CHAPITRE I. — DIAGNOSTIC

l'extirpation, que le malade eut l'heureuse idée de refuser. Ces élevures, d'ailleurs, peuvent s'établir sur d'autres points que le diamètre précédemment cité et se combiner avec des injections variées.

A un degré très-avancé de leur développement et clans les formes graves surtout d'ophthalmie purulente, les conjonctivites nous offrent souvent une disposition qui vient englober les injections indiquées ; c'est le chémosis. Nous aurons à signaler des cireurs auxquelles ce bourrelet peut donner lieu, quant à son appréciation, au pronostic et à l'énergie du traitement qui doit être invoqué.

La conjonctive bulbienne est susceptible d'être le siège de tumeurs variées, le le plus souvent bénignes, parfois néanmoins de mauvaise nature. La luxation sous-conjonctivale du cristallin a embarrassé bien des praticiens qui n'avaient jamais rencontré celle forme pathologique assez rare. Desséchée, raccornie dans le xérosis, la conjonctive est plus ou moins soulevée dans l'œdème, dans l'emphysème, dans les suffusions sanguines sous-conjonctivales. Méfiez-vous des ecchymoses de ce genre, survenant tout à coup chez les vieillards ; elles sont l'indice d'une polycemie encéphalique, et peuvent être les avant-coureurs de l'apoplexie. À une période avancée de leur résolution, ces infiltrations sanguines, spontanées ou traumaliques, fournissent à la conjonctive une teinte, d'un jaune plus ou moins foncé. Cette coloration s'associe également à l'ictère; elle le précède même, dans un grand nombre de cas, et subsiste, le plus souvent, après que la peau a repris sa couleur normale. L'ictère conjonctival n'est donc point une maladie oculaire; il est le symptôme d'une affection interne. Chez un bon nombre de vieillards , la conjonctive présente également une teinte légèrement ci tri ne.

Sclérotique. — Cette membrane, dont quelques oculistes ont singulièrement exagéré les phlegmasies, peut être envahie par une inflammation sourde et insidieuse. Sa distension, dans les congestions et les engorgements de la choroïde, laisse apercevoir parfois, à travers sa substance, la couleur foncée de l'enveloppe choroïdienne, ce qui imprime à la coque scléroticale une teinte bleuâtre, disposition qui n'est pas, chez les enfants, l'expression d'un état morbide. Cette coloration ne sera pas confondue avec des tâches pigmenteuses qui ont pénétré la sclérotique, non plus qu'avec la teinte plombée qu'engendre l'emploi prolongé des topiques au nitrate d'argent. Une usure, un amincissement de la trame scléroticale, peuvent donner lieu à une procidence plus ou moins forte de la choroïde (staphylôme de la choroïde ; staphylôme de la sclérotique de quelques auteurs), et même du corps ciliaire anorma'ement développé. L'ensemble des bosselures qui, dans une ophthalmie interne chronique, résulte parfois de ces hernies chorodïennes et s'associe à îles varicosilés conjonctivales et sousconjonctivales , a reçu le nom de cirsophthahnie. Dans d'autres cas , la proéminence de la choroïde dérive d'une cause traumatique.

Il est digne de remarque que la couleur bleuâtre de la région scléroticale est commune chez les tuberculeux. M. Piorry l'a indiquée comme signe de la congestion de la rate. L'anneau ardoisé, qui vient côtoyer souvent le limbe kératique (cercle veineux ; cercle arthritique de l'école de Beerj, offre une signification sur laquelle nous reviendrons plus tard.

44 l.IVRlî [. — CONSIDERATIONS GÉNÉRALES.

Cornée, — L'exploration de cette membrane si importante, quant à se» fonctions, se compose d'éléments multiples. Cherchez si sa transparence a subi une altération superficielle ou profonde, si la maladie est partielle ou totale, récente ou invétérée. Des vaisseaux sillonnant la cornée indiquent généralement une souffrance des parties antérieures de celle membrane ; une teinte pierre à fusil dénote une kératite interstitielle; le munir montre-t-il une disposition ponctuée, piquetée, que Wardrop a comparée à la barbe fraîchement rasée, il y aura lieu de songer à une altération des couches postérieures ; aussi, la rencontr t-on fréquemment associée à des désordres profonds, du côté de l'iris surtout et de la choroïde. La cornée peut offrir des phlyclènes, des pustules, des facettes, des cupules, des suffusions au sein de sa substance ; ses couches antérieures ulcérées laissent parfois proéminer les lames postérieures, tandis que le contraire dérive de l'usure des couches postérieures. Dans d'autres circonstances, le miroir a été percé de part en part, et l'iris s'est échappé au dehors, sous forme d'une tumeur libre et réductible, si elle est très-récente, soudée, dans le cas contraire, à ses racines, ou même couverte d'une pseudo-membrane. La flaccidité du globe et la disparition des chambres, conditions unies à un ulcère profond delà cornée, dénoteront une fistule de cette membrane. Celle-ci est-elle le siège d'une opacité invétérée et sans inflammation (taie), il y aura lieu de rechercher si le point qu'elle occupe est ou n'est pas exempt d'adhérences à l'iris. Quelques sujets , presque tous avancés en âge, portent, vers la circonférence du miroir, un arc ou un cercle opaque dont la valeur a reçu, dans ces derniers temps , une appréciation qui mérite l'attention des praticiens.

11 y aura toujours urgence à visiter les cornées des nouveau-nés atteints d'ophthalmie puro-muqueuse. Or, le gonflement, le boursouflement des paupières rendent fréquemment cette exploration difficile. Le meilleur mode de procéder consiste à élever le voile supérieur avec un élévateur plein (pl. I, fig. 3), dont on fait glisser la partie crochue entre cet organe et le globe jusqu'au repli rétro-tarsien correspondant. L'élévateur de Pellier (pl. 1 , fig. 1), les refouleurs, quels qu'ils soient, munis de fils métalliques, ne valent rien pour cette destination, leur application repoussant entre les tiges filiformes de l'instrument la conjonctive palpébrale tuméfiée, qui vient ainsi cacher de nouveau la cornée qu'on a pour but de démasquer. Le chirurgien peut, pendant cette exploration, placer sur ses genoux, garnis d'une serviette, la région occipitale de la tète du petit patient, et déprimer d'une main le voile inférieur, tandis que l'autre est chargée de l'élévateur. Assise, durant la manœuvre, vis-à-vis du médecin, une seconde personne contient l'enfant et assujettit les membres supérieurs.

Pour déterminer, si la cornée est atteinte de conicité, et, en thèse générale, pour bien se rendre compte des petits détails morbides dont elle peut devenir le siège, il est opportun de l'explorer surtout de profil. Dans quelques cas, en outre, on découvre une disposition pathologique, quand on se place dans telle ou telle direction, tandis que, dans une autre, elle échappe aux regards. Nous verrons, dans l'article suivant, le bon parti qu'on peut tirer de l'éclairage oblique dans les circonstances de ce genre.

Iris. — Les changements de couleur de l'iris expriment les lésions inflamma-