CHAPITRE XII. — DE l'hYDROPHT^BALMIE

Heures et latérales, en incisant le plus promptemeat possible le neif optique; on termine par la division des connexions qui correspondent à la voûte orbitaire et de celles qui existent entre le globe et la paupière supérieure.

Procédé de Bonnet (de Lyon).— Le manuel opératoire, théoriquement recommandé par ce praticien dans son Traité des sections tendineuses, est aujourd'hui très en vogue dans les cliniques ophthalmologiques et digne de la réputation qu'il s'est acquise; il a pour but de conserver intacte, autant que possible, la capsule, fibreuse dans laquelle l'œil est renfermé. « Après avoir écarté les paupières avec deux blépharostats, dit Bonnet, je couperais le muscle droit interne avec les mêmes précautions que dans l'opération du strabisme; puis, glissant des ciseaux à travers la plaie que j'aurais faite, et les faisant pénétrer entre la sclérotique, d'une part, et le fascia sous-conjonctival et les muscles de l'œil, je couperais circulairement tous les muscles droits près de leur insertion à l'œil. Après cette section, il ne me resterait plus qu'à diviser, aussi près que possible de l'œil, les deux obliques, puis le nerf optique. L'œil serait alors enlevé sans que j'eusse intéressé aucun vaisseau, aucun nerf, et sans que j'eusse pénétré dans les graisses de l'orbite 1.»

deuxième condition. (Œil dégénéré formant masse avec les tissus cellulograisseux qui l'entourent et qui participent à l'altération, cette dernière ayant parfois débuté par eux; connexions intimes entre les parties affectées et les parois orbitaires). — Placé comme dans les opérations qui précèdent, le patient est soumis au chloroforme. On sera pourvu des instruments suivants : 1° un bistouri droit à lame étroite; 2" un bistouri convexe; 3° un couteau à double tranchant, légèrement courbe sur le plat et muni, sur chacune de ses faces, d'une crête longitudinale médiane, qui se prolonge jusqu'à la pointe (pl. 111, fig. ] <J); &° une érigne (pl. 1, lig. G); 5" defoits ciseaux courbes sur le plat (ciseaux de Louis); 6° une pince à dissection ; 7° deux blépharostats. Vous aurez, en outre, à votre disposition de l'eau froide, une seringue, des éponges et les pièces de pansement qui seront tout à l'heure indiquées.

Dans les cas les plus ordinaires, la manœuvre comprend cinq temps. Dans le premier, on divise la commissure externe; dans le second, on fixe l'œil; dans le troisième, on le sépare de ses adhérences périphériques; dans le quatrième, on coupe le pédicule musculo-nerveux, par lequel il tient encore au fond de l'orbite ; dans le cinquième, on extirpe la glande lacrymale et les parties malades, ou présumées telles, qui ont échappé à l'action des instruments.

Premier temps. En prolongeant en debors la fente naturelle des paupières, un a pour but de découvrir largement la tumeur, afin d'en rendre l'ablation pins faede. 11 est surtout avantageux d'avoir recoins à ce premier temps, lorsque la

1 On lit dans le rapport précédemment mentionné de M. Bader que l'extirpation du globe est généralement pratiquée de la manière suivante à l'hôpital ophlhalmique de Londres, dans les conditions surtout qu'il signale dans son travail. On coupe circulairement la conjonctive autour .le la cornée; on divise ensuite les tendons des muscles au niveau de leur insertion à la sclérotique; on termine par la section du nerf optique Le malade sort habituellement de l'hôpitej au boni de quelques jours, et i| est bientôt à même de porter un œil artificiel.

§00 r.lVBK 11. — MAl.ADIlîS DU GLOBE OCULAIRE.

masse dégénérée est étroitement embrassée par les lèvres de l'ouverture palpébràle* on peut s'en dispenser dans les circonstances contraires. Sur le cadavre, et quand le globe n'a pas acquis des dimensions par trop considérables, il est aisé, après avoir tendu la peau vers la tempe, d'introduire sous la commissure externe et à plat un bistouri droit, qu'on fait filer horizontalement sous les téguments, dans l'espace d'un centimètre et demi environ, pour en tourner ensuite le tranchant en avant, et couper les parties de la pointe au talon ; mais une telle manoeuvre est parfois impraticable, lorsque la tumeur proémine très-fortement au dehors. Il faut alors diviser l'angle palpébral d'avant en arrière, avec un bistouri à tranchant droit ou courbe.

Deuxième temps. L'implantation préalable d'un crochet dans l'œil permet au chirurgien de le diriger à son gré, pendant la manœuvre. Beer, Jaeger] Dosas, etc., en ont adopté l'usage. D'autres préfèrent les pinces de Museuxj quelques-uns la pique de Schmucker, sorte d'alène de cordonnier, qu'ils enfoncent dans la direction horizontale de l'organe; plusieurs le l ra versent par une ligature. On ne fixera le globe avec le crochet que dans le cas où il présente des parties assez résistantes pour offrir une prise solide à l'instrument, sans crainte que celui-ci se dégage en lacérant les tissus. La masse morbide est-elle, au r<m- Iraire, sous forme d'un champignon mou et très-saillant, il suffit d'appliquer une pièce de linge sur la tumeur et de saisir cette dernière avec la main, gauche. Si l'emploi de l'érigne a été jugé nécessaire, elle sera enfoncée dans l'œil de la main droite; puis le chirurgien la confiera à la main gauche, e1 si hâtera de continuer l'opération.

Troisième temps. Vous commencez par incliner le globe en haut, en portant vers le front la main armée du crochet ou en contact avec la tumeur. Les tissul qui unissent la paupière inférieure au bulbe ayant été ainsi tendus, vous saisissez le bistouri convexe de la main droite, vous en conduisez l'extrémité à l'angle interne, si vous opérez à gauche, à l'externe, si vous opérez à droite, et vous pratiquez, d'une commissure à l'autre, une incision, dont la direction est déterminée par celle de la rainure oculo-palpébrale inférieure. Cette incision tranche la conjonctive et les liens sous-jacents de la masse morbide. Dirigeant ensuite la tumeur en bas, en amenant la main gauche à la joue, vous portej l'extrémité du scalpel à l'endroit où avait commencé la première incision, etvouj décollez par une section en demi-lune la paupière supérieure. C'est alors que, vous remplacez le bistouri ordinaire par le couteau à deux tranchants, dont Jaeger et Rosas conseillent l'emploi, et qui offre plus d'un avantage. Sa courbure le rend très-propre à glisser avec facilité entre les parois orbitaires et la masse morbide; le double tranchant accélère la manœuvre; la double crête, qui fait pour ainsi dire l'office de deux doigts, écarte légèrement les tissus en sens opposés, et les prédispose à se laisser inciser. L'instrument ayant été enfoncé entre l'œil et le plancher de l'orbite, sa concavité tournée vers la tumeur qui aura d$ être de nouveau entraînée en haut, vous la détachez intérieurement jnsqu aul environs du trou optique; cela fait, vous la renverse/, en bas cl vous la séparer de la voûte orbitaire. Vous quittez alors le couteau pour prendre les ciseaux courbes. Faisons remarquer que comme il importe, en général, do vider 1 orbite