CHAPITRE VII. — MALADIES DU SYSTEME LENTICULAIRE. T

pkalangïennes du médius cl de l'index, suffiront pour imprimer à l'instrument l'impulsion nécessaire.

Le chirurgien se figurera une ligue droite qui divise transversalement la cloison indienne en deux parties égales, l'une supérieure, l'autre intérieure. La pointe et le dos du kératotome doivent inarcher parallèlement à cette ligne, pendant la section du lambeau et même pendant la ponction. La plupart des auteurs prescrivent de plonger le couteau dans la cornée, comme si l'on voulait aller rencontrer l'iris, puis, quand on sent quo la pointe a pénétre dans la chambre antérieure, de rapprocher le manche de la tempe, pour changer la direction de la laine et l'enfoncer perpendiculairement au diamètre antéro-postérieur de l'œil. Une telle manœuvre, qui expose à faire glisser l'instrument dans la substance de la cornée, si vous tournez trop tôt, à embrocher l'iris, si vous tournez trop tard, ne vaut pas, suivant nous, celle que nous avons précédemment recommandée.

11 importe d'autant plus d'exécuterla ponction et la contre-ponction à la même hauteur, c'est-à-dire vers chacune des extrémités du diamètre horizontal de la cornée, que c'est dans cette direction qu'on éprouve le moins d'obstacles pour les pratiquer. En taillant obliquement le lambeau, comme dans le procédé de Wenzel, on est souvent gêné dans la manœuvre par les rebords orbitaires. S'il arrivait, cependant, que le kératotome entrât dans la cornée plus haut ou plus bas qu'au point que nous avons désigné, il faudrait se garder de le retirer de l'œil; on en abaisserait la pointe dans le premier cas, on l'élèverait dans le second, pour aller établir la contre-ponction vis-à-vis du lieu de ponction.

Agissez toujours sur la pointe et le bord mousse de l'instrument et non sur le tranchant. La lame doit glisser d'une manière continue et sans qu'on lui imprime des mouvements de scie, d'où résulteraient un lambeau dentelé et anguleux et par suite une cicatrice tardiveet irrégulière. Il faut aussi ne pas comprimer le globe d'avant en arrière, ni tirailler la cornée, en pressant sur cette membrane d'arrière en avant.

Lorsque, avant de terminer le premier temps, vous voyez qu'en maintenant le tranchant tourné en haut, vous allez couper au delà du limbe cornéal, vous devez l'incliner légèrement en avant, et continuer ensuite à pousser, de dehors en dedans, le kératotome.

S'il arrivait, après la section du lambeau, que le tranchant se trouvât sous une portion relâchée de la conjonctive scléroticale, il faudrait retirer l'instrument, puis diviser cette membrane avec les ciseaux. M. Desmarres cherche à la décoller, vers le sommet du lambeau, dans l'extraction supérieure dite sous-conjonctivale, et c'est de dessous le pont constitué par la cornée et la conjonctive qu'il fait sortir le corps opaque avec la curette. Cette manœuvre, dans son application à la kératotomie qui nous occupe, adonné heu à quelques critiques. M. Coursserant allègue1 que l'écoulement sanguin qui a lieu, pendant que le couteau chemine dans le tissu cellulaire sous-conjonctival, dure parfois dix minutes et retarde la kystotomie; le sang, qui s'accumule

1 Gazelle des hôpitaux, année 1 860, p. 396.

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dans la chambre antérieure, masque la pupille et oppose à la section de la crislalloïde des difficultés sérieuses ; ces tentatives, enfin, fréquemment réitérées Sollicitent un iridospasme qui rend fort épineuses et l'incision de la capsule et la sorlie du cristallin. M. Coursserant ne réserve donc le procédé dont il s'agit qu'au cas où la construction du lambeau cornéo-conjonelival, soit en bas, soit sur les côtés, met à l'abri des difficultés qui dérivent de la stagnation du sang dans la chambre antérieure.

La faible hémorrhagie, qui survient quelquefois après la section du lambeau, résulte delà division de quelques petits vaisseaux delà conjonctive vers la périphérie de la cornée, car l'incision de la dernière membrane ne saigne jamais. Wenzel, qui considère cette saignée locale comme très-avantageuse , ayant remarqué, dit-il, qu'elle prévenait les inflammations, s'efforce de prolonger son incision, de manière à trancher les vaisseaux qui couvrent la sclérotique, poulies dégorger légèrement.

