CHAPITRE X. — MALADIES DES NERFS DE i/CEIL

J'ois. Les résultais heureux que j'en ai retirés m'expliquent un beau succès que jmentionne Wenzel. Affligée depuis longtemps d'une double blépharoptose, contre laquelle avaient échoué Van Swieten et de Ilaèn, Marie-Thérèse d'Autriche était contrainte, pour pouvoir distinguer les objets, de soulever les paupières supérieures avec le doigt. Wenzel rapporte que son père obtint la guérison de cette infirmité à l'aide d'un mélange de parties égales d'eau de chaux et d'ammoniaque, dans lequel on trempait des compresses qu'on appliquait sur les parties malades.

La forme morbide dont il s'agit a encore été combattue par des opérations sanglantes. C'est ainsi que, dans une circonstance où toutes les médications s'étaient montrées stériles, Ware se décida à découvrir le muscle élévateur, et à y porter un bouton de feu. Hunt (de Manchester) veut qu'on raccourcisse le voile en retranchant un ample lambeau de téguments sous le sourcil et jusqu'en face des commissures, et en réunissant la plaie par quelques points de suture entrecoupée, afin de mettre sous la dépendance des tractions de l'occipito-frontal la paupière privée de l'assistance de son muscle releveur. L'idée peut être ingénieuse, mais il faudrait prendre garde que son application ne donnât lieu à un lagophthalmos plus funeste que la lésion à laquelle on a voulu remédier. Dieffènbach affirme que le procédé suivant lui a fourni des résultats très-satisfaisants. La paupière supérieure ayant été complètement, retournée, on accroche avec une petite airigne double, au delà du bord orbitaire du tarse, toute l'épaisseur des parties molles de l'organe, si ce n'est la peau, puis on excise transversalement le fragment saisi dans l'étendue de 6 ou 8 millimètres. Le pansement consiste à amener à coaptation les lèvres de la plaie sous-cutanée, au moyen de deux fils déliés que l'on fait pénétrer de la muqueuse à la peau; les ligatures, formant anse sur la première de ces membranes, sont nouées au-devant de la paroi externe de la paupière sur un petit cylindre de toile.

Dans les cas, fort rares d'ailleurs, où une blépharoplégie incurable étant complète des deux côtés, la vision est interceptée parle double obstacle placé devant les globes, et dans ceux où la blépharoptose étant complète d'un côté , l'autre œil est frappé de cécité, n'y aurait-il pas lieu de recourir à l'opération suivante, que recommandent les docteurs Denonvilliers et Gosselin? On pratique une double incision , circonscrivant un V, dont la base regarde en bas et dont le sommet correspond au tiers supérieur de la paupière affectée, de. telle sorte que la solution de continuité offre assez d'ampleur pour découvrir une partie suffisante de la cornée, vis-à-vis de la pupille. Les deux incisions comprendraient toute l'épaisseur de la paupière, afin de produire un coloboma artificiel qui permettrait la vision et serait limité en haut et de chaque côté par une portion du voile suffisante pour protéger le globe. Le muscle élévateur vient-il plus tard à récupérer son action, rien n'est aisé comme de faire cesser la difformité par ^opération applicable au coloboma palpébral.

strabisme divergent l'A R ALïTiQu n . — CuulèvisatioH de la conjonctive scléroticale . —Cette opération n'est réclamée que parles cas qui militent pour une médication stimulante. Je crois l'avoir pratiquée le premier en France dans les circon-

•J^l UVKE II. MALADIES Illl GLOBE OCULAIRE.

stances de ce genre. Voici le fait dans lequel je l'ai mise pour la première fois à exécution avec un succès inespéré.

Observation LXXVI. — Le 25 septembre 4846, je fus consulté par un tailleur du nom de Delille, chez lequel la paupière supérieure gauche pendait depuis un mois audevant du globe. Quels que fussent ses efforts pour l'élever sans le secours du doigt, ces essais restaient stériles. Après l'avoir repoussée vers l'arc correspondant de l'orbile, je découvris un strabisme divergent très-développé et un peu de mydriase. L'œil ne pouvait être amené a l'adduction; il ne se dirigeait ni en haut ni directement en bas; les mouvements seuls en dehors, et ceux en dehors et en bas, étaient possibles, ces derniers se manifestant quand on engageait le malade à regarder en bas.

Une paralysie delà troisième paire ne pouvait être l'objet d'un doute. Dans ces vestiges de mobilité du globe, je vis la confirmation des idées du docteur Bonnet sur l'action si controversée du grand oblique, qui, comme nous l'avons dit déjà , entraîne la lace antérieure de l'œil en dehors et en bas. Abandonné à lui-même, en présence de l'incapacité nerveuse des autres muscles intraorbitaires, si ce n'est du droit externe, le grand oblique restait dans la sphère d'action qui lui est propre. ° Comme la paralysie s'était montrée brusquement sous l'influence de quelques douleurs de tête qui ne s'étaient pas encore tout à fait évanouies, la pensée d'un travail congestif au cerveau dut dominer la médication; mais ce fut vainement que nous eûmes recours aux antiphlogistiques, aux dérivatifs et aux hydrargyriques.

