détachées à leur angle extern et a leur bord adhérent, on voit que ce tendon se bifurque La branche ante eu re (1endon direct) croise perpendiculairement la paroi anteneure-ex erne du sac, l la réunion à peu près de son tiers supérieur et du fers moyen et va s insère au-devant de l'apophyse montante ; la branche posléncure (portion réfléchie du même tendon) s'insère à la crête de l'os unguis. Des parties supérieure et inférieure de ce tendon partent , en outre , des expansions fibreuses qui fortifient la paroi externe de la poche lacrymale. Celle-ci déborde donc en haut et par son cul-de-sac, le tendon direct de l'orbiculaire, tandis que la plus grande partie du sac est située au-dessous. Nous verrons plus tard que la lèvre antérieure, fournie à la goutfcière lacrymale par l'apophyse verticale de les maxillaire et le tendon direct de l'orbiculaire, sont des guides anatomiques précieux, pour l'incision du sac. Weber, le docteur Hasner attribuent l'absorption des larmes à l'aspiration nasale ; Hyrtl et d'autres physiologistes, a l'action du muscle de Horner. Dans l'opinion de M. Staude, qui me paraît la plus acceptable, cette absorption serait due à la pression qu'exercent, sur les canaux lacrymaux et le sac lui-même, les contractions de l'orbiculaire, les larmes, une fois arrivées dans leur réservoir, prenant leur écoulement par suite de la seule pesanteur.

Le sac lacrymal a la configuration d'un ovoïde dont la plus grosse extrémité est dirigée en bas. Sa paroi postérieure -interne correspond à la gouttière lacrymale, savoir : à l'os unguis et à l'apophyse montante du maxillaire. Sa paroi antérieure-externe est constituée par la peau et le tendon direct de l'orbiculaire, qui la croise transversalement; plus en arrière, existent la portion réfléchie du même tendon et le muscle de Horner; cette même paroi reçoit, en outre, des expansions fibreuses déjà notées ; et, en bas, les insertions du petit oblique.

La longueur du canal nasal, sur une têfe sèche, est de 8 à 12 millimètres, auxquels il faut ajouter 2 ou 3 millimètres pour le chevauchement de sa membrane muqueuse vers le méat inférieur. Les diamètres de ce conduit sont sujets à des variations nombreuses. 11 est parfois très-comprimé de dedans en dehors, de telle sorte que son diamètre transversal offre de 3 à S millimètres, tandis que Pantéro-postérieur est de 4 à 6 millimètres ; dans d'autres cas , le conduit est assez régulièrement cylindrique et présente un diamètre de 3 à A millimètres. Correspondant en dehors à l'antre d'Hyghmore, dont il est séparé par une cloison osseuse, et en dedans au méat moyen et au cornet inférieur, il a son embouchure à l'union du quart antérieur du méat intérieur avec ses trois quarts postérieurs. 11 y a lieu de remarquer que la direction du sac n'est pas la même que celle du canal auquel il aboutit. Le réservoir et le conduit des larmes réunis présentent une double courbure, ayant quelque analogie avec celle d'une S

26 ntlll K(lltMKM'*.S.

italique, lo premier étant légèremenl convexe en arrière et en dedans, tandis que le second l'est en sens contraire.

J'ai plusieurs fois trouvé l'orifice inférieur du canal nasal garni d'une sorte de valvule muququse ou d'un diaphragme qui en masquai! presque l'ouverture, du côté (lo la cavité olfactive. Quelques anatomistes ont encore décrit des valvules qui siégeraient de distance en distance dans le canal misai. Leurs conditions, leur existence même n'ont rien de constant.

La glande lacrymale n'est pas la seule source des larmes ; l'humeur aqueuse en fournit aussi une quantité notable. Toutefois, l'assertion de quelques auteurs qui n'évaluent qu'à un huitième le contingent fourni par la glande lacrymale à la masse totale du liquide nie parait fort exagérée.

appareil moteur. — Six muscles mettent le globe en mouvement , les quatre droits et les deux obliques. La question du strabisme réclame, pour être convenablement appréciée, que nous entrions dans quelques détails sur les dispositions anatomiques et physiologiques de ces organes.

