CHAPITRE IX. — MALADIES DE LA CHOROÏDE ET DE LA RETINE

des altérations plus ou moins étendues, un état pathologique multiple, quelques oculistes en ont admis plusieurs formes différentes: glaucome du cristallin ou lenticulaire, glaucome de la membrane hyaloïde ou glaucome vitré, etc. L'opinion qui semble se rapprocher le plus de la vérité rapporte le foyer originaire de la lésion à la choroïde. Celle-ci, néanmoins, ne souffre pas dans ce cas comme dans les autres phlegmasies de cette membrane. La choroïdite glaucomaleuse parait plutôt une maladie fonctionnelle, une altération sécrétante, une forint' donnant lieu à une hydrophthalmie spéciale, de telle sorte que l'excès de distension des tuniques de l'organe et une pression intraoculaire jouent, dans l'espèce, le rôle le plus important et dominent la question symptomatologique et thérapeutique1. Il ne s'agit d'ailleurs ici que du caractère capital de la maladie qui nous occupe, et qui peut aboutir à la longue à des dérangements considérables dans la nutrition et dans la disposition de toutes les parlirs constituantes de l'œil: suffusions hémorrhagiques , exsudations de toute sorte, adbérences del'irisàlacapsule, staphylômes scléro-choroïdiens, cirsophlbalmie, concrétions calcaires r ramollissement, atrophie de la rétine, etc. Habituellement, dans le glaucome, l'iris se couvre de taches d'un gris ardoisé qui lui donnent un aspect tigré , phénomène qu'on a attribué à l'amincissement du tissu iridien dégénéré et à la disparition partielle de la couche pigmenteusc qui tapisse la paroi postérieure de cette cloison. Nous avons vu souvent l'iris sillonné par des vaisseaux variqueux. Quand une opacité lenticulaire surgit clans le glaucome, on constate que le cristallin s'hypertrophie, devient turgescent et s'avance dans la chambre antérieure à travers la pupille dilatée (p. 469). La cataracte glaucomateuse est verdâtre et presque constamment molle. Les conditions du corps vitré sont remarquables : il se désorganise, se trouble et se laisse pénétrer par une sécrétion aqueuse surabondante.

La dureté du globe, la dilatation et l'immobilité de la pupille, l'anesthésie de la cornée, l'aplatissement de la chambre antérieure, l'engorgement des veines sous-conjonctivales (injection glaucomateuse, arthritique ou abdominale), la névrose ciliaire, les battements artériels insolites au fond de l'organe et l'excavation de la papille optique, tels sont les principaux caractères assignés par M. de Graefe à la pression intraoculaire, par suite d'une accumulation exagérée des fluides dans la coque ophthalmique. Heureusement, dit-il, pour la guérison des affections glaucomateuses, la cécité ne dérive pas, dans le principe, de modifications incurables de la rétine et du nerf optique, mais ne dépend alors que de la compression de la membrane sensitive. M. Donders a prouvé que quand on comprimait le globe, avec le doigt, de manière à solliciter le pouls artériel dans la rétine, le champ visuel diminuait d'étendue de la périphérie vers le centre et la vision finissait par s'évanouir temporairement. Une pression intraoculaire est susceptible d'engendrer une suspension identique des fonctions rétiniennes.

1 M. Cusco admet plutôt une pression extraoculaire qu'une pression intraoculaire. La sclérotique, dans sa théorie, est plus dense, plus rigide à une période avancée de la vie; parfois en outre elle devient le siège d'une affection rhumalismale. 11 résulte de ce manque d'élasticité que sa capacité diminue, d'oii l'étranglement des milieux réfringents et des autres tissus contenus dans la coque opluhalniique.

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642 I.1VRF, II. MALADIFS 1)11 t;I.OHK 0CUI.AIHI"..

La rénitence des yeux glaueomateux a été notée depuis longtemps. Appliquez le doigt sur une paupière supérieure recouvrant un globe affecté de la maladie qui nous occupe et vous y constaterez une consistance analogue à celle que présente une bille de billard.

Lamydriase paralytique ou l'iridoplégie, dans le glaucome, dépend de la compression à laquelle sont soumis les nerfs ciliaires. La pupille conserve son immobilité dans un œil glaueomateux, même quand celle de son congénère, que nous supposons sain, se contracte et se dilate sous l'influence des alternatives de lumière et d'obscurité. Dans quelques cas, la vision se rétablit à un degré variable après une première atteinte d'inflammation glaucornateuse, tandis que la pupille persiste dans les mêmes conditions. M. de Graefe fait observer que, plus tard, l'alropbie du tissu de l'iris contribue pour sa part à la mydriasc.

