CHAPITRE [. — DTAONOSTIC. (i

image droite; et c'est chose curieuse , en ce que le fait, en lui-même constant , est cependant en dehors des théories, et que son énoncé semhle même absolument paradoxal.

«L'œil observé étant exploré de très-près, les axes des deux yeux se confondant, et ceux-ci dans un intime voisinage, un détail peu étendu de la réline bien éclairée peut être perçu droit et agrandi, sans lentille, et comme si le cristallin observé était une simple loupe.

« Or, cela est fait pour surprendre tout physicien familier avec les propriétés des lentilles convergentes. Chacun sait que , pour qu'elles puissent être employées comme loupes ou microscopes simples, il faut, de toute nécessité, d'après la théorie, placer l'objet observé entre le foyer principal et la lentille. Mais, dans le cas que nous venons de rapporter, la rétine, on le sait, est un peu au delà du foyer principal. Comment accorder ces deux éléments contradictoires ?

«Voici comment : ce n'est que théoriquement que l'objet de l'observation doit être placé en deçà du foyer de toute lentille convergente. En fait, leur propriété comme loupes, celle d'agrandir l'image en lui conservant sa direction, s'étend un peu au delà du foyer ( un sixième environ de cette distance focale). On le vérifie aisément sur une lentille quelconque, pour les points de l'objet à observer situés sur l'axe.

« Cette faculté de se servir du cristallin de l'œil observé comme d'une loupe, devient plus étendue si cet œil est presbyte ; car alors la rétine est au plus près possible du foyer principal. L'observateur, en se maintenant sur l'axe, peut alors s'éloigner plus ou moins de l'œil observé, et conserver pendant un certain temps la perception de l'image droite sans le secours d'aucune lentille.

«Le désaccord apparent de la théorie et des faits a également sa raison d'être ; la théorie physique des lentilles, on ne doit pas l'oublier, ne se fonde pas sur des propositions absolues , mais seulement sur des approximations. Vraie et propre à expliquer les phénomènes dans leur ensemble, elle ne s'adapte pas exactement à eux aux limites des distances focales. 11 y a, dans ces points de partage, des empiétements d'un domaine sur l'autre ; les limites ne sont pas tout à fait aussi précises en pratique qu'en théorie. Il sera bon de se rappeler ces remarques dans l'exercice de Pophthalmoscopie. »

§ 4. — Des ophthalnioscopes les plus usités. — De l'appareil qui satisfait le mieux aux exigences de la pratique.

Le nombre des ophthalmoscopes dont on a publié les descriptions est déjà fort considérable. Nous citerons ceux d'Helmoltz, de Hasner, de Ruete, d'Ulneh, de Zehendcr , d'Ànagnostakis, etc. Les instruments de ce genre peuvent être divisés en deux catégories : les uns appelés ophthalmoscopes à main ( appareils d'Ed. Jaeger, de Coccius, etc. ) ; les autres, moins nombreux, ophthalmoscopes fixes ( instruments de Licbreich, de Follin et Nachet, etc. ). Dans le maniement des premiers, les deux mains de l'observateur sont occupées; l'une est chargée du miroir, l'autre tient la lentille. Les seconds laissent plus de liberté au chirurgien; réflecteur et lentille ont une place fixe, et ne restent plus coulies au prntiricn. Des indications supplémentaires sont, en outre, remplies par

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quelques-uns de ces appareils : lu fixation de la tête du patient, par exemple, la direction u imprimer ù l'œil qu'on explore, etc. La plupart des miroirs employés sont sphériques-concaves; on les a nommés réflecteurs homocentriques. D'autres ont reçu la qualification à'hétérocentriques, parce que, avant d'être réfléchie, la lumière doit traverser des surfaces à centres de courbure différents. On comprend, d'après cette donnée, que les appareils de cette dernière classe sont plus compliqués que ceux delà première, ce qui en fait généralement négliger l'emploi.

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Fig.

Ophthalmoscnpe iVEd. Jaeger (fig. 5.) -11 présente un miroir de verre A, non percé a son centre. Le trou destiné à l'œil de 1'observnleur n'existe que sur le cote opaque placé derrière le réflecteur; celui-ci est dépourvu d'étamage, dans un disque qui correspond à la perforation, et y jouit d'une diaphanéité parfaite. En lace de «tic perforation et correspondant à la paroi noircie de l'appareil se trouve un porte-lentille b,

CHÀHTRB I. — DIAGNOSTIC. . 69

qui a la forme d'un fer à cheval. La rainure dont il est pourvu permet d'y ajuster un verre convexe ou concave et de l'en dégager avec une grande rapidité.

Ophthalmoscope de Coccius, modifié par M. de Graefe (fig. 6). — Il offre un miroir plan A, carré, protégé en arrière par une garniture en cuivre noirci, et percé à son milieu d'une ouverture D. Une plaque B, qui glisse dans une coulisse horizontale, peut recevoir une série de lentilles; cette disposition permet à l'observateur d'adapter au trou central du réllectcur le verre qui peut lui être nécessaire. L'appareil présente, en oulre, une branche transversale, mobile autour du manche, cl qui se continue avec une tige verticale, laquelle porte une lentille C, dite collective, et d'une dislance focale de 5 pouces. Elle est destinée a concentrer la lumière de la lampe, vis-à-vis de laquelle on la tourne, et à la transmettre, plus intense et plus vive, à la surface polie du réflecteur, d'où celle lumière est projetée dans la cavité oculaire qu'on explore.