Les quatre muscles droits forment les côtés d'une pyramide quadrangulaire , dont le sommet est au fond de l'orbite et dont la base vient s'engrener sur le bulbe. Le pourtour du trou optique leur offre des points d'attache en arrière ; le tendon de Zinn, fixé vers la lèvre inférieure de cetorifice, fournit des insertions communes au droit inférieur, au droit interne et au droit externe. En avant, les tendons des muscles droits confondent leurs fibres avec celles de la sclérotique, sur laquelle ils se terminent par un épanouissement en éventail.

De ces quatre muscles, le droit interne est le plus court, le droit externe le plus long. La différence entre ces deux derniers , quant à la longueur, est d'à peu près 4 millimètres.

Le droit interne est le plus épais ; puis viennent, par ordre d'épaisseur, le droit externe, le droit inférieur et le droit supérieur, le plus mince des quatre.

Le droit interne s'attache à la sclérotique par un faisceau tendineux court, / quadrilatère, bien circonscrit. Le tendon du droit externe est, en général, plus mince, plus large, plus étalé, plus aponévrotique.

Le droit interne et le droit inférieur se fixent à 5 millimètres environ du bord de la cornée, tandis que le droit externe s'attache ordinairement à 8 millimètres du limbe cornéal, et le droit supérieur à la même distance, quelquefois plus en arrière.

Le droit interne ne répond pas exactement à l'angle interne des paupières ; c'est un peu au-dessus de cette commissure que l'on trouvera son insertion sclérolicale. Le droit externe, situé sur la même zone que son antagoniste, devra être également recherché un peu au-dessus de la commissure palpébrale correspondante.

Le plus long des muscles oculaires est le grand oblique (oblique supérieur, grand rotateur de l'œil, trochlearis) . 11 émane, par des fibres tendineuses courtes, de la lèvre supérieure du trou optique et de la gaine du nerf de ce nom, devient charnu pour procéder, d'arrière en avant, entre le droit supérieur et le droit interne, en suivant les limites qui séparent la voûte de l'orbite de sa paroi nasale, puis se convertit en un tendon arrondi qui traverse la poulie libro-carlilagineuse

PROLEGOMENES.

nrochlca) que lui présente l'os frontal, en dedans du trou sus-orbjtaire. Apres ' J,L, col anneau de réflexion, dans lequel ,1 glisse a la laveur dune Sole synoviale, le tendon s'aplatit e, s'élargit, se porte d'avant en arnere et de ns en dehors, s'enroule autour de la portion supérieure du bulbe, en passantons le droit supérieur, et va s'attacher à la sclérotique, par des angu t ^névrotiques qu'unit un tissu lamelleux, à la partie externe de hem.sphe, postérieur du globe. Le petit oblique enfin (oblique inférieur, petit rotateur de l'œil) le plus court des muscles qui nous occupent, prend seu naissance sur le plancher de l'enceinte orbi taire, en dehors de la gouttière lacrymale point dans lequel il confond ses fibres aponévro tiques avec la tunique fibreuse du sac. De là il chemine, d'avant en arrière et de dedans en dehors, sous le droit inférieur contourne obliquement la région déclive de l'œil et se fixe à la coque scléroticale, sous le corps du droit externe, et également par une aponévrose rayonnée, à la partie externe et postérieure du globe.

