CHAPITRE VII.— MALADIES DU SYSTEME LENTICULAIIllî

mations qui viennent d'être signalées peuvent consister dans une cicatrice épaisse, plus ou moins étendue et fort souvent associée à une synéchie antérieure, ou dans une oblitération de la pupille par des exsudations plastiques.

Le phlegmon, accident le plus funeste à redouter après l'opération qui nous occupe, est susceptible de se manifester le lendemain du jour où elle a été pratiquée, souvent plus tard. Lorsqu'il survient peu de temps après la tentative opératoire, il cause généralement moins de douleur que dans d'autres conditions, à cause de l'ouverture de la cornée, qui s'oppose aux étranglements intra-ocutaires. Se développe-t-il sept ou huit jours, dix jours même après l'extraction, les souffrances qu'il engendre suivent la loi commune, la cicatrisation intime de la plaie contrariant l'expulsion des humeurs. C'est ce que j'eus le regret de constater chez l'un de mes malades, qui fut pris d'ophlhalmite, une semaine après une extraction des plus heureuses, par suite de la stupidité de sa femme, qui couvrit l'œil opéré de sinapismes, au lieu d'appliquer ceux-ci, comme je l'avais recommandé, aux extrémités inférieures.

On ne saurait se méfier assez, après l'extraction, delà tuméfaction œdémateuse du bord libre des paupières, et, en général, de toutes les infiltrations palpébralcs. Presque constamment associées à un degré plus ou moins élevé d'une infiltration de même nature sous la conjonctive scléroticale (chémosis séreux), elles dénotent fort souvent l'infiltration du lambeau, une iritis ou l'invasion d'un phlegmon. Comme ce symptôme est susceptible d'indiquer, en outre, un soulèvement du lambeau, un défaut de coaptation des lèvres de la plaie par l'écartement du fragment kératique, il faut être prévenu de la possibilité de celle complication, cause commune d'insuccès, pour la combattre suivant les règles de l'art.

Gangrène du lambeau. Défaut de vitalité de la plaie. — Lorsque le lambeau est trop grand et soutenu seulement par un pédicule étroit, il peut devenir terne , d'un blanc grisâtre, se mortifier enfin , d'où résulte la transformation de l'œil en un moignon qui se rétracte au fond de l'orbite. Le manque d'énergie vitale de la plaie, qui peut rester plus ou moins longtemps fistuleuse , dépend quelquefois encore d'un état de débilité du malade. J'ai vu, chez des sujets trèsavancés en âge, des extractions ne produire aucune douleur, aucun accident en apparence sérieux, et qui périclitaient finalement par défaut de cicatrisation de la plaie et par l'infiltration consécutive du lambeau, d'où la perle de l'organe , tandis que rien, au début, ne faisait présager cette issue funeste.

Eémorrhagie.—W résulte des observations de M. Mackenzie qu'une hémorrhagie intra-oculaire survient parfois, la nuit qui suit l'opération; je n'ai jamais constaté ce phénomène qui me paraît très-rare. Le malade, dit-il, accuse une vive douleur dans l'œil; le sang suinte d'entre les paupières ; un caillot soulève le lambeau. M. Mackenzie pense que l'accident arrive plus particulièrement quand une certaine quantité de l'humeur vitrée s'est écoulée pendant la manœuvre; toutefois, sa cause capitale lui parait résider dans les conditions des vaisseaux de la choroïde et de la rétine ; c'est là, d'après nous, le phénomène le plus probable. Quoi qu'il en soit, comme il y a lieu de présumer qu'un étal identique', d'où résulte inévitablement la perte de l'organe, existe des deux cù-

mo L1VnE 11. MALADIES BU GLOBE OCULMHE.

tés, nous ne pouvons qu'approuver le sage précepte, émis par M. Mackenzie, de s'abstenir de l'extraction dans l'autre œil, quand on a eu un tel désastre à déplorer dans son congénère.

Tarira rapporte », d'après Flajani, un exemple curieux d hémorrhagie de h- , ris chez une dame qui avait perdu un œil depuis son enfance, ut dont l'autre œil était cataracte. Une voiture, qui roulait avec fracas dans la rue, ayant ébranlé le plancher de la pièce dans laquelle reposait la malade, peu de lempg après avoir été opérée, celle-ci se réveilla en sursaut cl sentit qu'un liquide chaud se répandait sur sa joue. Flajani, mandé sur-le-champ, enleva l'appareil qui était imbibé de sang; sitôt que l'œil fut ouvert, le fluide jaillit des vaisseaux de l'iris à la distance de trois pouces. Plus tard, la cornée s'obscurcit et le globe

s'atrophia. . .