Ayez soin de couper la cornée avec un kératotome muni d'un tranchant irréprochable , précaution sans laquelle les tiraillements dont elle deviendrait le siège pourraient en provoquer la fonte purulente. Constatez également, avec le canepin, si la pointe du couteau est bien acérée, si elle n'est point émoussée ou recourbée. Dans quelques opérations, le kératotome, trop effilé et trop faible à sa pointe, s'y est recourbé, lors de l'exécution de la contre-ponction , de manière à rendre celle-ci impossible, même sous l'influence de l'application d'un doigt sur la région de la cornée où elle devait être effectuée. On s'est alors vu dans l'obligation de fendre cette membrane, de dehors en dedans, avec le couteau lancéolaire courbe , ou avec un autre couteau à cataracte , et dans le lieu où le premier kératotome devait ressortir, pour terminer ensuite la section avec cet instrument.

Le bruit qui se fait entendre, lorsqu'on incise la cornée de quelques malade.-, et la difficulté qu'on éprouve à continuer la section de cette tunique, donnent lieu aux personnes qui pratiquent depuis peu de temps cette opération d'accuser leur instrument, dont le tranchant ne leur parait point assez effilé ; mai? e'est à tort, car la cornée est quelquefois si dure et si coriace que l'instrument le plus tranchant a beaucoup de peine à la couper (Wenzel).

Ware voulait que le lambeau fût taillé aux dépens des deux tiers environ du cercle cornéal ; la section ne doit s'étendre qu'aux ^ delà membrane, d'après Maunoir, qui redoute la mortification du lambeau par défaut d'une quantité suffisante de vaisseaux nourriciers. Beer , Jacger , Rosas et la plupart des ophtalmologistes ont adopté l'incision de la demi-circonférence de la cornée : cette mesure me paraît la plus convenable. Une ouverture trop exiguë se prêterait mal à l'expulsion de la lentille, surtout chez les sujet? atteints de cataracte molle ; les pressions réitérées qu'il faudrait faim, pour l'entraîner au dehors, laisseraient dans l'œil une portion de ses couches périphériques, exposeraient à l'issue de l'humeur vitrée, plus tard à des inflammations redoutables. « .Mon opinion, dit Demours, est que, sur vingt yeux perdus après l'opération de la cataracte par extraction, dix-sept verraient, si l'incision, placée convenablement, avait eu une ligne de plus de longueur. »

CHAPIXnE Vil. — MALADIES DU SYSTEME LENT1CULA1IIE. 5.33

On a généralement abandonné la manœuvre deWenzel qui, réduisant l'opération à deux temps, incisait simultanément, d'ans le premier temps, et la cornée et la capsule antérieure. Celte manière d'agir'', dite le tour de maître, est sujette à des inconvénients : 1° Elle expose à l'évacuation prématurée' de l'humeur aqueuse; 2° la cornée est beaucoup plus tiraillée que dans les autres procèdes; 3° la marge pupillaire peut être aisément blessée, surtout si la pupille vient à se contracter au moment où le couteau la traverse ; A0 lorsque vous avez alla ire à une cataracte laiteuse, le fluide lenticulaire se répand dans les chambres et dérobe le kératotome aux regards du chirurgien, qui éprouve dès lors quelque peine à terminer convenablement l'opération ; 5° l'humeur vitrée peut se précipiter au dehors avec le cristallin, sous l'influence des contractions musculaires, beaucoup plus facilement quand on enlève en même temps les obstacles qui la retiennent en avant, que quand ceux-ci disparaissent par degrés ; Colc disque capsulaire, qui n'a pas été largement morcelé, peut rester en place et être envahi par une' opacité secondaire.

Le plus grand nombre des chirurgiens conseillent, quand on attaque les deux yeux dans la même séance, d'interrompre la première opération après avoir taillé le lambeau kératique, de procéder alors et d'une manière complète à celle de l'autre globe, puis de revenir à son congénère, dans lequel il reste encore la capsule à inciser et la lentille à extraire. Ils allèguent , pour motiver cette conduite, que, si des accidents spasmodiques survenaient pendant la section de la cornée du second œil , l'organe dont on aurait déjà éloigné le cristallin serait beaucoup plus exposé à se vider entièrement.

Lorsque, après le second temps de la manœuvre, et quand on s'est livré à ipiclques pressions sur le globe, le cristallin ne provoque pas dans la pupille la dilatation nécessaire à son expulsion, cette circonstance prouve le plus souvent que la cristalloïde n'a point été ouverte ou n'a été qu'imparfaitement divisée. On doit alors réintroduire le kystitomeet réitérer les incisions fenêtrées. Si la membrane frappée d'opacité offre une ténacité trop grande, il faut remplacer la lance par le crochet à décollement, ou mieux par celui de Guthrie, avec lequel on lacère le tissu désorganisé. Nous supposons ici que le lambeau est doué de dimensions irréprochables, car son exiguïté est la cause la plus fréquente peut-être de l'emprisonnement de la lentille.