Une toile fibro-celluleuse {capsule fibreuse de Vœil, aponévrose orbito-oculaire) bgaîne l'œil et ses cordes motrices. Signalée d'abord par Tenon, négligée depuis lui3 car elle n'était que d'un faible intérêt avant l'application de la ténotomie aux muscles oculaires, elle a été soigneusement étudiée et décrite de nouveau par Bonnet (de Lyon). Cette tunique s'insère au pourtour de l'extrémité antérieure de la gaine du nerf optique. Après avoir formé une cavité en infundibulum, dont la face concave regarde en avant et dans laquelle sont logés les deux tiers postérieurs du globe environ , cette coiffe se dédouble en deux feuillets ; l'un de ceux-ci se fixe aux cartilages tarses , se réunissant à angle aigu avec les ligaments larges des voiles palpébraux ; l'autre se réfléchit et s'épanouit sur la face antérieure de l'œil où il constitue le fascia sousconjonctival ; le sillon annulaire qui provient de l'écartement des deux feuillets est tapissé par la conjontive, dans l'endroit où celle-ci passe de la sclérotique aux paupières. Tous les muscles traversent la coque membraneuse, avant d'aller s'insérer au globe, et en reçoivent chacun une gaine, un étui fibro-celluleux, qui se prolonge depuis leur attache scléroticale jusqu'à leur implantation

osseuse.

Si la partie anatomique des organes moteurs de l'œil ne laisse rien à désirer et se trouve à l'abri de toute contestation, il n'en est pas de même de la question physiologique qui les concerne. Il est deux points sur lesquels tout le monde tombe d'accord, c'est que : 1° quand l'un des muscles droits se contracte séparément, il ramène le centre pupillaire de son côté, pendant qu'au côté opposé le muscle antagoniste s'enroule et s'étend sur le bulbe ; 2° lorsque deux muscles, placés à côté l'un de l'autre, entrent simultanément en action, ils impriment à la cornée une direction oblique, le droit interne, par exemple, la portant en dedans et en bas, quand il associe ses mouvements de traction à ceux du droit inférieur. Sur d'autres parties de la physiologie de l'appareil musculaire de l'œil, de nombreuses contradictions existent dans les auteurs.

Adelon, Boycr, II. Cloquet, Delaruc, Phillips, Wenzel, etc., avancent que quand les quatre muscles droits se contractent simultanément} ils tirent le globe vers le fond de l'orbite. D'après Wenzel, l'œil s'aplatit alors dans le sens de soii

diamètre antéro-postéfieurj ce qui facilite la vue des objets éloignés, taudis que ce diamètre s'allonge, suivant Bonnel el beaucoup d'autres , ce qui tend à accommoder l'organe à la perception des objets rapprochés. Dieffenbach nie qu'une traction en arrière par l'action collective des quatre muscles droits soit possible.

C'est surtout sur le mode d'action des obliques que les dissidences sont le plus prononcées.

Leur unique fonction, d'après Bichat, consiste à faire rouler le bulbe sur son axe, et ils ne contribuent en rien au déplacement de sa face antérieure, sentiment (pie partagent MM. Amussat et Lucien Boyer. «Dans toutes nos expériences sur la section des muscles obliques, dit ce dernier', nous n'avons pu, jusqu'à ce ■jour, constater qu'un seul phénomène d'une manière positive : c'est que les muscles obliques font éprouver au globe de l'œil un mouvement de rotation sur son axe antéro -postérieur. Ce mouvement est sensible sur les animaux dont la pupille est oblongue; on peut constater facilement un changement de rapport des extrémités de la pupille avec les paupières. Par suite de la section du grand oblique, l'extrémité externe de la pupille obéit à l'action du petit oblique et s'abaisse ; par la section du petit oblique, elle s'élève. Nous avons facilement constaté ce résultat chez le mouton et chez le cheval. Chez l'homme et chez les animaux à pupille circulaire, il est plus difficile à apprécier. Ce mouvement de rotation, ne changeant en rien la direction de l'axe visuel, n'influe en rien sur la direction des yeux, et n'est, par conséquent, d'aucune importance pour l'histoire du strabisme. Chez aucun des animaux que nous avons soumis à nos expériences, nous n'avons remarqué que la section des muscles obliques influât sur la direction de l'axe de l'œil. »

Le professeur Cruveilhier mentionne, comme effet principal des contractions de ces organes, le balancement du globe sur son axe antéro-postérieur ; il admet, de plus, que l'obliquité d'avant en arrière que présente le tendon réfléchi du muscle supérieur , et la direction du muscle inférieur dans le même sens, permettent à l'un et à l'autre d'attirer l'œil en avant.