Hernie de l'iris.— U procidence secondaire de l'iris a travers 1 incision cornéale est, en général, occasionnée par un ébranlemcmënt violent du corps, des vomissements, une brusque expectoration, l'étemument, des efforts pour aller à la -arde-robe, etc. L'œil devient alors très-larmoyant et douloureux, et le sujet0 se plaint d'éprouver, sous la paupière supérieure, la sensation pénible qu'Y détermine la présence d'un corps étranger. Si vous venez à soulever ce voile vous voyez que la solution de continuité est entr'ouverte par une tumeur noirâtre qui tire à elle et déforme la pupille. Cet accident ne survient habituel, lement que dans les vingt-quatre ou les trente-six premières heures qui suivent l'opération ; il ne manque pas de gravité, car il contrarie la réunion de la plaie, et peut donner lieu à une inflammation profonde et à l'oblitération de 1 orifice

pupillaire. ■ , , ,

Procidence et évacuation du corps vitré. - L'imprudence de la part des malades d'ouvrir l'œil ou d'y porter lamain (page 489), une contusion et les causes nui déterminent la hernie de l'iris, peuvent aussi donner heu à la procidence et à l'évacuation du corps vitré. Parfois, à la suite de l'opération et sous 1 influence d'un spasme musculaire, ce fluide coule goutte à goutte a travers la fente

inter-palpébrale. .

Kératolèle.-n n'est pas rare d'observer, plus ou moins longtemps après l'extraction, que la solution de continuité est occupée dans une partie, et quelquefois même dans la totalité de son étendue, par une ampoule allongée, transparente, tendue, pleine de liquide; souvent le malade accuse une sensation analogue à celle que produit dans l'œil la présence d'un corps étranger ; la pup conserve assez habituellement sa régularité. Wenzel pense que cette poche

suHe d'une hernie de la capsule de Descemet. Je crois plutôt qu'elle « coltuéc par le tissu mince encore de la cicatrice, repoussé p lus ou moins en avant par l'humeur aqueuse (kératocèle pseudo-membraneux) Tantôt d| cotte circonstance, les couches les plus profondes du miroir s sont ^toj seules; tantôt, au contraire, la cicatrisat.on ne comprend que es couches anti rieures, la hase de la tumeur reposant alors sur la surface de la cornée- | Accidents cerébrauv.-lh peuvent se produire consécutivement à un phlegmon

î Tarira, De l'opération do lacalaraclc, thèse de concours. Paris, 1842, p.

CHAPITftB Vil. — MALADIES PU SYSTÈME LENTICULAIRE. 549

de l'œil ou se constituer en l'absence d'une inflammation grave de l'organe visuel. Un malade du service chirurgical du professeur Roux, et dont M. Th. Maunoir a relaie l'observation dans sa thèse, succomba dans le délire, cinq joui s après l'extraction. L'œil opéré n'offrait pas la moindre rougeur ni aucune altération quelconque; on ne constata pour toute lésion qu'une quantité assez notable de sérosité dans la cavité de l'arachnoïde. Une autre malade, âgée de cinquante ans, ne ressentit pas la moindre souffrante pendant les neuf jours qui suivirent l'extraction faite aux deux yeux, quand tout àcoup on la trouva morte dans son lit. Les globes étaient exempts d'injection, les cicatrices cornéales visibles à peine, les pupilles d'un beau noir. Quant à la cause prochaine de la mort, dit M. Th. Maunoir, l'extrême faiblesse de cette femme, la veille du jour où elle expira, peut faire penser que le ramollissement des parties centrales (couches optiques, corps striés, etc.) était une condition pathologique et non un ramollissement cadavérique.

traitement consécutif. — Le malade devra se mettre au lit, immédiatement après l'opération ; il s'y couchera sur le dos, la tête un peu élevée. On lui recommandera de ne pas changer de position, surtout dans les premières vingtquatre heures ; s'il n'a été opéré qu'à un œil, on peut lui permettre de pencher légèrement la tête du côté opposé. C'est dans cette circonstance surtout qu'on l'invitera à ne pas parler, à ne pas se moucher avec force, à éviter enfin tout mouvement qui pourrait écarter les lèvres de la plaie, et occasionner quelquesuns des accidents ci-dessus mentionnés.

