RE VII. — MALADIES DU SYSTÈME LENTICULAIRE

I la pointe l'une des lèvres de la plaie, de peur d'un nouvel écoulement du fluide. Cette manœuvre est-elle jugée inexécutable, deux autres voies s'offrent au chirurgien. Il peut compléter l'incision, avec le couteau représente pl. II, fig. M, comme pour les cas où la section est trop petite, ou bien, ce qui est infiniment préférable, engager dans la plaie, et jusqu'au côté nasal de la cornée, un couteau terminé par un bouton aplati (page 523). On pratique alors, d'avant en arrière, avec un kératotome ou avec le couteau-lance coudé, une contre-ouverture, qui va rejoindre l'extrémité mousse de l'instrument arc-boutée contre la paroi postérieure de la cornée ; on fait sortir ce dernier par l'orifice nouvellement produit, puis Ton achève la section comme si l'on se servait du couteau aigu. Il est difficile que cette manœuvre délicate soit accomplie sans une lésion plus ou moins étendue de l'iris, mais il ne faut pas trop se préoccuper de cet accident, comme nous le verrons tout à l'heure1.

Piqûre de la racine du nez. — La blessure de la paroi nasale par l'extrémité du kératotome ne se manifeste jamais ou presque jamais, quand le globe est soutenu, vers le grand angle, avec la pique. Cet accident doit être évité, non qu'il offre quelque gravité, mais parce qu'il excite le malade à des mouvements qui peuvent être dangereux.

Rupture du kératotome dans la chambre antérieure. — Le fragment métallique est-il visible, l'opérateur cherchera à en affectuer l'ablation, si le volume du corps étranger paraît la rendre praticable, sans qu'on endommage gravement l'organe. Maunoir nous indique la voie à suivre dans les conditions contraires2.

Duchelard, oculiste ambulant, opérait un pauvre homme à Genève, quand son bistouri se brisa contre la face interne de la cornée, au moment où il se disposait à le faire sortir vers le grand angle. L'on en voyait la pointe flotter dans la chambre antérieure. Duchelard retira son couteau, en prit un autre, avec lequel il termina l'incision ; puis, au lieu d'extraire le cristallin, il se livra pendant plus d'une demi-heure, à des essais infructueux pour enlever le fragment d'acier, se servant tour à tour de pinces, de la curette, d'injections d'eau tiède. Les souffrances qu'endurait le malade forcèrent le chirurgien à renoncer à ses tentatives. Une inflammation formidable survint; l'œil se perdit. Six ans après, le môme accident arriva à Maunoir lui-même, au moment où il procédait à la contre-ponction. Aussitôt, et sans s'inquiéter du corps étranger, il fit parcourir à un autre kératotome la route qu'avait suivie le premier, et acheva le lambeau. L'extraction de la cataracte se fit heureusement ; huit jours après le malade était guéri. Maunoir chercha à découvrir le morceau d'acier; il ignore

1 M. Mackenzie conseille de recourir ici au couteau à double lame de Gulhrie, modifié de telle sorte que l'une des lames soit mousse et l'autre aiguë. On le pousse avec précaution et fermé à travers la chambre antérieure jusqu'au bord nasal de la cornée; ce n'est qu'alors qu'on fait agir la lame aiguë, qui pratique la contre-ponction cl achève la'section. Le couteau de Gulhrie a la plus grande analogie avec le kératotome à double laine de Jaeger (pl. II, fig. 10).

2 Maunoir (de Genève), Mémoire sur les causes de non-succès dans l'opération de la cataracte par extraction. (Journal de médecine pratique de Bordeaux, octobre, novembre et décembre 1842.)

î)38 I.IVItF, 11. MALADIFS 1)1) GLOBE OCULAIHR.

s'il ê'iîchàppn avec lu cristallin ou s'il resta dans l'œil; il lui fut impossible de l'Apercevoir.

D'après ces faits, ajoule l'auteur, on peut établir comme règle, que toutes les , l'ois que le bistouri se brise dans heil, il l'an t. terminer l'opération comme s'il n'était survenu aucun accident. Si le petit corps étranger reste dans la chambre postérieure, il est probable qu'il s'y oxydera et scia absorbé au bout d'un temps variable.

Après avoir tenté d'extraire' la pointe de son kéralotome rompu dans l'oal, M. rtëgésippe Duval l'y abandonna, ses laborieuses recherches n'ayant abouti qu'à jeter le fragment dans la chambre postérieure l. La pointe perdue de soij couteau lui faisait redouter une réaction désorganisalrice, qui ne se manifesté par aucun signe; son malade y vit à la levée de l'appareil et continua d'y voir, sans se douter qu'il eût dans l'œil une portion de l'instrument qui avait servi à son opération.

Blessure de l'iris. — La lésion de l'iris (piqûre, incision simple, excision de ce diaphragme) est l'un des accidents les plus fréquents auxquels expose l'extraction de la cataracte. Bien qu'il puisse se manifester dans toutes les phases de la manœuvre, il survient le plus souvent dans le premier temps.

L'iris peut être piqué dès le début, au moment où le couteau pénètre dans la chambre antérieure, surtout si l'on se conforme au conseil donné par tant d'auteurs de ponctionner la cornée d'avant en arrière, puis de rapprocher le manche de la tempe, pour .'changer la direction de l'instrument, dès qu'on sent que la pointe a pénétré dans la cavité de l'organe.

Dans la progression du couteau derrière la cornée, l'iris peut être atteint, si l'extrémité de la lame s'incline vers cette dernière membrane au lieu d'être dirigée vers le lieu où doit s'effectuer la contre-ponction. Nous ferons remarquer à cet égard que les chirurgiens ne doivent pas trop s'occuper de la pointe du kératotome dans cette période du manuel de l'extraction. Ils tourneront surtout les regards vers la région où ils auront à établir la contre-ponction. Ici, comme dans un combat singulier, c'est la poitrine de l'adversaire qu'il faut avant tout avoir en vue, plutôt que la pointe du fer dont on est armé.

A-t-on contracté l'imprudente habitude de ne pas soutenir l'œil avec la pique , la manœuvre est livrée aux caprices du hasard ; le point de contreponction peut se dérober à la vue de l'opérateur, si la cornée vient à fuir en dedans sous les paupières, et rien ne dispose, autant que celte circonstance fâcheuse, à la blessure de l'iris, et, ce qui est infiniment plus grave, à la taille d'un mauvais lambeau.

« Dans les mouvements que fait le malade pour échapper au couteau, dit le docteur Doumic2, il tourne brusquement l'œil dans le grand angle : on ne voit plus alors le point où doit se faire la contre-ponction, et celle-ci est très-difliede à pratiquer. Quand, après avoir attendu quelques instants en exhortant le malade à la patience, en le priant de regarder en dehors, on a réussi à le

1 Gazette médical,- ( année 1859, p. 619. ■ Archives d'ophlhalmoloaie, t. IV, p. 223.