CHAPITRE VII. — MALADIES r>U SYSTÈME LENTICULAIRE. 82b

qui divise transversalement cette membrane en deux parties égales. La sensation dune résistance vaincue et l'éclat de la pointe, comparé à la teinte terne de la portion de la lame engagée dans l'épaisseur de la cornée, annoncent qu'on a pénétré dans la chambre antérieure. En étendant de. plus en plus les trois premiers doigts, pendant que les deux autres restent appuyés sur la région malaire, le chirurgien traverse la moitié supérieure de la cavité où il se trouve, et pratique la contre-ponction au point de la cornée diamétralement opposé à celui par lequel il est entré dans l'œil. 11 achève la section en continuant à pousser l'instrument d'un angle à l'autre, d'une manière égale et sans secousse. Si le nez présentait quelque obstacle à la marche de la pointe, on devrait la porter légèrement en avant, en rapprochant un peu de la tempe l'extrémité du manche. L'incision faite, on dégage la lame horizontalement de gauche à droite. L'humeur aqueuse ne s'épanche au dehors qu'après que la cornée a été complètement divisée ; immédiatement après, le lambeau se rapproche avec rapidité du pourtour de la solution de continuité, en vertu de l'élasticité de son tissu, et bouche l'ouverture. L'aide abandonne alors les paupières, le chirurgien ayant soin de dégager lui-même l'élévateur. Cela fait, l'on prescrit au patient de tenir les yeux fermés, sans contracter les voiles palpébraux.

Le lecteur remarquera que. le kératotome taille, dans sa progression, d'abord la portion externe du lambeau, puis l'interne, et coupe en dernier lieu une languette placée entre les deux parties qui précèdent. Son pourtour doit présenter l'aspect d'un demi-cercle, presque contigu à la limite scléro-cornéale. Les lèvres de la plaie ne seront pas taillées à pic; elles devront être légèrement imbriquées l'une sur l'autre.

Deuxième temps. Kystitomie. — Le kystitome-curette sera saisi de la main

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droite, dans une position horizontale, et la pointe de l'aiguille tournée vers la gauche de l'opérateur, la seconde phalange du pouce reposant sur l'un des pans qui correspondent au plat delà lance, le médius et l'index sur le pan opposé, un tranchant en haut, l'autre en bas. Après avoir accordé quelques instants de repos au malade, le chirurgien l'invite à entr-'ouvrir l'œil; puis, l'aide soulève doucement la paupière supérieure, avec un ou deux doigts, sans comprimer le globe, et l'opérateur abaisse l'inférieure avec l'index et le médius de la main gauche. L'aiguille ne sera pas engagée par la pointe à travers la solution de continuité; il faut appliquer transversalement la lige au-dessus de la lèvre supérieure du lambeau, et la faire ensuite glisser, de haut en bas, derrière ce dernier, jusqu'à

sa base, la lance dépassant la plaie vers l'angle interne, et ayant l'une de ses faces tournée en avant et l'autre en arrière; puis, entraînant l'aiguille de gauche à droite, on l'introduit entre l'iris et la cornée, et l'on en amène l'extrémité au niveau de la pupille. Vous éloignez alors légèrement de la tempe la curette; qui termine l'instrument au bout opposé, pour que la pointe tombe obliquement sur le disque l apsulairc. Trois ou quatre incisions verticales et parallèles entre elles sont faites sur la cristalloïdc antérieure, de bas en haut, et non de baut eu bas, car vous vous exposeriez à abaisser la lentille; vous pratiquez ensuite, de gauche à droite, un nombre égal de sections transversales qui croisent les précédentes. Pendant que vous procédez aux incisions verticales l'un des tranchants de la lance est dirige en haut, l'autre en bas ; pour faire les sections horizontales, on imprime au manche un quart de rotation sur son axe, un tranchant venant alors regarder en avant et à gauche, l'autre en arrière et adroite. On retire le kystitome de gauche à droite et d'arrière en avant, en soulevant le lambeau le moins possible.