Les fomentations réfrigérantes seront pratiquées comme après l'abaissement ; si le taffetas agglutinatif, avec lequel les paupières sont maintenues rapprochées, est de bonne qualité ', il n'y a pas lieu de craindre que le liquide des fomentations décolle les bandelettes. Les frictions mercurielles seront proscrites pour ne pas contrarierle travail adhésif. Jùngken dit avoir vu des solutions de continuité de la cornée entièrement fermées s'ouvrir de nouveau, sous l'influence des mercuriaux, quatorze jours quelquefois après l'opération, et ne pouvoir être ensuite amenées que très-difficilement à une cicatrisation parfaite. Cet oculiste conseille de n'user qu'avec beaucoup de circonspection des préparations mercurielles, une quinzaine de jours après l'extraction; ce n'est, d'après lui, que trois semaines après qu'il est permis de les employer avec hardiesse, lorsque les circonstances en indiquent l'emploi, quand, par exemple, la pupille est occupée par des exsudations plastiques. Mes observations sont en désaccord avec celles de l'honorable praticien qui vient d'être cité. Maintes fois, dans les iritis consécutives à l'extraction de la cataracte, j'ai poussé l'administration des mercuriaux jusqu'à la salivation, et je n'ai jamais vu les lambeaux se décoller, même chez des sujets avancés en âge. J'admets donc, dans l'espèce, le principe de l'inopportunité des hydrargyriques, quand rien n'en motive l'emploi ; mais y a-t-il menace et à plus forte raison invasion d'une oplithalniic grave, je les conseille comme si je n'avais pas effectué l'extraction d'une cataracte.

« L'un des meilleurs taffetas agjjlullnatifs auquel on puisse avoir recours est le la/J'clus Dubois, que l'on trouve à la pharmacie Collas , rue Dauphinc, n° 8.

gg0 L1V1VH II. — MALADIES DU GLOBE OCULAIRE.

Le sommeil est le remède souverain des plaies cornéalcs; il suffit de quelque heures d'un sommeil paisible pour que leur réunion ait lieu. C'est pour cç motif que, dans la soirée qui suit une extraction j'ai l'habitude, en cas d'insomnie, de faire donner une ou deux pilules de cynoglosse, ou, à l'exemple de Demours, i5 ou 20 grammes de sirop diacodc, divisés en deux doses et dont on n'administre pas la seconde moitié si le malade s'endort. Le docteur Hubsch rapporte qu'un homme, d'une constitution faible et viciée, que Jaeger père avait soumis à l'extraction, fut pris, la nuit d'après, d'un cauchemar durant lequel il fut en proie à une agitation des plus vives. Une hernie de l'iris fut la conséquence des mouvements inconsidérés auxquels il se livra; la perte du seul œil qui lui restait faillit s'ensuivre. M. Hubsch fait observer que la cause la plus fréquente de cette sorte de songes étant un trouble des digestions, uni à une grande susceptibilité nerveuse, l'état du tube digestif doit être soigneusement surveillé, lors de l'opération par extraction, et le patient ne doit pas être abandonné à lui-même durant les premiers jours. Quand il n'a pas la faculté d'avoir, pendant la nuit, à côté de son lit, une personne intelligente et dévouée, je lui fais habituellement attacher les mains de telle sorte qu'il ne puisse les porter aux yeux. Un exemple, précédemment cité (page 86), explique les avantages de cette conduite adoptée aujourd'hui par beaucoup de chirurgiens.

Le lendemain, l'opéré restera dans l'immobilité, comme le jour précédent. Les bords palpébraux agglutinés par du mucus concrété ne devront pas être lavés à grande eau; ils seront décollés à l'aide d'une éponge fine imbibée d'eau. Cette précaution est utile pour empêcher que les larmes et les mucosités n'irritent la plaie, en s'accumulant entre le globe et les paupières. Vers le cinquième ou le sixième jour, on peut permettre au malade de passer une partie de la journée assis sur un fauteuil.