On peut placer dans une seconde catégorie les auteurs qui , comme Bourgery, Delarue, etc. , attribuent au grand oblique la faculté de diriger la pupille en bas et en dehors, et au petit oblique celle de la porter en haut et en dehors.

D'après le docteur Bonnet 2, et telle est l'opinion que nous professons depuis longtemps, enlevez le sommet de la fosse orbi taire, attachez un fil à l'extrémité postérieur du grand oblique, sans en exécuter la dissection, et vous venez que les tractions effectuées sur ce muscle entraîneront l'ouverture pupillaire en bas et en dehors, pendant que la région supérieure du bulbe s'inclinera vers l'angle interne, et que sa région inférieure se tournera vers l'angle externe. « En effet, dit Bonnet, comment se comporte le grand oblique, depuis sa poulie cartilagineuse jusqu'à l'œil, seule partie dont il faille tenir compte poux juger de l'action de ce muscle? 11 se dirige en bas, en dehors et en arrière ; il dépasse l'axe

1 L. Boyer, Recherches sur l'opération du strabisme. Paris, 1842, p. 32.

2 Bonnet, Traité des sections tendineuses. Paris, 4841, p. 48.

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^téro-postérieur de l'œil, et s'insère un peu au côté externe cl supérieur -le • t Jne< Dws cette disposition, la contraction qui rapproche 1 msertion oculaire du muscle de sa poulie cartilagineuse conduit celle msertion en haut, en dedans et en avant; or, comme la partie antérieure du globe se porte en sens inverse de sa partie postérieure, tandis que celle-ci est tirée en haut el en dedans, celle-là se porte en bas et en dehors ; ce qui revient à due que, par 1 action du grand oblique, la pupille se porte en bas et en dehors. De plus, le tendon du Lnd oblique, «'enroulant autour de l'œil, ne peut tirer la partie supérieure de celui-ci en dedans, sans lui imprimer un mouvement de rotation dans le même sens » Suivant le même auteur : 1" Si vous tirez sur le bout orb.tairc du petit oblique sans modifier en rien la direction de ce muscle, le bulbe se portera un pou en 'avant, et la pupille se tournera en haut et en dehors ; 2" les obliques entrent-ils l'un et l'autre en action, leurs mouvements antagonistes se neutralisent et leurs mouvements congénères subsistent, d'où il résulte que le globe est amené en avant et en dedans et que l'ouverture pupillaire s'incline en dehors; 3° les contractions simultanées des deux cordes musculaires allongent l'œil dans le sens de son diamètre antéro-postérieur, et concourent ainsi à accommoder l'organe à la vision des corps rapprochés, les obliques étant conséquemment, sous le rapport des changements de forme imprimés au bulbe, congénères des . muscles droits.

Nous rapporterons à une troisième catégorie qui, peut-être, est la plus nombreuse, ceux qui, comme Adelon, Boyer, H. Cloquet, Crommeling, Rosas, etc., pensent que le globe subit, sous l'influence des contractions du grand oblique, un mouvement de rotation qui tourne la pupille en bas el en dedans, étant d'ailleurs d'accord avec les auteurs de la seconde catégorie en ce qui concerne l'action du petit oblique. « En se contractant seul ou avec prépondérance , dit le professeur Velpeau le petit oblique tourne l'œil en dehors et en haut, ce qui lui fait jouer un certain rôle dans la production ou dans le maintien du strabisme externe ; le grand oblique porte l'œil en dedans et en bas. Par leur rétraction simultanée, les deux muscles obliques tirent le globe de l'œil en avant. »