Le 31 octobre, nous passâmes à la pommade ammoniacale, qui fut appliquée d'abord au-dessus du sourcil gauche, puis, les 5, 7, 12, 14, 49 et 23 novembre sur la paro, externe de la paupière supérieure. L'amélioration marcha bumtôt à grands pas, a un point tel que, le 26 novembre, la blépharoplégie s'était presque complètement evanome, la paupière ayant récupéré sa mobilité normale.

Nous nous étions flatté que les conditions de conlraclilité des muscles de 1 œ.l se bonifieraient en même temps que celles de ce voile, ce qui n'eut pas lieu. Le succès survenu amena même une infirmité pénible. Le strabisme divergent n'engendraU la d.plopie que lorsqu'on élevait avec le doigt la paupière paralysée, l'axe visuel de 1 ce. compromis ne se trouvant point alors en harmonie avec celui du globe congénère. Or la pupille gauche ayant été découverte par la disparition du ptosis, le phénomène des doubles «mages resta permanent. Le malade trouvait du soulagement à couvrir 1 œ,l

gauche d'un bandeau.

Je crus utile d'appliquer le procédé de Dieffenbach.

Le 26 novembre, je portai le bout d'un crayon de pierre infernale sur la comoncuve, dans deux points isolés et placés l'un au-dessus de l'autre, sur le trajet du droit mterne S s premiers jours de décembre déjà, les mouvements du globe auparavant aboli dans plusieurs directions, avaient récupéré une petite partie de leur énergie, la corn . commençant à se porter un peu vers la commissure interne et vers les parois supeneure

Ct ^onLt évanouie , le 7 décembre nous limes une^ication =

velle et plus étendue du caustique, lui donnant une configuration en dem.-lune, a con vexilé tournée vers le grand angle.

Troisième cautérisation le 4 5. A cette époque, quand on invna.t le malade V der en dedans, le limbe de la cornée n'était plus séparé de la caroncule que par une bandelette étroite de, sclérotique. „;;.,,. I»

la quatre cautérisation fut effectuée le 28 décembre; la cmqu.eme etdnniue.e

i janvier 1 S 'i 7 .

, CHAPITRE X. — MALADIES DES NERFS DE L'uiU. 7.>;>

Bien qu'à peu près guéri, Delille se présenta longtemps encore à notre consultation. La diplopie, qui se manifestait de temps à autre, fut chez lui le symptôme qui dura le plus longtemps, par suite du reste d'atonie qui dut se prolonger dans le plus grand nombre des cordes musculaires. Nous nous efforçâmes de la corriger par la gymnastique oculaire. Plusieurs fois dans la journée le malade mettait un bandeau sur l'œil droit, et ne se livrait qu'avec le gauche aux occupations de son état.

Observation LXXV11. — Duvivier, attaché à la boucherie Lepron, rue Saint-Horioré, me consulta le 27 avril 1850. Il était alfligé depuis la veille d'une paralysie complète de la troisième paire droite. Elle me parut avoir sa source dans une congestion encéphalique. Le globe était presque tout à fait couvert par la paupière supérieure immobile; la mydriase était énorme.

Je conseillai une forte saignée du bras, des sinapismes, des affusions réfrigérantes et l'usage quotidien de pilules d'aloès et de gomme-gutte.

Un vésicatoire derrière l'oreille droite et la continuation des autres remèdes furent recommandés le 29 avril.

La persistance de la douleur de tête milita, le 1 Cr mai, pour l'application de ventouses scarifiées sur la région de l'épine. Les émissions sanguines, les purgatifs, le calomel, etc., furent conseillés sans succès jusqu'au 23 mai.

Comme tous les signes de congestion vers la lête s'étaient évanouis à celle dernière époque, je passai à la pommade ammoniacale, qui fut appliquée de deux jours l'un jusqu'au 13 juin. La pupille droile alors avait à peu près récupéré ses dimensions normales; la paupière supérieure était relevée ; le strabisme divergent persistait toujours.

Je crus opportun d'opposer à ce dernier symptôme le procédé de Dieffenbach , qui fut appliqué dans trois séances. Le globe était redressé le 28 juin, et la diplopie n'existait que quand le malade regardait fortement en bas, ce qui le gênait beaucoup dans ses occupations. J'en conclus que le droit inférieur seul restait frappé d'un peu de paralysie. Je portai le caustique sur le trajet de ce muscle, derrière la paupière inférieure.