L'organe ne sera visité et les bandelettes ne seront supprimées que vers le septième ou le huitième jour. Jusqu'à cette époque, il conviendra quelquefois de les enlever momentanément, quand elles seront dérangées ou par trop salies par les matières, mais il faudra les remplacer sur-le-champ. L'œil, après l'ablation définitive des bandelettes, sera abrité à l'aide d'un bandeau de toile, et quelque temps après, par une visière. Quant au régime de l'opéré, il est le même qu'à la suite de l'abaissement; tout aliment qui exige des mouvements de mastication serainterdit les premiers jours. Une communication de M. Whij Cooper au congrès ophtalmologique de Bruxelles mérite, à cet égard, d êt| mentionnée, comme pouvant être utilisée dans des circonstances identiques. La pratique que l'on suit le plus souvent aujourd'hui à Londres, après l'extracticj consiste plutôt à soutenir qu'à déprimer les forces du malade. 11 est .hune de remarque, en effet, que l'inflammation destructive aiguë y est fort rare après cette opération, tandis que l'inflammation subaiguë, avec absence de reunion de la plaie, par suite de l'insuffisance de la vitalité, y est fort commune. Le traitement auquel on a reconnu le plus d'avantages consiste, le plus généralement, dans l'emploi des toniques et dans m. régime nourrissant, parfois même fortifié par l'usage du vin et du porter. Sous l'influence de ces moyens, le malade s'achemine vers une guérison rapide.

CHAMTRfi VII. — MALADIES DU SYSTEME LENTICULAIHG. u5]

Je ne visite jamais les yeux, dans les premiers jours qui suivent une extraction, à moins que quelque accident, ou quelque crainte sérieuse ne m'en impose la nécessité. Tant que tout marche bien, je laisse l'organe opéré au repos le plus complet, sans le tourmenter par ces explorations imprudentes qui me paraissent d'une inutilité radicale et même dangereuses, car elles peuvent devenir le point de départ de douleurs oculaires et circumorbitaircs, qui n'existaient pas auparavant, d'iritis, de complications graves. Jaeger, Rosas, tous les maîtres de l'art professent cette même doctrine à laquelle je me suis associé depuis longtemps, m. Pamard fait observer que les auteurs admettent, en général, que quand il n'y a pas d'accident, la cicatrice est formée au bout de trente-six ou quarantehuil heures; ils ont, en apparence, raison, dit-il, mais, en réalité, ils se trompent. Les bords de l'incision sont bien juxtaposés et agglutinés entre eux, comme si on les avait collés avec une solution gommeusc; mais ce n'est pas là une cicatrice véritable ; on ne saurait mieux la comparer qu'à une cicatrisation de la peau par première intention, quand, au bout de vingt-quatre heures, elle présente entre les lèvres de la plaie cette lymphe plastique qui ne doit être convertie que plus tard en tissu modulaire parfait. Venez-vous à ouvrir l'œil, vous dérangez le travail, et il peut arriver, que le lambeau, qui était muni d'une diapbanéité parfaite, se soulève ; que le trajet parcouru par l'instrument se dessine sous forme d'une traînée blanche plus ou moins large ; que l'iris tende à pénétrer dans la plaie, d'où une synéchie antérieure, une déformation et parfois même l'occlusion de la pupille.

Nous signalerons encore quelques particularités thérapeutiques qui se rattachent aux accidents consécutifs. Les fomentations froides ou glacées, les ventouses scarifiées et les autres modes d'émission sanguine, les cataplasmes sinapisés aux jambes sont à peu près les seules ressources que nous ayons à notre disposition, dans les premiers temps, contre les phénomènes inflammatoires. Les purgatifs sont contre-indiqués ; ils obligeraient le malade à se lever souvent; les efforts de défécation pourraient avoir, en outre, des conséquences dangereuses. Les pilules de Frank ou quelques autres minoratifs seront administrés en cas de constipation opiniâtre. A-t-on constaté le soulèvement et l'écartement du lambeau, on s'efforcera de le maintenir exactement accolé à la lèvre correspondante de la plaie par un nombre de bandelettes plus considérable que celui que nous avons recommandé ; l'on se conformera, d'ailleurs, sous ce rapport, aux préceptes précédemment exposés (page 187). Si le travail de la cicatrisation s'effectuait lentement, il y aurait lieu de l'activer par des instillations de laudanum de Sydenham, coupé d'eau distillée ; en cas d'insuccès, le laudanum pur sera porté sur la solution de continuité à l'aide d'un pinceau; ce défaut de vitalité sera encore combattu avec avantage par des attoucbcmenls do la plaie avec une solution concentrée de sulfate, de cuivre ou de nitrate d'argent. Les pommades de précipité rouge, additionnées de laudanum onde camphre, seront, dans quelques cas, employées utilement.

