CHAPITRE VII. — MALADIES DU SYSTEME LENTICULAIRE

imprimée à l'aiguille peut déterminer le passage, du cristallin dans la chambre antérieure. C'est ainsi que quand, au lieu d'appliquer convenablement la lance au-devant de l'obstacle, on la porte trop près de son bord supérieur, comme dans la dépression verticale, ou trop près de son bord inférieur, la cataracte peut glisser, par un mouvement de bascule, sous l'extrémité de l'aiguille dans le premier cas, au-dessus d'elle dans le second, et franchir l'ouverture pupillaire. Cet accident est parfois arrivé dans des manœuvres longues et pénibles pour déprimer un cristallin peu volumineux, qui persistait à remonter autour de l'instrument; c'est, en partie, pour le prévenir que Gerdy a imaginé l'aiguille bifide dont ^dispositions ont été précédemment signalées. En mars 1819, Dupuytren procédait à une opération par abaissement à lTIôtel-Dieu, quand il fut brusquement heurté au coude par l'un des élèves qui l'entouraient, d'où résulta l'accident qui nous occupe. Une dilatation trop forte de la pupille y prédispose; quelques chirurgiens, pour ce motif, proscrivent l'emploi des mydriatiques avant la dépression par scléroticonyxis.

Les praticiens ne sont pas d'accord sur la conduite qui doit être tenue dans cette circonstance, en général fort grave. Les uns pensent qu'on peut sans crainte laisser la cataracte dans la chambre antérieure, afin que l'absorption s'en empare ; d'autres cherchent à harponner le cristallin d'arrière en avant, et s'efforcent de lui faire refranchir l'orifice pupillaire, pour l'enfoncer ensuite dans le corps vitré, l'abandonnant dans la chambre antérieure, si cette manœuvre a été infructueuse ; il en est qui ouvrent immédiatement la cornée et pratiquent l'extraction de l'obstacle. Je crois que ce dernier parti est le plus sage, dans le cas où quelques tentatives n'ont pas réussi à replonger le corps opaque dans la chambre postérieure, et quand il a un assez grand volume. On cite, il est vrai, des exemples où il disparut par l'absorption ; chez le malade de Dupuytren, le cristallin présenta ce phénomène, sans être toutefois complètement absorbé à l'époque où l'opéré quitta l'Hôtel-Dieu, après un séjour de plus de trois mois à 'hôpital. Une incision nette delà cornée me paraît beaucoup moins redoutable que la présence , dans un aussi petit espace , d'un corps étranger qui , gonflé par l'humeur aqueuse, comprime l'iris et la cornée, et peut causer une inflammation douloureuse et opiniâtre, des pseudo-membranes, parfois même la suppuration du globe, désastre que le professeur Rosas m'a dit avoir eu une fois à déplorer dans sa propre pratique.

Accidents spasmodiques. — Si l'on se voyait arrêté, pendant l'opération, par des vomissements, ou d'autres phénomènes spasmodiques, on devrait renoncer à continuer la manœuvre, à moins qu'elle ne fût très-avancée et qu'on n'entrevit la possibilité de la terminer sans occasionner des désordres graves.

Abandon de la paupière supérieure. — Lorsque l'aide chargé de lapaupière supérieure la laisse échapper dans le cours de l'opération, il faut que le chirurgien maintienne son instrument, autant que possible, clans l'inaction, jusqu'à eequele voile membraneux ait été de nouveau Qxé. Quand on se sert d'un élévateur on De sauiait assez recommander à l'aide de bien tenir la paupière emboîtée dans la concavité du crochet, lequel doit être conséquemmènt dirigé en arrière. S'il avail l'imprudence de le ramener en avant, le voile quitterait violemment le blépha-

roslat et dos accidents graves pourraient être la conséquence de cette manœuvre vicieuse. Le meilleur moyen de les éviter consiste à se servir toujours du même aide, par suite de l'habitude qu'il contracte de seconder les vues du chirurgien qu'il est appelé à assister.

Rupture de l'instrument. — Si la pointe de l'aiguille venait par hasard à se rompre, dit Pellior, en abaissant une cataracte dure, on s'occuperait à l'instant de la tirer de l'œil, de même que le corps opaque, en pratiquant l'extraction, sans quoi le globe serait dans le cas de tomber en fonte par la suppuration, qui ne manquerait pas d'arriver. Jiïngken a vu cet accident survenir dans une récli-. naison qu'exécutait un illustre opérateur ; la cornée fut ouverte sur le champ, et l'on eut le bonheur d'extraire avec la cataracte le fragment métallique. Nul doute qu'on ne dût imiter une telle conduite, si ce fragment avait des dimensions considérables; mais si la pointe seule s'est brisée dans l'œil, il vaut mieux l'y laisser que de se livrer à des tentatives pénibles pour l'amener au dehors. Chez un malade qu'avait opéré Cline, la parcelle d'acier, qui se trouvait dans la chambre antérieure s'oxyda et ne tarda pas à disparaître.