La difficulté de dégager le cristallin peut dépendre encore de ce que la capsule est partiellement soudée au bord de la pupille, cas dans lequel on doit couper les Brides avec une lance tranchante ; mais, lorsque l'adhérence résiste, il y a lieu d échancrer le limbe pupillaire en excisant la portion d'iris adhérente.

D autres ibis, condition fort exceptionnelle, la sortie delà cataracte est enrayée par des exsudations plastiques qui l'attachent au corps vitré. Quand alors après la section de la capsule, vous comprimez le bulbe pour provoquer l'expulsion du cnslallm, ce dernier s'abaisse en partie derrière l'iris, et la portion antérieure et supérieure du corps vitré vient se placer dans la pupille, qui recouvre momentanément dans ce point sa lucidité normale ; la cataracte remonte, sitôt après la

|ri""" TU? mauœu™ 4™ aurai! pour résultat infaillible l'écoulement de I humeur hyoïdienne, si elle était exécutée sans ménagement.

;>3 V 1.1 Y UK II, — MALADIES lil! GLOBE oculaire.

Les opinions diffèrent sur la conduite qu'on devra suivre dans cette circonstance, Rosas prescrit de s'abstenir de toute tentative d'extraction, de peur d'occasionner l'évacuation de l'humeur vitrée ; il pense qu'il est plus prudent d'attendre la cicatrisation de la plaie et la disparition de l'inflammation trautnatiqUe, pour déprimer l'obstacle par scléroticonyxis. Beer et Jaegcr veulent qu'on s'efforce de terminer immédiatement l'opération, en introduisant, à travers la pupille, la curette de Daviel, avec laquelle on détache et l'on entraîne au dehors la cataracte, remplaçant au besoin cet instrument par le crochet ou des pinces. Ce dernier conseil me paraît devoir être suivi autant que possible. Dans un cas de ce genre, j'endormis le malade avec le chloroforme, j'excisai une portion d'iris, et la cataracte, accrochée avec des pinces déliées, fut extraite avec facilité.

Quelques rares opérateurs s'abstiennent de couper la cristalloïde antérieure, dans les extractions à lambeau, et enlèvent l'obstacle muni du sac qui l'enveloppe. Nous mentionnerons parmi eux M. Jean Christiaen (de Rotterdam)1, M. Sperino, qui a fait, à cet égard, une communication au dernier congrès oph thalmologique do Bruxelles, et le docteur Moyne (dcNaples), qui a recours a cet expédient depuis trente années. Le procédé de M. Moyne mérite d'autant plus d'être décrit qu'il n'a été consigné dans aucun traité classique ni même dans aucune publication périodique. Le lambeau ayant été taillé, suivant les règles habituelles, ce chirurgien introduit dans la chambre antérieure, à travers la solution de continuité kératique, une aiguille en argent, de mêmes dimensions que les aiguilles à cataracte ordinaires, mais à tige aplatie et à lance droite et mousse. Celle-ci ayant été portée sur la partie médiane de la cristalloïde antérieure, l'opérateur lui communique des mouvements de pression, combinés avecdos mouvements simultanés et très-circonscrits de rotation, l'instrument ne devant pas quitter le point où il est venu s'appliquer sur le disque membraneux. Ainsi préalablement ébranlé dans ses connexions, l'appareil lenticulaire s'échappe de la plaie, sous l'influence des pressions méthodiques qu'on exerce ensuite sur le devant de la sclérotique, après la sortie de la lance. Cette dernière serait introduite de nouveau et soumise aux mêmes mouvements, si l'obstacle ne quittait pas le sein de l'organe. M. Moyne extrait toujours, dans ce procédé, la cataracte pourvue de la totalité de sa capsule. Qu'elle son molle et même liquide, le sac membraneux est presque constamment préserve de toute atteinte et le corps opaque s'échappe en bloc comme un véritable kyste. Cette opération demande une grande habitude d'exécution; mais elle mente d être très-sérieusement expérimentée, car aucun procédé ne dégage aussi largement le champ pupillaire et ne met autant à l'abri d'une cataracte secondaire

Les propositions suivantes sont applicables à quelques éventualités du premier temps de l'extrad'ion, quand on opère sans le secours du trèfle.

Si l'œil se tourne brusquement vers le nez, lorsque vous aile/, pratiquer la perforation, vous attendit

tageux, en pareil cas, d'effleurer à plusieurs reprises la surface du bulbe avec le

. Jean Christiaen, De l'extraction simultanée du cristallin et de sa capsule. (Aumlef d'oculislique, t. XIII, p. 181.)