Considérant qu'il est fort difficile de couper ainsi en carrés ou en losanges le disque antérieur de la capsule, quelques opérateurs préfèrent l'attaquer avec une airigne (pl. II, fig. 15) munie d'une dent petite et acérée (crochet de Guthiïe). On l'a, à cet effet, montée sur le même manche que la curette. Cette airigne lacère largement la cristalloïde, comme on peut s'en assurer en l'essayant sur un morceau de canepin ; elle tend ainsi à garantir davantage contre les chances d'une cataracte secondaire. Il y aura plus particulièrement lieu d'en faire usage quand on aura affaire à des capsules épaisses et coriaces, par suite des produits plastiques dont elles sont garnies. Elle devra être maniée avec une grande précaution, de peur d'accrocher le cercle pupillaire de l'iris et même de décoller ce diaphragme.

Souvenez-vous qu'après que l'humeur aqueuse s'est écoulée, la capsule antérieure s'est presque accolée au segment cornéal. Les mouvements que vous exécutez, pour effectuer la discision, doivent donc porter sur un plan très-superficiel Si l'instrument était enfoncé trop profondément, il pourrait réduire la cataracte en fragments, accident qu'il convient d'éviter, autant que possible. Il mettrait dans l'obligation d'entreprendre l'extraction des débris, tentatives qui prolongent la manœuvre et la rendent plus offensante pour l'organe, ou de L abandonner à l'absorption, qui ne se fait parfois qu'incomplètement, circonstance qui peut contraindre d'avoir recours à une opération nouvelle.

Troisième temps. Sortie du cristallin.-^ la cornée et la capsule ont ete convenablement divisées, les contractions des muscles oculaires suffisent souvent pour que la cataracte franchisse avec rapidité l'ouverture pupillaire et vienne tomber sur la joue du malade. Rosas était dans l'habitude de les soliciter en prescrivant au patient de faire rouler le globe dans l'orbite. Je IWe a regarder en lias ; car alors, et par suite des contractions du muscle droit inférieur, le bord correspondant de la lentille se tourne un peu en arrière, tandis que le bord supérieur du corps opaque est ramené légèrement en avant, ce qui le dispose a s'échapper au dehors. Lorsque cette sortie spontanée n'a pas lieu, on seconde l'action cxpultrico des muscles oculaires par la manœuvre suivante : L»ae

écrire, l'instrument dont il vient de se servir, le pouce placé sur la partie moyenne du pan qui correspond à la concavité de la curette, le médius et l'index sur le pan opposé, l'aiguille regardant en haut et à droite, et la curette est portée vers la portion externe et inférieure de l'ouverture cornéale, sa fossette étant dirigée en haut et à gauche. L'opérateur exerce alors une pression douce et trèsmodérée sur la paupière inférieure, avec le doigt chargé de l'ahaissement de ce voile ; se communiquant à la face antérieure et inférieure du bulhe, cette pression refoule légèrement en arrière la marge inférieure de la lentille, et ramène en avant sa marge supérieure; les contractions musculaires contribuent de leur côté à faire pencher le bord supérieur du cristallin en avant, point dans lequel le doigt de l'opérateur ne donne lieu à aucune résistance. Bientôt la cataracte s'engage, par ce dernier bord, à travers l'orilice pupillaire qu'elle dilate, écarte le lambeau, et se présente à l'ouverture de la cornée; la curette introduite alors sous la périphérie du corps opaque en favorise la sortie, de bas en haut. Toute pression doit cesser dès qu'on voit le cristallin se précipiter à travers la pupille.

Ce temps de l'opération étant accompli, l'aide laisse tomber la paupière supérieure et le chirurgien abandonne également l'inférieure.

La manœuvre qui vient d'être décrite peut être ramenée aux corollaires suivants :

1° Le voile supérieur ayant été fixé, avec l'élévateur, et l'œil avec la pique, on présente au globe Tune des faces du kératotome, la pointe étant tournée vers le nez, le tranchant en haut et le dos de la lame parallèle au diamètre transversal de la cornée.