Duvivier n'étant plus revenu à ma consultation, je me trouvais dans l'incertitude sur le résultat qu'avait eu la dernière opération à laquelle il s'élait soumis. Fort désireux de le connaître, je me rendis le 1 3 juillet au lieu de son travail ; j'appris de lui que sa guérison était complète. Toute trace de diplopie avait disparu.

J'ai revu plusieurs fois cet homme. 11 n'y a jamais eu apparence de rechute.

Le raccourcissement qui provient de l'élimination des escarres dans la conçue tive et le fascia sous-jacent doit entrer en ligne de compte dans la guérison du strabisme et de la diplopie; mais je considère cet effet comme inférieur à celui qui résulte de la sti initiation des nerfs paralysés. Le lecteur aura dû remarquer, dans l'observation relative à Delille, que, quoique les cautérisations n'aient porté que sur le trajet du droil interne, elles ont agi néanmoins avec autant de vivacité sur les droits supérieur et inférieur, tandis que, dans l'autre observation, ce dernier seul n'en a éprouvé, dans les premières tentatives, qu'une influence incomplète. C'est que l'excitation qu'on imprime à un cordon nerveux ne se concentre pas uniquement sur lui, mais s'irradie aux ramifications limitrophes. La cautérisation de la cornée, dans la mydriase, fonctionne d'après le même mécanisme.

Le strabisme divergent réclame plus particulièrement ce procédé, d'après Dief/enbacli, à cause de la paralysie ou de l'état alonique voisin de la paralysie

7g(] LIVRE II. MALADIES Dl! GLOBE OCULAIRE.

dans lequel l'adducteur se trouve très-fréquemment dans cette circonstance. 11 est applicable encore aux strabismes peu prononcés, et dont le faible degré s'harmonise peu avec l'exécution de la ténotomie ; maintes fois Dieffenbach y a eu recours comme moyen auxiliaire des sections musculaires. 11 commande quelques précautions qui ne manquent pas d'importance.

lo II faut démasquer largement les parties sur lesquelles on doit opérer. Pour cela, le malade étant assis, on glisse sous la paupière supérieure la portion crochue d'un élévateur plein, qu'on rapproche plus ou moins du grand ou du petit angle des paupières, suivant que la cautérisation doit être eifectuée sur le trajet du droit interne ou sur celui du droit externe. L'instrument est confié à un aide, debout derrière le malade. L'opérateur abaisse lui-même le voile inférieur.

2° On doit absterger, au préalable, la place qui va être mise en rapport avec le caustique, pour ne pas avoir une cautérisation diffuse, par le mélange de la pierre infernale avec le fluide lacrymal.

3" L'attouchement effectué, enlevez le surplus du caustique avec une petite éponge imbibée d'eau salée, et plongez immédiatement le globe dans un verre d'eau, afin que le nitrate ne se propage point au delà des limites qu'on veut lui assigner, et n'engendre l'opacité du miroir, et surtout le symblépharon.

é Souvenez-vous enfin de la position exacte du muscle sur la continuité duquel la cautérisation doit porter. Elle sera faite plus près de la cornée dans le strabisme externe que dans le strabisme interne (p. 26).

Les fomentations réfrigérantes suffiront pour amoindrir les effets de la réaction, que j'ai toujours vue exempte de gravité. La cautérisation est réitérée, s» on le juge utile, dès que l'inflammation causée par la tentative précédente s est évanouie, c'est-à-dire, d'ordinaire, au bout de sept ou huit jours.

Article 3.— Paralysie de la quatrième paire.

Cette maladie, d'une appréciation difficile, a été plus d'une fois confondue avec l'amaurose. Elle est rare dans son état isolé. On l'a, dans quelques cas, observée compliquant une paralysie de la troisième paire ou d autres nerfs de

l'œil • • uJ

caractères an atomiques et puysiologiques.-H semble résulter des disposition* du grand oblique, innervé par la quatrième paire, que ce musc le porte h cornée en bas et en dehors, et qu'il concourt en outre à la rotation du bulbe sv son axe antéro-postérieur. Un certain degré d'élévation de la cornée, qui momw quelque tendance à se diriger un peu en dedans, et un arrêt dans le balance-* ment de l'œil sur l'axe précédemment indiqué, doivent donc être les signes j** thognomoniques de la paralysie du nerf pathétique. On peut les rattacher aux

chefs suivants : . . , .

l« En faisant contempler au malade un corps directement situe devant e. veux, on constate parfois que le bord libre de la paupière inférieure eslpfc rapproché de la partie correspondante du limbe kérat.que dans 1 organe sam

dans l'organe affecté. , ..... i>„„ , m,; •', l'miiv pendant

2o Si le malade incline alternativement la tete d un cote a 1 autre, pu

qu'il a les yeux fixés sur un objet, vous apercevez que l'œil compromis reste .m