L'élément nerveux qui se distribue à la cornée étant comprimé dans le glaucome, il en résulte que la sensibilité dévolue à cette membrane s'émousse et parfois même y est abolie complètement. Si vous promenez sur la surface de la cornée le bout d'un morceau de papier roulé, vous constaterez souvent qu'il ne cause au malade aucune sensation désagréable; il peut même arriver que le globe reste dans l'immobilité pendant cette tentative. Le corps étranger est-il, au contraire, porté sur la cornée de l'œil sain, le patient accuse immédiatement la souffrance que vous venez de provoquer et l'organe se livre à des mouvements rapides destinés à l'y soustraire. Il y a lieu de faire remarquer encore que la cornée des yeux glaueomateux a perdu son éclat physiologique.

La diminution, l'abolition même de la chambre antérieure proviennent de la propulsion de l'iris vers la cornée, sous l'influence de la pression exercée par le. corps vitré.

Si les veines qui serpentent dans le tissu cellulaire sous-conjonctival se dilatent outre mesure dans les affections glaucomateuses, c'est que la circulation étant gênée dans les vaisseaux postérieurs et plus spécialement dans lesvasa. vorticosa, il y a stase du sang dans le domaine des veines ciliaires antérieures. Il s'y établit, en d'autres termes, une circulation collatérale sur laquelle nousavons appelé déjà l'attention (page 308).

La névralgie ciliaire, les douleurs vives si communément ressenties par les malades, non-seulement dans l'œil affecté, mais encore dans toutes les ramifications de la cinquième paire, sont encore des effets de l'étranglement intraoculaire. On ne saurait mieux les comparer qu'à celles auxquelles expose le broiement des cataractes, quand tous les fragments sont simultanément gonflés par l'bumeur aqueuse. Nous avons même vu que c'était surtout pour ce motif qu* la discision de la cristalloïde antérieure nous paraissait supérieure à celle de 1^ totalité de la masse lenticulaire.

Si l'on exerce sur l'œil une pression externe, dit M. de Graefe, le sang entr^ dans la rétine par saccade» et le phénomène du pouls se produit. Chose seuif bïàbte arrive dans le glaucome, par suite de la compression morbide.

On croyait, dans le principe, que la papille optique devenait convexe, se ren-j liait en avant dans le glaucome (papille eu champignon); dos explorations né*

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Chapitre ix. — Maladies dr la ciiouoïhé et dp. la rétine. 043 Jpiiqûés mil démofitfl qu'elle ûévéhàil le sie'gé d'Une ftibdificàHon Inver è pftplllë en godet). tÀ point qu'elle o'bcupej en effet', cl qui correspond à la aine dunferfôptiijtiéj ëfàlii lâ partie là pins FalM'é,1à moins résistante de 1 éheloppc oculaire, il en résulte i|ii'il cède sous l'influence delà compression c\ehtrique développée dans l'œil, qu'il s'c\ea\e, devient inlundibulilbrnie. Les aisseaux placés au-devant de Ja papille ne suivent plus des lors une direction ontinue comme sur une papille saine ; ils se contournent d'avant en arrière, sous l'influence de la dépression centrale dans laquelle une partie de ces vaisseaux pénètre, comme le ferait l'extrémité recourbée d'une crosse. C'est ce qui a été appelé ruisseaux en crochet ou cameaux coudés. Celle disposition crochue des tubes vaseulaircs contribue puissamcnl à nous mettre sur la voie de l'existence de l'excavation qui vient d'être mentionnée.

marche de la MALAhiE. 1° riiénomènes prodromiques . — J'ai vu plusieurs glaucomes, qui faisaient subitement leur irruption, le malade jouissant auparavant de la plénitude des fonctions visuelles. Une femme, sexagénaire, qui m'a consulté cette année, devint tout à coup aveugle en une nuit. Il résid te des recherches de M. deGraefe qUe ces cas ne forment guère que le quart de ceux qu'on observe habituellement et que Je glaucome est presque constamment précédé, durant plusieurs mois et même des années, de quelques particularités dignes de fixer l'attention : roideur du globe ; photophobie ; augmentation de la presbytie, ce qui dépend probablement d'un peu d'aplatissement de la cornée, sous l'influence de la pression intraoculaire ; chrupsie, dénotant un commencement de souffrance de la rétine ; troubles passagers de la vision, les impressions excentriques perdant plus spécialement leur netteté. Ces obscurcissements deviennent plus fréquents et se prolongent davantage vers la fin de celle période; la pupille se dilate légèrement pendant leur durée et offre plus de paresse que d'habitude, par suite vraisemblablement d'un commencement d'iridoplégie. Les malades sont sujets enfin à des douleurs névralgiques dans l'œil et dans les ramifications de la cinquième paire. Chez quelques-uns d'entre eux, les souffrances s'exaspèrent quand le temps devient humide ou par la chaleur du lit. Elles peuvent, d'ailleurs, subir une rémission complète, puis se reproduire lot ou tard.

