CHAPITRE I. — DIAGNOSTIC

lement, toutefois, les maladies de ce réservoir présentent une allure chronique, et même le phlegmon du sac n'est assez communément qu'une phase d'exacerbation inflammatoire d'une lésion ancienne. Les dacryoblennorrhées peuvent exister avec ou sans tumeur lacrymale. Dans de telles circonstances, une pression avec le doigt sur la région du sac, et surtout sous le tendon de l'orbiculaire, fait refluer vers l'œil un flot de matières plus ou moins épaisses et de larmes. Dans quelques cas, la tumeur se vide vers le nez; dans d'autres, elle est irréductible, le sac étant converti en un véritable kyste. L'orifice enfin, qui constitue la fistule lacrymale, se trouvera le plus ordinairement devant le sac lui-même, bien qu'on puisse le rencontrer à une grande distance de l'œil. Quelques fistules, dites capillaires, sont visibles à peine. Les trajets fistuleux peuvent être multiples. Dans toutes ces conditions encore, le cathétérisme et les injections sont très-propres à élucider le diagnostic. Une exostose, une carie peuvent envahir les parois osseuses de la région qui nous occupe.

Nous aurons à revenir dans la suite sur l'exploration du canal nasal avec des stylets , avec les sondes de Gensoul, etc. Il y aura souvent lieu de rechercher si l'obstacle au cours des larmes ne reconnaît pas pour causes une inflammation chronique de la membrane de Schneider, un ozène, un polype, un corps étranger logé dans la fosse olfactive.

Le fluide lacrymal est sécrété en grande abondance sous l'influence d'une affection morale, d'un bon nombre de lésions du globe oculaire et quand la rétine est vivement stimulée par la lumière. 11 coule sur la joue, lorsque les points lacrymaux cessent de l'absorber ou ne l'absorbent qu'incomplètement, ou bien encore quand un obstacle dans le sac ou dans le canal nasal s'oppose à la progression des larmes vers la cavité olfactive, écoulement qui, dans de tels cas, est loin d'être constant, comme nous le verrons dans la suite. Les larmes peuvent, dit-on, éprouver aussi des modifications sous le rapport chimique; des auteurs prétendent qu'elles sont plus salées, plus riches en chlorures alcalins dans quelques inflammations de l'œil, et c'est en grande partie à cette acrimonie inusitée qu'on a attribué la rougeur et les excoriations qui viennent parfois envahir, dans cette occurrence, les tissus voisins du globe. Le sang, qui se mêle aux larmes, paraît provenir le plus habituellement de la rupture de quelques vaisseaux de la conjonctive. Weller dit avoir vu un ictère violent leur communiquer une teinte manifestement jaunâtre.

Le professeur Trousseau a beaucoup insisté sur la valeur des larmes dans les affections aiguës de l'enfance. On peut, suivant lui, établir en thèse générale que quand un enfant pleure, sa maladie est dépourvue de gravité, et que le contraire a heu, lorsqu'il ne pleure pas *. « Quand vous vous trouvez, dit-il, auprès d'un jeune sujet qui , jusqu'ici, avait pleuré, mais ne pleiue plus, lorsque vous le tourmentez ; si, tout à coup, ses yeux sont secs, bien qu'il reste en apparence dans les mêmes conditions, attendez-vous à des désordres funestes, n'importe lesquels; vous ne vous tromperez jamais, à moins que, naturellement, l'enfant ne pleure pas, car il en est qui ne pleurent jamais. Lorsqu'au contraire, après

1 Gazette des hôpitaux, année 1848, p. 58.

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avoir constaté du souffle, do la matité dans une poitrine, une hypertrophie du foie ou de la raie, le ballonnement du ventre, etc., tous voyez l'enfant verser des larmes, portez un pronostic favorable; c'est là le signe d'une convalescence prochaine. »

Appareil moteur. — Le strabisme est l'une des conditions pathologiques qui se présentent le plus à l'observation. 11 est communément convergent, rarement divergent, exceptionnellement supérieur ou inférieur. D'après Ruete (de Leipzig i , le globe est habituellement couvulsé en haut dans l'encéphalite, dans l'épilepsie, dans l'éclampsie, dans l'hystérie, bien que, dans ces maladies, il puisse offrir une autre déviation.

Il y aura lieu de rechercher si le strabisme est de date ancienne, s'il remonte, par exemple, à l'enfance du sujet, ou s'il est peu invétéré. Le premier, qui se rattache presque constamment aux strabismes essentiels ou musculaires des auteurs, réclamera généralement l'application des ressources de la ténotomie, tandis que le second peut avoir pour causes une congestion encéphalique, un principe syphilitique, la présence de vers dans le tube digestif, d'où l'indication de recourir à des moyens purement médicaux. C'est dans cette dernière catégorie de déviations quil faut souvent placer le strabisme divergent déterminé par une paralysie de la troisième paire, et le strabisme convergent engendré par celle de la sixième.

Faisons remarquer que l'examen à distance est chose éminemment utile, dans le cas où un strabisme se dessine peu. Placez le malade à quelques mètres loin de vous, et invitez-le à marcher vers vous en vous regardant ; la déviation ne tarde pas à devenir patente.

Le strabisme a quelquefois son point de départ dans le globe lui-même (strabisme optique ou musculaire passif, de M. J. Guérin), et provient d'une taie qui masque plus ou moins la pupille, d'une cataracte centrale, souvent des deux à la fois, obscurcissements sous l'empire desquels le globe se détourne, soit pour fournir à la lumière un plus libre accès vers la rétine, soit, comme le dit M. Lucien Boyer, pour éviter de percevoir les objets dont il ne donne qu'une image imparfaite et qui altère la pureté de celle que perçoit son congénère. Dieffenbach, qui considère ces sortes de strabismes comme fort nombreux, admet que les. troubles, souvent peu appréciables, qui les causent, se dissipent quelquefois, pendant que l'action musculaire conserve les modifications contractées ; le strabisme optique s'est ainsi converti en strabisme musculaire actif. C'est à la catégorie des strabismes optiques que se rapportent aussi les déviations consécutives à la formation de pupilles artificielles excentriques.

Dans quelques affections encéphaliques, on a constaté le mouvement isolé de l'un des yeux, pendant que son congénère reste dans une immobilité complète. Un sujet de ce genre, âgé de dix ans et que traitait Chomeî, avait eu des convulsions épilepli formes qui se rattachaient très-probablement elles-mêmes à une lésion du cerveau ; cependant le malade guérit.

Le nystagme (nxjstagmus , nystaxis , nictitatio) consiste dans des contractions alternatives des muscles oculaires, d'où il résulte que le globe change continuellement de position. Si parfois ce phénomène se montre dans desamblyopies,