CHAPITRE IX. — MALADIES DE LA CIIOUOÏPE ET DE LA RETINE

rieure portera dans la sclérotique , à une petite dislance de la cornée, de telle Sorte que la lame pénètre dans la chambre antérieure au point de réunion de cette dernière membrane avec la sclérotique. Ce n'est qu'en se conformant à bette manœuvre, déjà signalée par nous p. 413 et 415, qu'il sera possible d'enlever un fragment d'iris jusqu'à son insertion ciliaire, condition nécessaire pour la réussite, ou tout au moins qui fa rend plus certaine. Comme le glaucome est toujours associé à de la mydriasc, la perle de substance éprouvée par la cloison indienne serait trop peu considérable si l'ouverture interne de la cornée dépassait le limbe de cette membrane.

2° La portion excisée de l'iris sera très-volumineuse. C'est pour ce motif qu'il faut avoir recours à une lance large, ou bien enfoncer profondément le couteau lancéolaire dont on se sert le plus habituellement. Plus le processus morbide est intense, et plus l'excision devra être considérable. Il est indifférent de faire choix de tel ou tel autre point pour y effectuer l'iridectomie. M. de Graefe la pratique le plus communément vers l'angle interne de l'œil. Dans cette légion, le coloboma iridien est peu apparent et passe presque inaperçu, surtout chn les sujets dont les yeux sont foncés. Si néanmoins il y avait lieu d'avoir égard à quelques considérations, quant à la régularité des traits de la face, condilion toutefois que l'âge des sujets qu'on opère ne rend guère importante, on pourrait procéder à l'excision dans le segment supérieur du diaphragme iridien. Mais l'opération dans cette dernière région est plus pénible et demande une rotation plus forte du globe avec l'ophthalmostat. La manœuvre sera donc plus vulnérante, ce qui peul nuire, dans les cas surtout où il existe une inflammation violente.

3° L'humeur aqueuse devra s'épancher au dehors avec lenteur. Une diminution trop rapide de la pression intraoculaire serait susceptible de donner lieu à des hémorrhagies abondantes, tant dans les membranes internes de l'œil que dans les chambres. M. de Graefe est dans l'habitude d'exercer avec le doigt une pression faible sur le bulbe pendant l'écoulement de l'humeur aqueuse ; peu de temps après l'opération, il applique sur les paupières fermées un léger bandage compressif, qu'on relâche avec précaution dans les heures suivantes. Ce bandage consiste dans un gâteau de charpie qu'on maintient avec une bande au-devant de l'orbite. Une boucle dont est muni l'appareil donne la facilité de le serrer et de le desserrer à volonté. La compression ne devra jamais être désagréable au patient.

Aucun traitement consécutif n'est ordinairement nécessaire. Les symptômes inflammatoires cèdent spontanément; ce n'est que par exception qu'il y a lieu de prescrire un traitement antiphlogistique pour activer la résolution de l'inflammation. L'œil sera tenu plus longtemps à l'abri de la lumière, et les précautions hyg.en.ques seront plus strictes à la suite de l'iridectomie appliquée au traite' ment des affections glaucornatcuses que quand il s'agit d'une pupille artificielle réclamée par les indications habituelles.

Les succès de l'iridectomie dans le glaucome paraissent avoir été bien plu, satisfaisants a Berlin qu'à Paris. Une femme, qui la sub.t. dans l'un des dispen- -es de cette dernière capitale, fut prise d'un phlegmon qui abouti, à la perte

i.ivitK il.' — mai.aihks nu GLOBE ocui.aiuk. do l'œil. Un malade, qui distinguait encore le jour do la nuit avant cette opération, fut plongé, peu de temps après cette dernière, dans les ténèbres les plus épaisses. Une dame, qui m'a consulté et qui s'était soumise à l'iridectomie contrairement à l'opinion du docteur Castorani , qui l'en avait préalablement dissuadée, continue à souffrir de l'œil opéré, comme avant la tentative opératoire; la vue y a subi une détérioration notable, et trouble d'une manière grave la vision générale. Quelques autres malades ont éprouvé du soulagement, mais ont été loin d'être guéris. Il y aurait donc erreur à croire que l'iridectomie fût une ressource infaillible dans le glaucome, quel que soit le degré de la maladie. Nous ne saurions assez engager les jeunes médecins, jaloux de publier de beaux succès, à se méfier de l'engouement qui s'est produit à cet égard; ils se garderont surtout d'exciser l'iris dans ces cas douteux et élastiques où l'on croit avoir affaire à une affection glaucomateuse, tandis qu'il ne s'agit que d'une congestion •interne du globe, avec un trouble plus ou moins marqué de la vision. Mais quand les phénomènes prodromiques du glaucome existent en réalité et se sont montrés rebelles aux moyens invoqués pour les combattre, quand la vue décline d'une manière sensible , et à plus forte raison quand une première attaque de glaucome a eu lieu, il ne faut point hésiter à recourir à l'iridectomie. C'est, dans l'espèce, la seule ancre de salut, la seule voie offrant quelques chances de prévenir la cécité. Il y aura surtout espoir de réussir si une ponction effectuée dans la cornée, dans le but de faire écouler l'humeur aqueuse, a été suivie d'une bonification marquée de la vision. Le malade est-il frappé de cécité, soit à un œil , soit aux deux yeux , on peut tenter l'opération. Quel que soit le résultat obtenu, elle ne saurait jamais nuire; le pire qui arrive est qu'elle ait été stérilement mise en œuvre.

