CHAPITRE XII. — DE l'hYDROPHTHALMIE

aussi complètement que possible, l'instrument aura dû en contourne? les os. Il faut recommander aux aides de ne tirer sur chacune des paupières qu'isolément, c 'es I -à-dire, quand le couteau chemine devant elle, la paupière supérieure devant être conséquemment accolée à la tumeur, pendant qu'on détache celle-ci en bas, et rire versâ- car, si vous écartez simultanément les deux voiles, vous joignez chacun de ceux-ci de l'instrument à une distance moindre que si vous les écartez l'un après l'autre. La précaution qui vient d'être indiquée contribue à démasquer les parties malades et à en seconder la section contre les parois os-

seuses.

Quatrième temps. A la suite de la manœuvre qui précède, le globe n'adhère plus au fond de l'orbite que par le nerf optique et les attaches des muscles droits, car les obliques ont été coupés dans la dissection circulaire. Pour en compléter la séparation, on engage dans la fosse orbitaire les ciseaux courbes, dont on tourne la concavité vers le globe; puis, dès qu'ils sont arrivés dans la région du trou optique, on les ouvre, afin de placer le pédicule musculo-nerveux entre leurs lames, et on le tranche avec promptitude. La tumeur, pendant ce mouvement, aura dû être légèrement inclinée du côté opposé à celui où a eu lieu l'introduction des ciseaux, qui servent aussi à rompre les autres adhérences qui pourraient retenir la masse morbide, et qu'on coupe à mesure qu'on attire celle-ci au dehors. Dans les exercices sur le cadavre, nous avons constamment vu Jaeger faire filer ses ciseaux jusqu'au fond de l'orbite, en en parcourant la paroi supérieure; Desault trouve plus commode de suivre la paroi externe; M. Velpeau prescrit d'entrer par le grand angle, ce que blâment Carron du Villards et d'autres opérateurs, à cause de la fragilité des os qui constituent la paroi nasale. Les deux premières voies me paraissent mériter, en général, la préférence. Les dispositions du bulbe dégénéré peuvent influer, d'ailleurs, sur notre choix, dans cette partie du manuel.

Cinquième temps. Pour extirper la glande lacrymale, on la saisit avec une pince, et on la détache à petits coups, avec les ciseaux courbes. Plusieurs chirurgiens veulent qu'on la respecte, quand elle n'est pas malade; son ablation, dans tous les cas, est recommandée par Cbelius, Jaeger, Rosas, Sanson et la plupart des ophtalmologistes. Je partage la dernière opinion. Rien ne me garantit, en effet, que cet organe ne deviendra pas le point de départ d'une dégénérescence nouvelle; s'il s'atrophie, il devient inutile; aucune considération ne sauraitdonc militer pour sa conservation ». La glande extraite, l'opérateur explorera avec soin les parties molles restées dans l'orbite et les parois de cette cavité, à l'aide de la vue et surtout à l'aide du toucher, conduisant successivement sur les divers points le petit doigt ou l'indicateur. Tout le tissu cellulaire dont la consistance est altérée sera emporté avec les ciseaux, dont on seconde au besoin l'action par les pinces ou l'érigne. Il vaut mieux, en thèse générale, en extirper une"

1 On a dit que l'ablation de la glande lacrymale exposait a la lésion du cerveau nui n'est protégé en ce point que par une lame osseuse très-mince. On a encore reproché a cette manœuvre de prédisposer à la carie et à la nécrose de l'orbite. Ces craintes mf paraissent chimériques.

^Qg LIVRE II. — MALADIES DU GLOBE OCULAIRE.

trop grande quantité que trop peu ; on en enlèvera surtout le plus possible, quand la maladie pour laquelle on opère est une orbitocèle cancéreuse. Si des partie* indurées étaient fortement soudées aux os, il faudrait racler ceux-ci avec le scalpel, ou même avec larugine; on procédera notamment avec les plus grandes précautions lorsqu'on agit sur la paroi interne qu'on peut briser par le moindre effort. Quant à l'introduction du cautère actuel dans la profondeur de l'orbite, c'est là un moyen que le voisinage du cerveau rend trop dangereux, quand on l'applique surtout à la voûte de cette cavité, pour que nous en recommandions l'emploi.

troisième condition. (Globe et paupières affeetés.)-Quand les voiles palpébraux participent à la dégénérescence cancéreuse dont l'œil est atteint, il devient urgent de les enlever avec lui. L'on a le plus communément Tecours à cette j opération, dans les cas où la maladie a débuté par l'un ou l'autre de ces voiles.

S'agit-il de ne sacrifier qu'une seule paupière, en même temps que le globe, le chirurgien, armé d'un bistouri à tranebant convexe, circonscrit les tissus palpébraux altérés par une incision en demi-lune,*mi doit tomber sur des parties saines. Les adhérences du fragment ayant été détruites, si ce n'est celles qui l'unissent au bulbe, on emporte ce dernier suivant les princ.pes développa ci-dessus, avec cette différence qu'on entraîne avec la tumeur oculaire le seg-^ ment pal'pébral qui fait corps avec elle. Lorsque les deux paupières doivent être comprises dans l'extirpation, on les contourne, le long de la circonférence de l'orbite, par deux incisions semi-elliptiques , puis l'on continue l'opération comme dans le cas qui précède.

■ pansement, suites de l'opération. — Nous avons vu des chirurgiens introduire dans la fosse osseuse une toile fenêtrée graissée decérat, et accumuler sur ce linge comme dans un sac, des couches d'amadou et de charpie, plaçant ensuite des plumasseauxet des compresses sur les voiles palpébraux et terminant par de nombreux tours de bande. Un tel pansement est fatigant et douloureux sans profit. On applique sur la région de la blessure des compresses imbibées d'eau froide ou glacée; puis, quand le sang est arrêté, ou si l'écoulement de ce fluide se prolongeait par trop, l'on rapproche les bords palpébraux, et 1 on place sur eux un petit plumasseau de charpie qu'on soutient par des bandelettes adbésives de manière à clore exactement l'orifice palpébral. Rosas, qui a recours k ce mode de pansement, n'a presque jamais rencontré d'hémorrhagie qu, le forçât de pratiquer le tamponnement de l'orbite. Le sang, en effet, qu, s épanche dans cette cavité, est arrêté par les paupières et par l'obstacle qu, en bouche l'ouverture: des caillots se forment, et sous L'influence, en outre du decub.tus dorsal, tout écoulement au dehors devient presque impossible. Dans le çasoù l'on aurait jugé utile d'inciser la commissure externe, on la réunirait par la suture ou des bandelettes agglutinatives. „;„,:«.

Le pansement auquel il faut avoir recours, à la su.te de la dernière opère , n que nous avons décrite, consiste dans un linge fenètré enduil de cérat, dont on recouvre les racines saignantes du voile ou des voiles extirpes. L on apphque ensuite des plumasseaux de charpie et une compresse longuette qu on assujetti au haut de la tète, à l'aide de deux ou trois épingles.