CHAPITRE I. — DIAGNOSTIC. (il

vit iv par des paillettes de cholestérine ne réclame aussi, pour être constatée, que peu de lumière.

exploration du fond de l'œil. — La première règle à suivre pour faciliter cette étude consiste à amener tout d'abord la papille dans le champ pupillaire. Vous aurez ainsi un point de repère pour l'examen de toutes les parties du fond de l'œil.

Nous avons vu que la papille siégeait un peu en dedans et au-dessous du point où vient passer l'axe antéro-postérieur de l'œil, après avoir traversé le centre de la pupille. Pour la conduire dans le champ pupillaire, vous inviterez le malade à porter son œil en dedans et un peu en haut. L'observateur et l'observé conservent-ils exactement la position que nous leur avons assignée, le chirurgien n'aura qu'à indiquer son oreille gauche, comme point que doit fixer le malade dans le cas où c'est l'œil gauche qu'on examine; quand, au contraire, vous explorerez l'œil droit, vous engagerez le patient à regarder à un décimètre environ de votre oreille droite. Les rapports à établir, dans l'espèce, entre l'œil de l'observé et celui de l'observateur, sont fondés sur des règles pour ainsi dire mathématiques. Si, dans l'examen des parties profondes du globe gauche, le chirurgien enjoint au malade de ne regarder que son oreille gauche, c'est qu'alors l'œil droit de l'observateur se trouve, quant aux conditions de position de la papille explorée, dans une situation favorable pour qu'elle vienne apparaître à ses regards. Lorsqu'il s'agit, au contraire, de vérifier l'état de la papille droite, celle-ci ne saurait se montrer à l'observateur que quand le regard de l'observé sera dirigé en dehors de l'oreille droite du chirurgien. L'œil droit de ce dernier ne se trouvant plus directement en face de l'organe qu'il examine, il y a lieu de compenser cette différence par une rotation plus étendue de cet organe vers le grand angle.

L'exploration ophthalmoscopique sera facile chez les sujets atteints d'une paralysie de la sixième paire, parce crue, par suite de cet état pathologique, leur œil est dévié en dedans. Le contraire a lieu chez les malades qui portent une paralysie de la troisième paire, le globe étant tourné vers la tempe et ne pouvant gagner le grand angle.

Les injonctions précédemment formulées sont, en général, facilement suivies par le patient quand il jouit encore d'un certain degré de vue. L'amaurotique, au contraire, complètement aveugle, ne s'y prête nullement; n'ayant pas la conscience de la direction qu'il imprime à son œil, il ne répond aux sollicitations de l'homme de l'art que par des mouvements incohérents et sans but, ce qui rend l'exploration épineuse. Le meilleur moyen d'obtenir ici la régularité désirée ou de s'en rapprocher autant que possible consiste à placer la main de l'observé dans la direction la plus propice à l'apparition de sa papille, à la droite du patient, par exemple, et un peu en haut s'il s'agit de l'exploration de sa papille gauche. Si vous l'invitez alors à porter le regard dans le sens vers lequel son bras droit est étendu, vous obtiendrez presque constamment la position que vous avez en vue d'atteindre.

L'œil ayant pris, dans l'écartement interpalpébral, la situation la plus favo-

UVRB I. — consiukrations gknkbales.

rablo à l'exploration, l'oplitluilmoscopislc place devant cet organe la lentille de deux pouces de foyer précédemment indiquée l. Elle sera saisie entre le pouce et l'indicateur de la main gauche; les deux ou trois derniers doigts de la même main seront appuyés sur le Iront du malade, tant pour fournir un point d'appui à la main que pour donner plus de fixité à la tôle du patient ». La dislance qui séparera la lentille de l'œil observé sera généralement un peu plus grande que la distance locale principale (lu \orro; quand on emploiera, par exemple, une lentille de deux pouces (3 centimètres environ) de foyer, l'intervalle sera de six ou sept centimètres entre le verre et le devant de i'œil. On peut, d'ailleurs, pendant l'examen, éloigner ou rapprocher la lentille de l'organe observé, pour constater l'influencé de la position sur la dimension et la forme des parties.

Le chirurgien procède à l'éclairage des profondeurs du globe en commençant par diriger l'image du foyer de la lampe sur la figure du malade; l'observateur conserve ici les yeux ouverts; puis il amène celte même image sur l'organe. Il peut, dès lors, fermer l'œil qui ne correspond pas au miroir, c'est-à-dire le gauche, précaution qui lui fera plus nettement apprécier les parties qu'il contemple. Toutefois, l'ophthalmoscopisle exercé ne tarde pas souvent à laisser les deux yeux ouverts, l'œil droit étant seul préposé à l'examen. Dans les conditions habituelles de conformation du globe, la meilleure position à donner au foyer de la lampe consiste, comme nous l'avons précédemment indiqué, à placer celle-ci au niveau de l'oreille gauche du patient. L'observateur sera averti qu'il devra modifier la situation de la source lumineuse par le faible éclairage qu'il produira au fond du bulbe. Parfois encore, en rapprochant ou en éloignant plus ou moins la lampe, on voit disparaître une petite image triangulaire, à sommet dirigé en bas ; c'est l'image renversée du foyer de la lampe qui , placée sur la rétine, frappe surtout les regards et s'oppose à ce qu'on puisse découvrir les petits détails qu'on se propose d'observer. Elle sera remplacée par un disque rouge qui occupera toute l'étendue du champ pupillaire.

Le chirurgien, portant les regards dans la direction de la lentille, aperçoit, se détachant sur la surface éclairée, un corps d'un blanc rosé : c'est la papille. La réfrangibilité des milieux de l'œil en exagère les dimensions sur le vivant; explorée à l'ophthalmoscope, avec une lentille d'un pouce trois quarts ou de deux pouces de foyer, elle parait trois ou quatre fois plus grande qu'elle ne l'est en réalité. Il y a, d'ailleurs, des gens qui ont naturellement les papilles petites, d'autres les papilles fortes. J'ai rencontré un sujet qui jouissait d'une excellente vue, et qui m'offrit à l'ophthalmoscope des papilles qui n'avaient guère que la dimension d'une petite tète d'épingle. Examinées avec une lentille biconvexe

1 On emploie le plus habituellement, pour l'étude à l'image renversée, une lentille d'un pouce trois quarts ou de deux pouces de foyer. 11 convient de se servir presque constamment du même numéro, auquel on s'habitue, de telle sorte qu'on devient plus a même de juger comparativement du volume des dispositions qu'on observe.

* Nous supposons, dans celte description, qu'on se sert de l'ophthalmoscope à main. Les données que nous fournissons ici sont destinées à subir quelques modifications quand on emploie les ophthalmoscopcs fixes ou l'appareil auquel nous avons presque constamment recours. (Voir le paragraphe suivant.)