accidents après l'opération. — Phlegmon. Iritis. Phénomènes amaurotiques. Accidents nerveux. — Les accidents inflammatoires sont, sans contredit, les plus fréquents. Il est difficile qu'il en soit autrement, quand on songe à l'étendue et à la gravité des désordres qu'on a produits dans un organe d'une délicatesse aussi exquise ; on aura d'autant plus à les redouter que la manœm rc aura été plus laborieuse et que le sujet sera plus irritable ou affecté de quelque diathèse. Non-seulement l'inflammation peut entraîner le phlegmon et la perte de l'œil, mais se propager encore au cerveau et causer la mort, comme Hoin (de Dijon), Sœmmerring, etc., en rapportent des exemples. Une femme très-bien portante, et dont les cataractes offraient les conditions les plus favorables, fut opérée par Dupuytrcn, à l'Hôtel-Dicu, le 21 novembre 1820. Le soir, quelques douleurs légères se manifestèrent à la tête et à l'œil droit ; le lendemain, elles devinrent plus vives et il y eut quelques vomissements ; le 23, le bulbe droit est énormément tuméfié ; les voiles palpébraux sont luisants et tendus ; du délire survient. Le 24, convulsions, évacuations involontaires. Le 25, la malade succombe et I on trouve le globe droit rempli de pus. et dans le cerveau des lésions qui expliquent l'issue fatale.

L'iritis, avec ses douleurs nocturnes pathognomoniques, est l'une des suites les plus communes de l'abaissement. On peut même accepter, comme proposition à peu près générale, que c'est par Firitis et les exsudats pupillaires, qui en dérivent, que périssent un bon nombre d'opérations de ce genre, tandis (pie celles par extraction périclitent surtout par des désordres qui surviennent à la cornée. Des vomissements sont parfois le prodrome des phlogoses indiennes. Un signe précurseur, plus fréquent encore, consiste dans l'apparition d'un chémosiséreux compliqué, le plus souvcnl, d'œdème à la paupière supérieure.

Une inlbimmalion des tissus oculaires internes, qui semble plus particulièrement localisée dans l'iris et dans la choroïde (irido-choroïdite). est susceptible de surgir, plus ou moins longtemps après l'opération qui nous occupe et d aboutir même au glaucome. Les vaisseaux sous-conjonctivaux deviennent variqueux; un

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cercle bleu (cercle arthritique de Beer) encadre le miroir; le parenchyme de l'iris se modifie dans sa teinte; la structure radiée de ce diaphragme, devient moins apparente ; la pupille contractée, parfois dilatée, se déforme ; le globe devient dur; la vue s'affaiblit et peut s'éteindre; le malade éprouve par intervalles, dans l'œil et les parties limitrophes, des douleurs vives. Un grand nombre d'amauroses, survenues après l'abaissement, nous paraissent avoir pour source, en plus ou en moins, la condition qui vient d'être signalée. Bien que, dans de telles circonstances, le remède le plus rationnellement applicable consiste dans l'extraction du cristallin, dont la présence dans l'humeur vitrée agit comme un véritable corps étranger, l'état d'inflammation grave, où se trouve l'œil, rend cette tentative toujours fort chanceuse, tandis qu'elle est rendue trèsépineuse par la localisation incertaine de l'obstacle. Dans le cas où l'on jugerait son extraction urgente, on endormirait le malade avec le chloroforme, on taillerait dans la cornée un lambeau, comme pour la kératotomie supérieure, on engagerait dans la pupille un crochet, comme s'il s'agissait de dégager une lentille déprimée dans une opération de cataracte par extraction, puis on entraînerait la cataracte au dehors. Un procédé, applicable dans l'espèce, et qu'a fait connaître le docteur Vallet, sera signalé dans l'article suivant. La plupart des oculistes admettent qu'une amaurose peut provenir de la compression que le cristallin exerce sur la rétine, quand on a déprimé trop bas ; la vue s'est, dit-on, rétablie, dans quelques cas de ce genre, à la suite d'une secousse qui avait fait remonter le corps étranger. En supposant même une absence complète de compression , le froissement et l'ébranlement, qu'a eus à subir la membrane sensitive de l'œil, suffisent pour expliquer l'invasion des accidents amaurotiques.

