CHAPIT11K VII. — MALADIES DU SYSTÈME LENTICULAIRE. 53S

^latdola lame, afin del'habitùéraucori tact de cette dernière. Le doigt médius pourra Opposer une barrière au globe, vers l'angle interne, en se portant dans ce point.

il peut arriver, aU moment où Ton vient de faire la ponction, <p.ie l'œil, fuyant devant l'instrument, se trouve éntrâîne* en dedans, l'endroit de la cornée par où la pointe doit sortir, se dérobant alors à la vue de l'operateur. îl faut, dans cette circonstance, attendre que le patient ail. ramené le globe à une situation directe, lui continuant à effectuer l'incision dans cette position de l'organe, l'on risquerait d'établir la contre-ponction trop près du centre de la cornée, d'où résulterait une ouverture trop petite, ou de couper l'iris, le ligament ciliairc et les enveloppes péricornéales , dans le cas où la pointe se dégagerait au delà de la circonférence de la cornée. Enfin, si le couteau rétrogradait de dedans en dehors, il y aurait écoulement de l'humeur aqueuse, et l'iris viendrait se présenter sous le tranchant.

Parfois encore, au moment où l'on achève la section, la pointe du kératotome s'étant portée trop loin du côté du nez, les doigts qui tiennent l'instrument sont trop rapprochés de l'œil, et ne peuvent plus manœuvrer, à cause de cette position gênée. On doit alors faire glisser sur le manche, et de gauche à droite (nous supposerons qu'on opère l'œil gauche), d'abord l'indicateur sur le pan postérieur, puis le pouce sur le pan antérieur, en dernier lieu le médius sur le pan opposé, et répéter plus ou moins, suivant le besoin, ces mouvements alternatifs qui, éloignant les trois premiers doigts de la lame, rendent à ces derniers la liberté désirable.

accidents pendant l'opération. Progression vicieuse du kératotome dans la substance cornéale.— Lorsque le couteau vient à se fourvoyer dans le parenchyme de la cornée, et que vous continuez à le faire cheminer dans cette direction vicieuse, la pointe ne perfore, dans quelques cas, toute l'épaisseur de la membrane qu'ail niveau de la pupille ; il suit de là que les lèvres de la plaie sont très-obliques et très-larges, et que l'ouverture est trop petite, bien qu'elle semble pourvue de dimensions convenables. On s'apercevra de cet accident à la résistance toujours croissante qu'on éprouve pendant qu'on pousse le kératotome à travers la cornée, et à la matité de la portion métallique engagée dans sa substance, tandis que la lame se montre brillante, quand elle chevauche normalement dans la thambre antérieure. 11 faut alors retirer l'instrument de l'œil. Lorsque la lésion n'est pas très-étendue et que la chambre antérieure n'est pas encore ouverte, on peut, à l'instant même, recommencer la manœuvre. Dans le cas contraire, il sera souvent plus convenable de suspendre momentanément toute tentative opératoire et de se borner à la médication de l'ophthalmïe aiguë, car un tel accident peut avoir pour résultats une kératite grave et une suppura lion de la cornée.

Incisif trop petite.^ Dans d'autres circonstances, l'ouverture es! insuffisante, parce, que l'extrémité du couteau est ressorlie trop haut, par rapport au point de ponct.on, ou trop près du centre kéràtique. Si vous vous apercevez à temps que la contre-ponction occupe une position mauvaise, il faut dégager avec 1* Nnte, jusqufà ce qu'elle soil libre dans la chambrfc antérieure pis la replonger dans la cornée, vis-à-vis du lieu de ponction! L'ëxigUïté de

l'orifice cornéal peut dépendre encore de ce que l'on a incliné trop tôt eu avant le tranchant de la lame, pour achever la section. On doit alors, ainsi que dans tous les cas où la plaie est jugée trop petite, l'agrandir vers l'un de ses angles, afin de fournir au lambeau les dimensions voulues. Pour cela, on introduit entre les lèvres de la solution de continuité un petit couteau boutonné, à lame étroite, le couteau à anchyloblépbaron de Jùngken, par exemple (pl. II, fig. 13), et l'on complète la section le long de la limite scléro-cornéale. Un kératotome pointu ne se prêterait que vicieusement à celte manœuvre, par suite du danger de blesser l'iris. Plusieurs auteurs conseillent ici les ciseaux de Daviel (pl. 11, fig. 11 et 12), qui coupent suivant une direction concentrique au limbe de la cornée. C'est avec juste raison qu'on leur a reproché de donner fréquemment lieu à des cicatrices cornéales, épaisses, irrégulières et tardives, par suite de l'incision confuse qu'ils produisent; aussi faut-il ne s'en servir que le plus rarement possible. Carron duVillards les remplaçait par un ingénieux instrument calqué sur les lithotomes de frère Côme et de Dupuyfren.

Évacuation prématurée de l'humeur aqueuse. — L'évacuation partielle ou totale de cette humeur survient quand le couteau ne remplit pas exactement la plaie de la cornée, à mesure qu'on pratique l'incision, quand, par exemple, le globe venant à se porter brusquement vers l'angle interne, l'instrument opère dans la solution de continuité un mouvement rétrograde. Cet accident, qui peut arriver au chirurgien le plus exercé, lorsqu'il néglige surtout le secours de la pique, est suivi de l'affaissement de la cornée et de l'iris; il rend plus épineux l'achèvement de la section de la première de ces membranes, et expose davantage à la lésion de la seconde, qui s'applique contre la lame qu'elle déborde, tant en haut qu'en bas, pour se placer contre la face postérieure de la cornée.

L'accident est moins fâcheux, quand déjà la contre-ponction a été faite, lors de l'issue de l'humeur aqueuse. On doit, dans ce cas, suivant le conseil de Wenzel et de Beer, appliquer sur la cornée la pulpe de l'extrémité de l'indicateur ou du médius, presser cette membrane contre la face antérieure et le tranchant du kératotome, tranchant qui sera légèrement dirigé en avant, et terminer l'incision en faisant avancer l'instrument avec lenteur. L'iris qui se contracte, sous l'influence de la pression douce qu'on exerce sur la cornée, s'éloigne un peu du couteau, et il est possible d'achever le premier temps sans endommager ce voile. Mais si la contre-ponction n'a pas encore été pratiquée lors de l'épanchement de l'humeur aqueuse, faites quelques frictions sur la cornée avec le doigt, afin d'exciter les contractions de la pupille, cherchez par des mouvements légers à conduire le couteau au point de contre-ponction, puis terminez la section, en laissant le doigt sur la cornée, pour soutenir le bulbe et fournir à l'instrument un point d'appui. Ces tentatives, toujours très-laborieuses, devront être interrompues, si l'on voit qu'il y a impossibilité d'arriver au côté opposé de la cornée, sans entamer trop largement l'iris. Mieux vaut alors retirer le kératotome, attendre, comme le conseille M. Desmarres, que la chambre antérieure se soit reconstituée", par la reproduction de l'humeur aqueuse, puis in troduire de nouveau le couteau, que l'on conduira avec bardiessc jusqu au point de contre-ponction, en évitant, autant que possible, de comprimer avec