Lorsqu'une hernie de l'iris n'a pu être réduite, on cherchera à l'aplatir et à fortilicr les adhérences de ses racines par des cautérisations avec une forte solution de nitrate d^argent et même avec la pierre infernale; on associera à ces

moyens les instillations de lauèmum de Sydenham et une compression modérée su? la paupière supérieure; si la proeidence augmente ou si de primeabord elle est très-volumineuse, force est d'en effectuer l'excision avec des ciseaux courbes. La question de l'opportunité des mydriatiques, dans les circonstances de ce genre, a été déjà suffisamment développée (page 372). Dans un cas récent de ma pratique, les instillations d'une solution de sulfate d'atropine, combinées avec l'occlusion des paupières et la compression1, ont suffi pour aplatir presque complètement une proeidence iridienne survenue par suite d'une extraction et qui déjetait très-fortement le lambeau.

Quand une portion du corps vitré fait hernie à travers l'ouverture de la cornée, il ne faut ni la retrancher avec les ciseaux, ni chercher à la fan e rentrer avec une spatule ou une curette. Il est plus prudent de tout confier à la nature, en maintenant les voiles palpébraux exactement fermés, et en faisant coucher le malade dans une position horizontale, la tète basse. L'expérience démontre que la plaie, à mesure qu'elle se rétrécit, étrangle la partie saillante du corps bvaloïdien et la sépare des tissus, en produisant sur elle l'effet d'une ligature,» tandis que nos manœuvres n'auraient, le plus souvent, d'autre résultat que d'évacuer une quantité considérable d'humeur vitrée, tant^par l'action directe des instruments que par les contractions des muscles de l'œil.

Beer fait observer que la ponction de la proeidence vésiculaire qui peut s établir sur la plaie, après l'extraction, est inutile, car la tumeur se reforme par la cicatrisation de la piqûre et par une nouvelle accumulation d'humeur aqueuse ; elle serait même quelquefois dangereuse, suivant le même auteur, en déterminant la chute de l'iris contre la paroi postérieure de l'ampoule et son adhérence dans ce point. Cet ophtalmologiste conseille, avec Wenzel, Weller, etc. de réséquer la tumeur à sa base avec les ciseaux de David, et de terni- ensuite I œd bien fermé, pendant dix ou quinze jours. C'est également ce que j ai fait, dans plusieurs cas de ce genre. Les stimulants locaux et surtout les cautérisations légères m'ont plus particulièrement suffi, quand la tumeur s'était développée aux dépens des couches postérieures de la cornée.

historique, procébÉs mvERS.-L'extraction de la cataracte par 1 incision supérieure de la cornée, dont l'idée première appartient, dit-on, a Richter, parait avoir été pratiquée, pour la première lois, sur le vivant, dans a seconde moitié du siècle dernier, par Wenzel le père. C'est d'après ce mode, le sommet du lambeau étant dirigé vers la racine du nez, que cet oeuhste opéra a Londres, en 1765, le duc de Bedford, et à Saint-Pétersbourg, en 17/1, 1 illustre mathe-

> Il s Vit dans ce fuit «l'une femme qui , ntteinle d'une volumineuse hernie de l'iris qui mon Ipensaire, ou elle était couchée, me promettant de revenir le Jour être soumise à l'excision de la tumeur. Je dus consentir a sa sortie s o .m», eu mourant. Elle ne se représenta que douze jours après à la con.u tat.on. é U en ro de penser que l'œil était perdu. Je constatai que la proc.dencç était rédu e a mince bourrelet; la cornée avait récupéré sa convexité normale. Une seule cauur, tion suftit pour aplatir complètement la tumeur et assurer le succès La n»UW » j fait avec persévérance des instillations mydriatiques, et avait tenu con.muellemcnt 1 bandé.

niU'lTUE VU. — MALADIES PU SYSTÈME I.KNTICULMRK .