Nous avons indiqué déjà (p. 431) quel était dans notre pensée le mécanisme le plus probable de l'iridectomie comme moyen de diminuer la tension miraoculaire. M. Pagenstechcr (de Wiesbaden) l'explique par cette considération que la choroïde est beaucoup plus riche en sang veineux qu'en sang artériel. « Par l'excision, dit-il1, d'une portion de l'iris, on empêche le retour d'une partie d'autant plus considérable de sang veineux que la portion excisée est plus étendue ; l'iridectomie, en d'autres termes, diminue la masse du sang veineux de 1 choroïde. » On a enfin invoqué la synergie musculaire de l'iris avec le tensej de la choroïde, d'oïi il résulte que la résection d'une portion du fragment indien, en relâchant le tenseur de la choroïde, provoque la diminution de la pression par la voie musculaire. C'est sur cette théorie qu'est fondée une opération proposée par M. Hancock, et qui, plus particulièrement applicable au glaucome aigu, consiste dans l'incision du muscle ciliaire. M. Hancock fait pénétrer 1| trémité d'un kératotome à travers la partie inférieure et externe, du bord de la cornée, à son union à la sclérotique. On pousse obliquement la pointe du couteau d'avant en arrière et de haut en bas, jusqu'à ce que les fibres de la sclérotique soient coupées dans une étendue de 3 ou V millimètres; on incise ainsi le muscle ciliaire . Un peu de sang coule habituellement le long de la lame du kera-

1 Annales d'oculislique, t. XLI, p. 130.

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îotome. L'auteur annonce que cette tentative n'a jamais entraîné d'accidents de quelque importance.

Article 5. — Hémorrhagie , dégénérescence colloïde et autres tumeurs

de la choroïde,

La rupture d'un ou de plusieurs vaisseaux de la choroïde surgit parfois soudainement et sans cause connue, ou accompagne une apoplexie cérébrale (apoplexie de la choroïde ou sous-rétinienne); quelques influences susceptibles de lui donner lieu ont été déjà précédemment signalées (p. 439). La marche que. suit l'extravasation sanguine peut aboutir à des phénomènes variés. La choroïde offre souvent une nappe ou une plaque rouge, un amas sanguin plus ou moins circonscrit, plus ou moins irrégulier. Le fluide, quand il est fort abondant, peut se précipiter dans la partie déclive du fond de l'organe et détacher la rétine soulevée au-devant de la collection (décollement sanguin de la rétine). Dans quelques cas, cette membrane est perforée , et le sang pénètre dans le corps vitré, soit immédiatement après l'accident, soit à une époque plus on moins éloignée. Nous avons vu que les corps flottants de la masse hyaloïdienne reconnaissaient souvent une telle origine, la solution de continuité vasculairç venant fréquemment, dans l'espèce, compliquer une choroïdite ou une sclérochoroïdite postérieure.

Le diagnostic de ces formes diverses n'offre généralement aucune difficulté. S'agit-il d'une tache, d'une plaque, l'observateur, armé de l'ophthalmoscope, les reconnaît, derrière les vaisseaux de la rétine, aux caractères des ecchymoses. Souvent même rophthalmosçope est inutile pour découvrir un décollement hématique de cette membrane ; la tumeur d'un rouge sombre auquel il donne lieu, et qui fait saillie dans le corps vitré, se voit parfaitement à la lumière oblique, après la dilatation artificielle de la pupille. Les désordres fonctionnels sont en rapport avec l'étendue de la suffusion et avec les conditions des lésions concomitantes. La vue est abolie dans certaines circonstances; il n'y a, dans d'autres, qu'un certain trouble dans cette fonction, ou bien interruption ou diminution périphérique du champ visuel.