D'après M. Phillips !, « le grand oblique attire l'œil en haut et en dedans , lorsqu'il se contracte seul ou en même temps que le muscle droit interne, et le petit oblique le dirige en bas et en dedans, lorsqu'il agit sans le grand oblique. Ces deux muscles, réunissant leur action, créent l'antagonisme à la puissance des quatre muscles droits, c'est-à-dire qu'ils retiennent l'œil en avant, qui serait, sans leur secours, attiré en arrière par la contraction simultanée des quatre muscles droits. » M. Phillips fait observer que les expériences tentées sur les animaux vivants, pour éclairer la question, ne fournissent que des résultats incomplets, parce que la douleur que ces vivisections occasionnent produit des mouvements insolites qu'on ne peut isoler et attribuer à un muscle plutôt qu'à un autre. Il pense que lorsque les deux obliques associent leur action, ils portent la pupille vers l'angle interne.

1 Velpeau, Du strabisme. Paris, 1842, p. 20.

2 Ch. Phillips, Ténolomie sous-ciikinée. Paris A 841, p, lu.

Il est digne de remarque que l'opinion qui vient d'être signalée est en tout point semblable à celle qu'émettait, il y a plus d'un siècle, l'illustre Maître- Jan *. « Ces deux muscles (le grand et le petit oblique), dit-il, agissant séparément, tirent le globe de l'œil du côté du ne/,, en le tournant un peu, ou vers le haut, ou vers le bas, et c'est à cause de ces mouvements qu'on les appelle amoureux ; lorsqu'ils agissent ensemble, ils tirent et arrêtent fixement l'œil du côté du nez. »

Dieffenbach, dont nous traduisons littéralement le passage*, s'exprime ainsi : a Ch. Bell et la plupart des physiologistes attribuent à l'oblique supérieur le pouvoir de tourner l'œil en dehors et en bas, et à l'oblique inférieur celui de le porter en dedans et en haut. Je regardais ces opinions comme justes; des opérations nombreuses de strabotomie m'ont convaincu du contraire. Lorsque, dans une forte déviation de l'œil en dedans et en haut, je venais de couper le droit interne, la position vicieuse de l'organe n'était souvent que peu changée ou ne subissait aucune modification; mais si, prolongeant alors l'extrémité supérieure de la section conjonctivale, pour découvrir le tendon du trochlearis, j'incisais celui-ci, le globe quittait l'angle interne et se redressait immédiatement ou plus tard. Est-il besoin d'une preuve plus puissante pour démontrer que le grand oblique entraine la pupille en dedans et en haut?» Les succès obtenus par Dieffenbach. et Phillips ne dépendent pas de la section du trochlearis, d'après Bonnet ; ils proviennent de la division plus étendue de la capsule fibreuse, en avant, le tronçon postérieur du droit interne coupé pouvant, sans ce débridemenl, continuer à maintenir l'œil dévié, par l'intermédiaire de la coque membraneuse qui le coiffe et à laquelle ce muscle adhère intimement, comme il adhère à sa gaine propre. Le chirurgien de Lyon ajoute qu'il se croit d'autant plus fondé à adopter mie telle manière de voir, qu'il n'a jamais taillé le grand oblique, et que néanmoins, dans presque tous les strabismes en haut et en dedans qu'il a opérés, il a obtenu le redressement complet du globe, en débritant largement la capsule en haut.

Nous bornerons ici ces considérations, pour ne pas grossir inutilement ce volume. De ce qui précède il résulte que, quelque opinion qu'on adopte sur le jeu des muscles obliques, l'on est constamment sûr de rencontrer derrière soi un nom recommandable qui la soutienne. J'y vois surtout un enseignernentpratique important, c'est qu'on court grand risque de se fourvoyer, de nuire plutôt que de soulager, en soumettant ces organes à des sections dont les résultats ne sauraient être encore calculés d'une manière rigoureuse.

1 Maître-Jan, Traité des maladies de l'œil. Paris, 1740, p. 9.

2 Dieffenbach, Ueber das Schielen. Berlin, 1842, p. 20.