galicien Eulc, Ces deux opérations réussirent;

le Traité de la cataracte de Wenzel fils, bublié «il 786. Ln 789 Uk u ... vait: « Il est des cas particuliers qui exigent que Ton fasse plutôt la sec on do la cornée par en haut que par en Bas ; c'est surtout lorsqu'on rencontre ce t e cicatrice ou dos taches épaisses qui sont placées vers la part.e intérieure de cette tunique. Cette opération se fait à l'inverse de celle qui se trouve décrite précédemment ; on doit d'autant moins hésiter de l'entreprendre qu'elle n ofire pas Éos de difficulté que l'autre. Il résulte de ce procédé que, la paupière supérieure couvrant naturellement la section de la cornée, elle forme une douce compression et par le plus léger appareil, on évite des accidents qui sont quelquefois Cachés à la section faite par en bas, comme la chute de l'iris ou de la tumque aqueuse. » La kératotomie supérieure fut exécutée et déente de nouveau, en L?95, par Santarelli. Il se servait d'un large couteau muni, sur chacune de ses faces' d'une crête longitudinale qui se terminait à la pointe, kératotome analogue à l'instrument représenté pl. III, fig. % si ce n'est que la lame était droite. Placé derrière le malade dont il dominait la tête, il taillait son lambeau par une simple ponction pratiquée de haut en bas dans la moitié supérieure de fa cornée. Santarelli finit par renoncer à cette manière d'opérer et revint à l'ancienne méthode.

Jaeger n'est donc pas l'inventeur de la kératotomie supérieure. Un titre toutefois ne saurait lui être refusé, c'est celui de l'avoir fait sortir le premier du cercle des opérations exceptionnelles, pour l'adopter comme méthode générale, et d'avoir le plus contribué à lui concilier la faveur que lui ont accordée un grand nombre de chirurgiens, et qui s'accroît de jour en jour.

Bien que le kératotome à double lame de ce professeur (pl. 11, fig. 10) soit applicable à la kératotomie supérieure et à l'inférieure, il parait n'avoir été employé par lui que dans le premier de ces deux modes d'extraction, et peut conséquemment trouver ici place.

Le but de Jaeger a été d'obvier à un inconvénient qui se présente fréquemment dans l'extraction , et qui crée quelques difficultés pour terminer le premier temps; il consiste dans l'arrêt qu'éprouve la marche du kératotome, après la contre-ponction, par suite de la fuite de l'œil vers la paroi interne de l'orbite, l'organe étant poussé dans cette direction par le couteau qu'on fait cheminer de dehors en dedans. L'instrument dont il s'agit se compose de trois pièces : une lame immobile, une lame mobile et un manche. La première pièce, adhérente au manche d'une manière inamovible, n'est autre chose que la lame du couteau de Bcer, si ce n'est que l'une de ses faces, celle qui est en contact avec la lame mobile, est plate, au lieu d'être très-légèrement bombée comme la face opposée. La seconde pièce est un peu moins longue que la précédente, dont le tranchant déborde celui de la lame mobile, quand l'appareil est fermé ; cette dernière, légèrement convexe du côté libre et aplatie de l'autre, est ajustée au bout d'une tige de même métal contenue dans l'intérieur du manche et au milieu de laquelle est fixé un bouton qui se ment dans une rainure. La petite lame esl disposée de telle sorte qu'elle glisse sur la grande et la dépasse, lorsqu'on pousse le bouton ; une portion de la tige sort alors du manche par un inéca-

B34 l.lVIUi II. — MALADIES nu 6LO0E OCULAIRE,

nismc analogue à celui des canifs dils à coulisse. Quand, au contraire, le bouton est accolé à l'extrémité du sillon la plus rapprochée de la partie médiane du manche, la lame mobile est tout entière en l'apport avec la laine immobileainsi juxtaposés, les deux couteaux ne présentent guère plus d'épaisseur qu'un kératotome simple. Comme le bouton, et conséquemment la petite pièce doivent toujours se trouver en avant, lorsqu'on met le kératotome double en usa<*e il est nécessaire, pour pouvoir exécuter le même procédé aux deux yeux, d'être muni de deux instruments. Le chirurgien commence par procéder à la ponction et à la contre-ponction, comme s'il manœuvrait avec le couteau de Beerle kératotome double est alors fermé, les deux tranchants regardant en haut, les pointes vers le nez, la rainure en avant. Dès que l'instrument ne peut plus avancer, à cause de la rotation de l'œil vers le grand angle, l'opérateur ramène l'organe dans une position plus directe et l'y assujettit, en inclinant légèrement vers la tempe l'extrémité libre du manche; puis, tenant ce dernier et conséquemment la grande lame dans l'immobilité, il achève la section en conduisant doucement vers le nez la lame antérieure, à l'aide du bouton qu'il fait avancer de dehors en dedans avec la pulpe de la seconde phalange du pouce. On peut d'ailleurs employer cet instrument comme un kératotome simple, lorsque la docilité du patient et le repos de l'organe le permettent.