Les collections sous forme diffuse qui viennent d'être mentionnées peuvent se résorber avec rapidité; dans quelques cas cependant elles restent longtemps stationnaires, puis se modifient dans leur teinte et sont remplacées finalement par une ou plusieurs taches d'un blanc grisâtre ou bigarrées, disposition qui provient d'une dépigmentation locale et de la présence d'une quantité plus ou moins considérable de matière plastique. Si dans quelques circonstances la vue se bonifie plus ou moins, elle continue, dans d'autres, à être en proie aune souffrance grave. Le décollement sanguin delà rétine est surtout un phénomène très-sérieux, comme nous le verrons en traitant de l'hydropisie sous-rétinienne (pl. XI, fig. 1).

On a donné le nom d'obscurité de l'œil à un état qui consiste en ce que malu.r la diaphanéilé des milieux réfringents, on ne peut éclairer le fond de l'organe, même en s'aidant d'une lumière très-vive. « M. Desmarres pense, dit le

|KQ l.lVIlli II. MAI.ADII'.S DU OI.OHIi OCULAIUF.,

docteur Lacallo, que cotte obscurité est liée à un épanchcmenl sanguin sousrétinien assez étendu pour occuper toute la continuité de la rétine; la lumière arrivant sur la rétine doublée de celte couche sanguine, de couleur noirâtre, serait absorbée en totalité, et le fflnd de L'œil ne po^iyrail pas être éclairé. e La théorie qui vient d'êlre émise me paraît exacte dans un bon nombre de cas; elle s'appliquerait parfaitement à l'homme de lettres cité p. 509, et chez lequel l'un des veux ne pouvait être éclairé, à la suite de nombreuses opérations pratiquées sur cet organe avec l'aiguille à cataracte. Toutefois, celle partie de l'ophlhahnoseopie réclame encore de nouvelles recherches, et peut-être arrivera- l-on à découvrir que le phénomène de l'obscurité du fond du globe peut dépendre de conditions variées.

La dégénérescence colloïde de la choroïde, variété pathologique encore peu connue, a été décritepour la première fois par M. Dondcrs Elle ne se présente guère que chez les vieillards sous forme de petits grains translucides uniques ou groupés çà et là sur la face interne de la choroïde. M. Donders se croit fondé à admettre que ce sont là des transformations des noyaux pigmentaires de cette membrane, tandis qu'ils consisteraient, d'après M. H. Mùller, dans des épaississements globulaires de sa lame élastique 2. Ces corps sont peu compressibles et inaltérables par l'eau, l'alcool, l'éther, les acides sulfurique et chlorhydrique, la potasse caustique et la soude. M. Donders pense que les taches blanches qu'il a eu l'occasion d'observer chez des sujets âgés, souffrant d'amblyopic, et qu'il avait considérées comme graisseuses, n'étaient probablement que des dégénérescences colloïdes. On doit naturellement conclure de ce qui vient d'être dit que le diagnostic ophthalmoscopique de ce genre de lésions et les troubles fonctionnels qui l'accompagnent demandent singulièrement à être élucidés par l'observation clinique.

Dans mon Traité de l'amaurose (p. 254), je m'exprimais ainsi: «J'ai vu l'amblyopie coïncider avec les phénomènes qui signalent une période avancée de la phthisie pulmonaire. Tel est aujourd'hui le cas d'un jardinier attache an service de ma famille, et chez qui tout annonce une catastrophe prochaine. Fréquemment, dans la journée, il tremble et devient pâle; le sommeil de la nuit est interrompu par des cauchemars; le matin, à son réveil, il est harassé de fatigue et baigné dans une sueur abondante; des quintes amènent des crachats purulents; l'émaciation fait des progrès rapides. Or, chez cet homme, la vue subit à chaque instant un grand trouble ; il est des moments où elle s'étemt presque tout à fait pour reparaître bientôt après. »

Depuis la publication de cet ouvrage, des documents fournis par M. Ed. Jaeger semblent avoir démontré l'existence d'une choroïdite tuberculeuse. Je

1 Archiv fur Ophlhalmologie, 1. 1, 2eparlie. p. 1 07.-Voir, pour la représentation de la maladie, la planche IV annexée au même volume.

* La lame élastique de la choroïde de Kœlliker est étendue entre la couche ep.iheliale pigmentaire (épithélium hexagonal de la choroïde) et la couche chono-capillaire. Fondés sur son manque de structure, des anatoraisles lui reconnaissent de l'analogie avec la capsule cristalline.