CHAPITRE VU.— MALADIES DU SYSTÈME LENTICULAIRE. S

m où l'aiguille ne parvient pas à récliner l'obstacle, quand elle s'enfonce, par exemple, dans une cataracte de consistance molle, et qu'on broie forcement, lorsqu'elle est pourvue de telles conditions. Si la simple discision de la cnstalloïde antérieure, dans des limites qui ne sauraient être dépassées sans inconvénient, nous paraît l'emporter sur le broiement et sur la dispersion des débris lenticulaires au sein du globe, c'est que, dans le premier procédé, l'on a plus de chances d'éviter les phénomènes d'étranglement, le cristallin, resté en place, s'usant couche par couche, tandis que, dans le broiement proprement dit, une masse énorme de fragments se gonflent simultanément pénétrés par l'humeur aqueuse.

Nous préférons l'incision de la cornée en haut à sa section en bas, par les motifs suivants :

1» Dans la kératotomie supérieure, on est peu exposé à voir l'humeur aqueuse s'écouler en totalité, pendant le premier temps, si le couteau vient à se dégager un peu hors de la plaie, une portion considérable du fluide continuant à être retenue par la moitié inférieure delà cornée. Il s'échappe avec abondance, dans la section opposée, l'ouverture étant située dans une partie déclive de la membrane.

2° Les mucosités et les larmes, qui s'accumulent derrière les paupières, irritent la solution de continuité, après la kératotomie inférieure, car ces matières tendent à se porter vers le siège que l'incision occupe, inconvénient dont la kératotomie supérieure est exempte. Dans le premier mode opératoire, en outre, le bord libre de la paupière inférieure, qui répond à peu près aux lèvres de la plaie, exerce sur celles-ci un frottement pernicieux ; que d'accidents n'aurait-on pas à redouter s'il s'engageait entre ces mêmes lèvres ? Ces reproches ne sauraient être adressés à la kératotomie supérieure, puisqu'ici le voile inférieur n'a aucune prise sur le lambeau.

3° Dans la section en haut, la paupière supérieure forme un bandage naturel qui maintient les bords de l'incision dans une coaptation parfaite, sans les comprimer ; il suit de là que la procidence de l'iris ou du corps vitré et le kératocèle sont rares. La toux, le vomissement, qui offrent tant de dangers après Fextracfion en bas, en présentent beaucoup moins à la suite de l'extraction en haut, la moitié inférieure de la cornée et la paupière supérieure opposant aux parties contenues dans le globe une barrière solide, tandis que l'ouverture inférieure tend à en favoriser l'expulsion.

4° Les conditions dans lesquelles est placée l'incision supérieure diminuent les chances de suppuration de la plaie. La cicatrisation s'opère alors rapidement et avec netteté. En supposant même que la cicatrice soit étendue, épaisse, irrégulière, elle ne constitue pas une difformité, car elle est cachée, en grande partie au moins, par la paupière correspondante ; elle ne saurait, en outre, nuire à la vue. La kératotomie inférieure est loin de nous offrir de tels avantages.

5" Si, la pupille naturelle s'étant oblitérée par suite d'un staphylôme volumineux de l'iris et d'une adhérence de cette cloison à la plaie kératique, il devient argent de pratiquer une ouverture artificielle, l'intégrité de la moitié inférieure de la cornée, après la kératotomie supérieure, vous permettra d'établir une

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pupille beaucoup plus favorable à l'exercice régulier des fonctions visuelles (pie si le stapbylôme avait succédé à la section en bas.

On a dit que le lambeau pouvait se déplacer aisément, après la kératotomie supérieure, se retourner même derrière la paupière. De tels accidents, auxquels on s'exposerait si l'on taillait un lambeau par trop grand, seront constamment évités, en se conformant aux précautions que nous avons prescrites.

Billard (d'Angers) annonce qu'il a vu, dans son voyage à Londres, Wardrop exécuter d'un côté l'incision en haut, et de l'autre l'incision en bas, quand il avait à opérer les deux globes à la fois. Je m'explique difficilement les motifs de cette manière d'agir.

Loin de nous la pensée de vouloir bannir du domaine de l'art les kératotomies inférieure et oblique. Nous n'avons eu qu'un but, celui de chercher à prouver que la kératotomie supérieure, dont les avantages sont démontrés par la longue et heureuse pratique de Jaeger, devait être employée préférablement aux deux autres dans la majorité des cas.

La promptitude des résultats fournis par la kératotomie linéaire lui assigne une supériorité marquée sur la discision de la capsule, dans les cataractes molles. Les deivx expédients se valent dans les cataractes liquides.

Il nous parait utile de dire quelques mots sur les raisons qui nous portent à considérer laréclinaison par scléroticonyxis comme d'une application supérieure à celle de cette même opération par la cornée. Dans l'abaissement sclérotidien, la lance, mise en rapport avec toute la face antérieure de la cataracte, l'entraîne largement dans la région inférieure du corps vitré, vers laquelle l'aiguille lui a déjà frayé une voie. Vous êtes plus exposé à multiplier vos mouvements de levier, dans l'abaissement par la cornée, et à ne déprimer qu'incomplètement l'obstacle ; car, tout instrument qui ne peut agir qu'en passant à travers deux cercles, placés à quelque distance l'un de l'autre, est gêné, comme s'il était reçu dan? un cylindre, et n'a, par suite, qu'une sphère d'action très-bornée; la contraction spasmodique de la pupille rendra la manœuvre plus laborieuse encore. On triomphe, en général, avec plus de facilité, des adhérences qui unissent la cristalloïde antérieure à l'iris, quand on procède par la voië scléroticale que lorsqu'on les attaque par la voie cornéale. Scarpa avance que, si la dépression par scléroticonyxis ne réussit pas, on peut la réitérer deux ou trois fois sur le même globe, sans courir aucun risque. , avantage que ne comporte pas l'extraction ; on prétend même que Hey ne parvint à son but, chez un malade, qu'après avoir répété l'opération à l'aiguille treize fois sur chaque œil. On s'exposerait à de cruels mécomptes, si l'on acceptait à la lettre la proposition du professeur de Pavie. Pour ne citer ici qu'un fait, nous avons vu un oculiste de Paris réintroduire l'aiguille, pour éloigner du champ pupillaire une cataracte membraneuse consécutive ; le bulbe qui avait supporté, presque sans réaction, la première opération exécutée par abaissement, se perdit, à la suite de la seconde, par une fonte purulente.

Formulant d'une manière générale les indications des méthodes décrites, je poserai les corollaires suivants :

jo L'extraction par la kératotomie supérieure sera exécutée chez les gens qui