Obsbrvation XXXIII. — En juin 1852, j'opérai par abaissement, à l'hôtel de Lille et d'Albion (rue Saint-Honoré), l'œil gauche d'un négociant anglais âgé d'une soixantaine d'années. La cataracte obéit avec rapidité à la pression de l'aiguille ; tous les objets furent immédiatement aperçus. Visité le troisième jour qui suivit l'opération, le globe était frappé d'amaurose; bien que la pupille fût nette|et qu'il n'y eût qu'une inllammation modérée, la lumière était à peine distinguée des ténèbres. Je prescrivis un traitement antiphlogistique, les purgatifs et quelques mercuriaux. Peu de jours après, le malade indiquait d'où venait le jour dans sa chambre à coucher; il distingua graduellement les couleurs et les objets. 11 sortait avec un abat-jour vingt-deux jours après l'opération ; le succès de celle-ci était complet.

Je trouve l'explication de ce fait dans les notes que j'ai recueillies à Vienne, en 1838, à la clinique du professeur Rosas. D'après cet oculiste, il arrive quelquefois qu'une cataracte, un peu profondément déprimée, ne gêne pas la rétine immédiatement après l'opération, d'où le libre jeu de celle membrane et la perception des objets extérieurs. Mais la lentille venant à se gonfler ensuite sous ^influence des liquides intra-oculaircs, la rétine subit une pression d'où peut résulter une amaurose, incomplète ou complète, qui s'évanouit graduellement à mesure que la résolution amène la diminution de l'obstacle. Kosas ajoutait que

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le cas était généralement fâcheux, quand la goutte-sereine se produisait pendant l'opération elle-même, cette circonstance dénotant (pie la membrane sensitive a été meurtrie, a subi, en un mot, une vulnération qui peut rester au-dessus des ressources de Tari. Vacca opérait un homme qui, cataraclé d'un seul oeil, pouvait distinguer encore de ce côté l'ombre des grands objets, et chez qui tout annonçait une cataracte des plus bénignes; or, la pupille se dilata, au moment où l'on déprima le cristallin; plongé immédiatement dans les ténèbres, l'organe resta, des cet instant, amaurotique. Bien que la proposition qui vient d'être émise puisse être juste en thèse générale, il nefaut pas l'admettre d'une manière absolue. Chez un aubergiste de Laqueue (près Saint-Maur), que j'opérai, il y a quelques années, avec le docteur Dupcrtuis, la faculté visuelle était éteinte après l'opération ; quelques jours suffirent pour sa reconstitution, et cet homme a joui depuis lors d'une vue assez bonne pour se livrer à ses occupations habituelles.

En supposant que la cécité eût persisté dans l'œil gauche du négociant cité plus haut, et que les moyens thérapeutiques mis en œuvre eussent été impuissants à en triompher, aurait-on été en droit d'en conclure que le malade eût été affligé toute sa vie? Nous répondrons à cette question en invoquant les résultats cliniques constatés par Serres et déjà consignés dans ce travail.

Les sujets d'une grande sensibilité, et surtout les femmes nerveuses, éprouvent souvent , quelque temps après avoir subi l'abaissement, des frissons, des douleurs névralgiques à la face et à la tête, et d'autres accidents spasmodiques, parmi lesquels les vomissements sont les plus communs. Sabatier place la cause de ces derniers dans la lésion de la partie tendineuse du muscle droit externe, dans lequel s'épanouit la sixième paire ; d'autres les attribuent à une contusion de la rétine; la plupart des oculistes à la blessure des nerfs ciliaires. Dans l'opinion de M. Mackenzie, qui nous paraît singulièrement hasardée, les vomissements pourraient provenir encore du mélange de la matière liquide de la cataracte avec l'humeur aqueuse, d'où l'indication de vider les chambres par la paracentèse.

Un malade, qu'un chirurgien de Paris avait opéré aux deux yeux par dépression, mourut quatre jours après. « L'autopsie cadavérique, faite avec beaucoup de soin, dit le rédacteur de l'observation qui concerne cet opéré l, ne nous a permis d'apercevoir aucune lésion... Les accidents qu'a offerts le malade ont été tout à fait nerveux ; ils ont simulé un instant un accès de lièvre intermittente pernicieuse. »

Rupture de l'œil. — Un fait, dont nous ne trouvons pas l'analogue dans les annales de l'art, est consigné dans les Leçons orales de Dupuytren. Chez un sujet que ce professeur avait opéré d'un côté seulement, le globe se rompit soudainement, trois jours après l'abaissement, sans avoir été ni enflammé ni douloureux, et sans que le malade n'y eût reçu aucune contusion. Le lambeau, qu'on pouvait éloigner et rapprocher de l'ouverture avec une pince, comprenait la totalité de la cornée et une portion de la sclérotique. Dupuytren attribua cet accident im-

1 Gazelle des hôpitaux, année 4828, n° 4.