2° Un mouvement des trois premiers doigts porte la pointe en dehors de la ! circonférence de cette membrane. Rebroussant ensuite chemin, elle pique cette

dernière à un demi-millimètre environ de la limite scléro-cornéale, ressort à une • égale distance du bord opposé, et le tranchant divise le demi-cercle supérieur

de la cornée.

3° On ouvre la cristalloïdc antérieure par des incisions verticales faites de bas en haut, et d'autres horizontales pratiquées de gauche à droite.

,"S28 Kl VU K 11. MALADIFS DU CLOBK OCULAIRE.

4o Si l'obstacle no. s'échappe pas de lui-même, l'on en aide l'expulsion à la faveur d'une pression bien combinée, et la curette le soulève, pour le dégager, dès qu'il se présente à l'orifice de l;i cornée.

On opérera l'oeil droit d'après les mêmes principes, le couteau et le kyslitome étant maniés de la main gauche. L'aide, dans ce cas, fixera la paupière supérieure avec la main droite, lors du premier temps de la manœuvre, et abaissera 1 l'inférieure avec la main gauche.

Avant de procéder au pansement, il faut entr'ouvrir avec précaution les paupières, afin de constater le résultat de l'opération et de la compléter, dans quelques cas, par certaines manœuvres supplémentaires. Quand vous apercevrez dans la pupille des lambeaux opaques de grandes dimensions et qui appartiennent à la capsule antérieure, vous les saisirez avec les pinces à iridectomie introduites fermées, et vous les entraînerez au dehors. 11 peut arriver encore, ce qui est rare, que le trouble du fond de l'œil, après l'extraction de la lentille, dépende de l'obscurcissement de la cristalloïde postérieure. Beer conseille, dans cette circonstance, de porter dans la pupille le crochet à iridodialysis et de lui imprimer dans ce point quelques mouvements de torsion, pour arracher en différents sens la membrane, et faire en sorte qu'elle s'enroule en partie autour de l'hameçon. Forlcnza la décollait avec une airigne d'or recourbée ; d'autres chirurgiens, tels que Marc-Antoine Petit, procèdent à son ablation avec des pinces fines. On ne saurait apporter assez de précautions et de délicatesse dans une telle manœuvre, afin d'éviter l'écoulement de l'humeur vitrée. Dans quelques cas. la lentille laisse après elle une très-petite portion diffluente de sa circonférence, débris floconneux que Maître-Jan appelait accompagnements de la cataracte. L'expérience ayant prouvé que ces flocons se résorbaient avec facilité, il nous paraît plus rationnel de confier ce travail à la nature que d'avoir recours aux injections d'eau tiède dans l'intérieur du bulbe, recommandées par Lassus etForlenza. S'il restait derrière la cornée une partie assez considérable du corps opaque, une portion notable, par exemple, des couches corticales de la lentille, il faudrait l'extraire avec la curette. Cette circonstance survient plus particulièrement dans le cas Je cataracte à périphérie caséeuse, et surtout quand, le lambeau étant trop exigi le cristallin est partiellement broyé et, pour ainsi dire, exprimé lors de son passage à travers la petite ouverture de la cornée.

11 importe de constater si le lambeau est bien en rapport avec la lèvre correspondante de la plaie, et surtout s'il n'est pas replié sur la moitié inférieure du miroir. Pour cela, on n'ouvrira pas l'œil en élevant la paupière supérieure avec le pouce, comme le font beaucoup d'opérateurs; on risquerait, en agissant ainsi, de comprimer le globe et de solliciter l'évacuation du corps vitré, ou de prov* quer le prolapsus de l'iris. Mieux vaut saisir horizontalement la paupièn une pince disposée de telle sorte qu'un fort repli de sa paroi cutanée soit engagé entre les branches de l'instrument tenu en travers, pendant que la main, qui en est chargée, trouve un point d'appui sur la partie latérale de la face. On tire * soi ce repli, afin que le voile s'éloigne autant que possible du globe opère. Dès lors/ si le lambeau était retourné, toute compression cessant, il reprendrait sa place par suite de l'élasticité don! il est doué.