2» Glaucome aiyu. — Les accidents formidables qui le caractérisent surgissent habituellement d'une manière foudroyante et la nuit, comme dans les deux faits que nous avons signalés. Ils ne sévissent communément que d'un côté Les symptômes sont ceux d'une ophthalmie interne. Tout à coup le malade éprouve un abondant épiphora et des élancements violents et douloureux dans l'œil au dessus du sourcil et à la tempe ; il est assailli par des perceptions lumineuses et colorées, et le globe devient le siège d'une congestion inaccoutumée La conjonctive et le tu»u cellulaire sous-conjonctival s'injectent ; souvent un chértiosis se déclare. Les chambres oculaires sont occupées par une nébulosité diffuse - la pupille se dilate et se déforme ; l'iris bombe en avant. Dans certains cas, la 'vue est rad.calement abolie; dans d'autres, elle a subi Uîl trouble le p]„s ouvent res-considérable, de telle sorte que quelques malades ne voient qu'une tand.s que d autres conservent entore la faculté de distinguer les corps ' m

gjy, y VUE II. — MAI.AMES M! OI.OBF, OCULAIHE.

strand volume. Tantôt, dans celle circonstance, la cécité ou la détérioration visuelle, quelle qu'elle soit, persiste; tanlôt les accidents phlegmasiques s'amendent cl la vue se reconstitue partiellement ou presque intégralement, mais une seconde attaque, susceptible de se manifester au bout d'un temps va- ' çiable engendre dans cette fonction un trouble plus considérable et de nouvelles atteintes sont suivies d'un abaissement de plus en plus marqué de la faculté visuelle. A la longue et sous l'influence d'une progression plus ou moins franche des désordres, la sensibilité de la cornée s'amortit, l'iris perd son éclat cl revêt une teinte ardoisée, la pupille se dilate et devient immobile, le globe durcit, le regard devient de plus en plus incertain. Alors, si un reste de transparence de l'humeur aqueuse et de l'humeur vitrée permet l'exploration ophthalmoscopique, on voit sur la rétine des ecchymoses, sous forme de lacbes arrondies, et fréquemment aussi des suffisions sanguines sur la choroïde. C'est dans cette phase de la maladie que l'on constate l'excavation de la papille et le pouls artériel qui se manifeste spontanément ou par la pression la plus légère exercée sur le globe, phénomènes qui n'existaient pas dans la stade prodromique de la lésion, ni même souvent après la première ou les premières attaques.

3° Glaucome chronique. — Dans cette seconde forme, admise par M. de Graefe, on ne rencontre plus les atteintes périodiques d'ophthalmie interne. Les accidents de la période prodromique se prolongent et c'est peu à peu que l'ms se modifie dans sa teinte, taie la pupille se dilate, que la vision décline et que l'œil contracte l'apparence glaucomateuse qu'il ne revêt dans l'autre variété que quand le glaucome est confirmé, c'est-à-dire après des crises plus ou moins nombreuses. Les deux formes, toutefois, doivent être considérées au fond comme identiques; la différence qui existe entre elles ne gît que dans l'allure qui signale la marche des symptômes. L'une d'elles, d'ailleurs, peut envahir un œil et l'autre son congénère.

La teinte verdatre, que contracte le fond du globe, dans le glaucome, a etj attribuée par quelques-uns aune coloration anormale du corps vitré, par d'autres à une exsudation pathologique de la choroïde. La théorie de M. Siebel me paraît dans l'espèce, la plus acceptable. Le cristallin, dit-il, ayant, presque sans exception une teinte jaune d'ambre clair sur les individus qui ont passe 1 âge de quarante ans, on peut expliquer, d'après les lois de l'optique l'opacité concave et verdâtre, qui accompagne le glaucome, par le mélange de la teinte jaune du cristallin et de la nuance particulière de la choroïde qui devient violacée ou

^ nu glaucome optique. - Dans d'autres cas, la disposition des vaisseaux eu crochet dénote une excavation de la papille, sans ce cortège de symptôme glaucomateux précédemment exposés. Tout indique que la dépression don il s'agit ne se constitue pas suivant le mécanisme qui préside a la formation | L'excavation glaucomateuse; une rétraction centrale, par une atrophie spéciaj du nerf optique, a été invoquée pour en expliquer la formation. Le glaucome optique n'est donc pas un véritable glaucome. C'est un épiphenomene susceptible de s'associer à quelques formes amaurotique*.