En manœuvrant quelque temps sur le cadavre, on arrive à tailler avec le kératotome double un lambeau aussi régulier que si l'on agissait avec le couteau de Beer. Considérant toutefois que la première qualité d'un instrument de chirurgie est la simplicité ; que le kératotome à double lame est d'une fabrication difficile ; que le moindre défaut dans sa construction peut être cause de quelque accident, comme une perforation et une incision doubles de la cornée, quand les deux pièces ne sont pas exactement en rapport l'une avec l'autre ; qu'en outre, cet instrument ne remédie pas aux véritables difficultés du premier temps du manuel, lesquelles n'existent que dans la ponction et la contreponction, car celles-ci une fois pratiquées l'on est, avec de l'habitude, maître des mouvements de l'œil, Jaeger ne se sert guère que du couteau de Beer, moins coûteux que le précédent, et qui réunit toutes les conditions désirables.

M. Alexandre (de Londres), qui exécute fréquemment la kératotomie supérieure, agit de la manière suivante, dans le but d'éviter plus sûrement l'évacuation de l'humeur vitrée. Après avoir traversé la cornée avec un kératotome étroit, il dégage son instrument sans terminer l'incision, laissant ainsi un pont qui unit le sommet du lambeau à la portion moyenne de la lèvre opposée de la plaie. Ce n'est qu'après que la cristalloïde antérieure a été ouverte, à l'aide d'une aiguille recourbée, que M. Alexandre tranche le pédicule cornéal avec un bistouri à extrémité mousse, pour procéder ensuite à l'ablation de la cataracte.

§ 2 — Kératotomie inférieure.

manukl opératoire. —Les. détails exposés dans le paragraphe qui précède nous dispensent d'entrer dans de longs développements sur la manœuvre de la

CUVPITRE VII.— MALAIUES DU SYSTÈME LENTICULAIRE. 555

[>otmie inféri<me: Appareil instrumental précédemment mentionné lui est applicable comme à toutes les extractions a lambeau.

Fig. 92.

Après avoir ponctionné la cornée à un demi-millimètre environ de sa circonférence, et en se conformant aux principes ci-dessus énonces, le tranchant du lératotorae étant seulement dirigé en bas, on franchit de dehors en dedans la chambre antérieure, on fait ressortir le couteau à l'extrémité interne du diamètre dont l'extrémité externe a été le siège de la ponction, puis on taille, aux

épens de là moitié inférieure de la cornée, un lambeau semi-lunaire. La capsule antérieure ayant été déchirée par des sections verticales et horizontales qui s'entre-croisent, on attend quelques instants l'expulsion du corps opaque, et s'il n'est pas rejeté au dehors, on pratique avec le doigt, sur la paupière supérieure, une pression douce qui facilite la sortie de la cataracte. C'est par son bord inférieur que celle-ci s'engage dans l'ouverture pupillaire.

Aussitôt que le kératotome vient d'effectuer la contre-ponction, le professeur Velpeau a l'habitude de le soutenir, du côté du grand angle, avec un instrument en écaille qui sert d'appui au couteau et fixe en même temps le bulbe. On achève ainsi la section, sans que la cornée puisse se porter vers la paroi interne

de l'orbite.

La paupière inférieure montre-t-elle quelque tendance à s'incliner en dedans, il faut appliquer sur la joue une ou deux bandelettes qui, déprimant légèrement ce voile, en empêchent le bord libre de froisser les lèvres de l'incision, de contrarier la réunion de la plaie, de s'engager même sous le lambeau cornéal. On a proposé, pour le même but, le collodion et les serre-fines, dont l'application, en embrassant un repli cutané transversal de la paupière inférieure, sollicite l'cxtrovcrsion de cet organe.

historique, procédés divers. — Des opérations pratiquées, en -1707 et 1708, par Saint-Yves et J.-L. Petit il n'y avait qu'un pas à faire pour ériger en mé-

