chapitre vu. — maladies du SYSTÈME lenticulaire

calmer et à ramené la cornée directement en avant, on lixe l'œil avec la pulpe d'un des doigts de la main libre et on fait la contre-ponction. Mais, quelqueloi.-, les mouvements du malade sont si violents et si brusques que, malgré ces tentatives de lixation, l'œil fuit sous le couteau, et la cornée reste obstinément dans le grand angle ; le malade s'en tète à regarder du côté du nez, et l'on ne peut pas von- la partie interne de la cornée où doit porter la contre-ponction. M. Sichcl fait alors la contre-ponction au juger ; il fait marcher son couteau suivant un plan parallèle au plan supposé de l'iris, dont on voit toujours une certaine portion en dehors et il va ainsi piquer la cornée dans l'angle. »

Depuis le moment de la conirc-ponelion, jusqu'à celui de l'achèvement du lambeau, l'iris peut encore être entamé, si l'on dirige plus ou moins en arrière le tranchant de la lame. Un kératotome, aplati sur les deux faces, au lieu d'y être renflé, de manière à remplir exactement l'incision, à mesure qu'il chemine vers le grand angle, dispose beaucoup à la lésion qui nous occupe ; sous l'influence de cet aplatissement, l'humeur aqueuse file doucement le long de la lame, l'iris s'accole à elle et celte membrane vient en déborder le tranchant sous forme d'un bourrelet, qui souvent, dans ce cas, n'est pas simplement coupé en travers mais est excise. Quel que soit le moment de la manœuvre, l'évacuation du liquide sera infiniment plus abondante et l'iris sera conséquemment beaucoup plus exposé à être blessé, si un mouvement rétrograde est imprimé au kératotome, car alors ce dernier sera dans un contact immédiat avec la membrane; la pupille en outre s'étant contractée, l'iris offrira au couteau une prise plus étendue.

Ce diaphragme est sujet aussi à être lésé dans le second temps de l'opération. On ne saurait aborder avec assez de précaution la cristalloïde antérieure ; nous avons vu que l'orifice pupillairc était alors constamment resserré, eût-il été largement dilaté, au préalable, par des instillations mydriatiques. Les kystitomes à tranchants étendus, comme certaines serpettes, disposent à cette lésion, que Lafaye cherchait à prévenir avec son kyslitome caché, imité par d'autres oculistes, et qu'on évite le plus communément avec une aiguille lancéolée comme celle dont nous avons conseillé l'emploi. L'iris, accolé à la cornée après la sortie de l'humeur acqueuse, serait atteint presque à coup sur, si l'on introduisait dans l'œil la lance par la pointe. On procédera dans cette introduction en se conformant à certaines règles dont nous ne saurions assez recommander l'observation.

Dans le troisième temps de la manœuvre, l'iris est exposé à être blessé, lorsque la cataracte, adhérente ou déprimée, exige pour son élimination l'intervention d'instruments tranchants ou piquants. Nous le lésons quelquefois volontairement, quand il se montre hors des lèvres de la plaie, sous forme d'une hernie irréductible. 11 peut arriver encore, circonstance fort rare d'ailleurs, qu'un soit contraint de fendre le bord pupillaire de l'iris avec les ciseaux de Maunoir, comme le conseille Rosas1, ou qu'on pratique l'excision d'une partie de cette membrane, dans les cas où un violent irido-spasme s'oppose à ce qu'on puisse extraire

« Cet oculiste m'a dit avoir constaté plusieurs fois qu'une telle pratique n'était suivie d'nucun accident fâcheux

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l'obstacle dans ce troisième temps; Mais il est alors préférable de s'abstenir autant que possible de telles manœuvres, de réitérer- les tentatives d'extraction après avoir laissé reposer le malade couché, et de ne continuer au besoin l'opération qu'après l'avoir endormi avec le chloroforme.

La section a-t-ellc intéressé le bord pupillairc, la pupille sera presque constamment déformée ; elle le sera surtout et subira un agrandissement variable, si un fragment de sa marge est emporté par le couteau. Dans quelques circonstances toutefois, les parties nettement divisées se cicatrisent d'une manière tellement intime , que l'observateur le plus attentif ne peut constater la trace de la lésion produite. «Il faut convenir, dit M. Théodore Maunoir1, que celte tendance à la réunion n'est pas bien grande, au moins pendant un certain temps ; car, de treize cas où la lésion de l'iris avait eu lieu, et où j'ai noté exactement l'état de la pupille, à la sortie des malades, il s'en est trouvé onze ebez lesquels cette ouverture est restée irrégulière, et deux seulement chez lesquels elle avait repris sa forme jarrondie. » Quelles que soient d'ailleurs, les conditions d'irrégularité de la pupille, elles ne sauraient nuire à la vue ■ cette fonction ne peut guère subir de trouble, et encore est-il loin d'être constant, que quand le lambeau excisé est très-considérable ou indépendant de la substance du bord pupillaire, cas dans lequel existent deux pupilles séparées par un pont, l'une, l'ancienne pupille, l'autre, pupille fausse ou accidentelle.

La blessure de l'iris dans l'opération de la cataracte par extraction aurait, d'après un bon nombre d'auteurs, une importance qu'ils me paraissent avoir singulièrement exagérée. Plusieurs d'entre eux fondent même sur la fréquence et la gravité d'un tel désastre leur préférence pour les opérations à l'aiguille. C'est entrer dans le domaine des suppositions théoriques que d'admettre avec Sanson, que le sang quiVéchappe, dès que l'iris a été lésé, remplit promptement la chambre antérieure, et masque les parties, au point que ce n'est qu'au hasard qu'on conduit les instruments pour achever l'opération ; en supposant, a-t-on dit. cpi'on soit parvenu à la terminer, l'on a toujours à redouter une inflammation formidable dont les suites peuvent être des opacités secondaires qui nuisent à la vue ou l'abolissent complètement. 11 est aujourd'hui bien reconnu que l'épanchement sanguin est rarement assez considérable pour contrarier la manœuvre ; souvent même il ne s'écoule point une goutte de sang, sans qu'on puisse expliquer les motifs de cette différence dans des conditions en apparence identiques. Quant à la crainte de désordres phlegmasiqucs graves, par suite de la vulnération seule de l'iris, l'expérience de chaque jour démontre qu'elle est peu fondée et pour ainsi dire chimérique. La cautérisation d'un bourrelet iridien slapliylomatcux, avec la pierre infernale, est-elle suivie d'iritis? Quelle est l'opération qui entraîne moins d'accidenls (pie celle de la pupille artificielle par excision? 11 y a mieux : d'après les observations faites par M. Th. Maunoir, dans le service du professeur Roux, à l'hôpital de la Charité de Paris, les extradions de cataracte, dans lesquelles l'iris a été blessé, ont fourni un chiffre de succès plus élevé que

1 Théodore Maunoir (de Genève), Essui sur qw'l<[Ues points do l'histoire de la contracte. Thèse inaugurale. Paris, 1833.