1 La doctrine qu'avaient professée F. Quarré et R. Laniersur le siège de la cataracte était abandonnée, et lirisseau (de Tournay), ainsi que Maîlre-Jan, qui la défendaient avec ardeur au commencement du xvm" siècle, trouvaient partout des incrédules, quand un homme, qui portait une cataracte passée dans la chambre antérieure, et dont la présence dans ce point occasionnait depuis trois mois des douleurs violentes et des insomnies, vint, en 1707, consulter Saint- Yves. Cet oculiste fendit la cornée, au-dessous de son diamètre transversal , avec une lancette , puis dégagea le corps opaque , qui , au

B86 LIVUU 11. MALADIES DU GI.01SK OCULAIRE.

thbdd PeSxtraction do l;i lentille; col honneur était réservé à Daviel, chirurgien français. Il y avait longtemps toutefois qu'Anlylus, Lathyrion et beaucoup de praticiens arabes avaient effectué l'ouverture de la cornée pour enlever parla la cataracte ; mais leurs procédés, connus à peine, étaient plongés dans l'oubli le plus complet. Dans la seconde moitié du xvn" siècle, Freytag ouvrit la cornée et dégagea le corps opaque accroché avec une aiguille courbe, opération qui ne semble pas avoir eu un grand retentissement. Quoi qu'il en soit, en L752, époque à laquelle Daviel publia son mémoire sur l'extraction de la lentille1, 182 succès sur 206 opérations, l'avaient convaincu de l'excellence de sa méthode.

Daviel se servait : 1» d'un couteau lancéolaire, demi-courbe sur le plat (feuille de myrte de Daviel) ; 2° d'un instrument semblable au précédent, mais mousse à son extrémité ; 3° de deux paires de ciseaux, de différentes courbures (pl. II, fig, 1 I et 12), l'une pour l'incision de la moitié externe de la cornée gauche, et de la moitié interne de la cornée droite ; l'autre pour la section de la moitié externe de la cornée droite et de la moitié interne de la cornée gauche ; 4" d'une petite spatule; o° d'une aiguille terminée parmi fer de lance tranchant des deux côtés; 6° d'une curette; 7° d'une pince déliée. 11 plongeait l'instrument n° 1, sa concavité étant en avant, dans la partie inférieure de la cornée, à une petite distance de la sclérotique ; après l'avoir poussé de bas en haut jusqu'à ce que si pointe fût parvenue vis-à-vis du bord supérieur de la pupille, il le dégageait au dehors, et lui substituait la seconde lance, avec laquelle il agrandissait l'incision, tant à droite qu'à gauche; les ciseaux lui servaient encore au même usage. Le lambeau taillé, il le soulevait avec la spatule et coupait la cristalloïde antérieure avec le fer de lance. S'il trouvait cette membrane fortement épaissie, il l'incisait circulairement, et la retirait avec les pinces. Une légère pression favorisait l'expulsion de la cataracte ; les fragments étaient enlevés avec la curette.

Beaucoup plus simple que celui de Daviel, le procédé de Lafaye entraîna bientôt presque tous les suffrages ; ce fut en 1753, et à l'hôtel des Invalides, que ce chirurgien le mit pour la première fois à exécution sur le vivant2. Il n'avait habituellement besoin quededeuxinstruments. Après avoir effectué la ponction et la contre-ponction avec un bistouri étroit, bombé sur les deux faces, mousse à un bord, si ce n'est près de la pointe, tranchant à l'autre bord, il pratiquait dans la moitié inférieure de la cornée une section semi-lunaire, par une manœuvre semblable à celle qu'ont adoptée les chirurgiens modernes, et que Lafaye eut la

grand étonnement de Saint-Yves et de Méry, qui assistaient à l'opération, fut reconnu pour le cristallin. Consulté i'afrée d'après pour une cataracte qui, après avoir oie abaissée, avait franchi la pupille par suite d'un effort, Méry fui d'avis qu'il fallait l extraire suivant le même mode; l'opération fut faite en sa présence cl devant bamt-Ues par J.-L. Petit; le résultat fut le même que dans le Tait précédent. Ces opérations contribuèrent à dissiper l'erreur dès longtemps accréditée sur (a nature de la cataracte

1 Daviel, Sur une nouvelle méthode de guérir lacataracle par l'c.rl rnclion du cnslallm, dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie, édit. Fossonc, t. III, p. 213. ^

2 Lafaye, Mémoire pour servir à perfectionner lanouvelle mélhmlc de faire Voperawn de lacataracle, dans lus Mémoires de l'Académie de chirûtgie, fiillt. citée, t. III, P- i