Ophthalmoscope fixe de R. Liebreich. — Il se compose d'un corps formé par deux tubes en cuivre, noircis à l'intérieur, comme beaucoup d'instruments d'optique, et mobiles l'un sur l'autre à l'aide d'un pas de vis.

L'un de ces tubes, celui qui est tourné vers l'observateur, montre à son côté droit une échancrure, dans laquelle un miroir métallique concave est fixé dans un cadre circulaire. C« miroir est susceptible de pivoter autour de son axe vertical à l'aide d'un bouton inférieur. 11 est muni d'un trou cenlral qui correspond exactement à une perforation établie dans le diaphragme contre lequel le chirurgien applique son œil. Un verre de lunette, en harmonie avec les conditions visuelles de l'observateur, pénètre dans un porle-lenlille semblable à celui de l'instrument d'Ed. Jaeger ; le verre y ayant été enchâssé, le porte-lentille renlre dans le lube au gré du praticien, et se place contre la face interne du diaphragme. Un écran, qui a la forme d'un demi-ovale, s'adapte au bord droit du diaphragme. Ainsi posé au-devant du miroir, il protège contre la lumière de la lampe l'œil de l'observateur.

L'autre tube porte, du côté qui est tourné vers le patient, un cadre fixé de la même manière que le miroir; il est également mobile autour de sou axe vertical. Une lentille biconvexe est insérée dans ce cadre.

Au-dessus du dernier lube existe une baguette (étrier) munie, à l'une de ses extrémités, d'une plaque circulaire garnie de cuir, qui vient correspondre au front du malade. L'élrier peut êlre mu dans une direction horizontale el arrêté solidement, là où on le désire, à la faveur d'un pas de vis. 11 est facile à son aide de maintenir le visage de l'observé à une distance de la lentille qui varie suivant les exigences de l'examen. La fixité de la tète est encore assurée par une mentonnière, sorte de lasse rembourrée, fixée à l'extrémité d'une pièce qui s'adapte à la branche de support de l'instrument. Cette pièce esl constituée elle-même par deux liges mobiles l'une sur l'autre, de telle sorte qu'on peut leur imprimer les positions les plus diverses.

Pour fournir à l'œil du patient une direction déterminée, on lui fait regarder fixement un boulon de cuivre, assujetti au bout supérieur d'une tige articulée, dont le bout inférieur s'implante dans un irou ménagé à côté de l'extrémité oculaire du tube. Dans le but enfin de permettre des mesuresexactes, des déterminations de grossissement, etc. , on a établi sur la lige qui constitue Pétrier, et sur la paroi supérieure du lube interne, des divisions décimales au moyen desquelles on peut calculer la dislance qui sépare lœil observé de la lentille, et celle qui exisle entre celte dernière el l'œil de l'observateur.

Une lampe, établie près de l'appareil, projette ses rayons sur le miroir, qui les réflecnil, suivant la direction des deux tubes, jusque dans l'organe observé. La lentille s éloigne ou se rapproche de l'œil du patient suivant qu'on fait rentrer ou sortir le lube intérieur. Celle même lentille enfin peut être retirée complètement.

,llslr«ment de Liebreich se visse au bord d'une table par l'extrémité inférieure de son support vertical. Il glisse sur ce dernier, à l'instar de nos lampes à trincle, et peut y être arrête aux distances déterminées par l'observateur.

Mémeimlrumenlmodifiè par le docteur Follin et M. Nachet, opticien. — 11 est conslruit comme celui qui précède, sur les principes du procédé par l'image renversée. Les n o

ndem'IL^ -M' ^'1 ,ci "e rési,den.1 T dans ^ueS Ajustement 7*

rendent 1 appareil d un maniement plus facile. 11 en résulte même que j'ai vu des , ra i-

Je M I 2 U'?lmOSCOl- ,ic Liebreich dontils étaient déjà muV.s pour se procurer celui de M. I<ollm. Le premier conserve toujours une situation horizontale : le second

70 LIVRE l. — CONSIDÉRATIONS GKNKHAI.es.

peut être incliné à volonté. L'un porlc un miroir métallique; l'autre un réflecteur en verre eiamé. Les principales pièces de L'instrument de Liebreicb sont seules ren fermées i ans une boîte, taudis que la branche verticale, longue de 51 centimètres, reste en dehors. Toutes les parties constituantes de l'appareil de MM. Follift et Nachet tont contenues dans une seule boite, ce qui est Infiniment plus commode.

OphthntmoscopedoM. Anatole G. de GrandmonL(W«. 7). — Cet appareil, confectionné par M. Mathieu, habile fabricant d'instruments de chirurgie, à Paris, se compose d'une petite plaque métallique concave, cmboilanl exactement la racine du nez. Au-dessus d elle est soudée une seconde plaque, à surface plane. Sous son influence, la pression de 1 instrument porte sur le front, ce qui prévient une sensation compressée désagréable et parfois douloureuse. La partie médiane de l'appareil est en continuité avec deux branches recourbées, dont la réunion donne lieu à une sorte de monture de lunettes; les deux anneaux s'appliquent contre le pourtour des orbites, ce qui imprime une grande fixité à l'instrument. Sur la plaque est vissée une douille en cuivre, dans l'intérieur de laquelle

Kg. 7.

se trouve un écrou qui porte une lentille mobile dans toutes les directions. Une vis, qui met en mouvement l'éorou, sert à modifier la distance focale de la lentille. L'instrument est fixé par deux cordons élastiques qui se réunissent, derrière la tète du malade, à l'aide d'une boucle.

OHAPITRB U — DIAGNOSTIC. • 71

Après avoir vise la branche antéro-postérieure , ou applique l'appareil sur le nez du patient, et on l'assujettit au moyen des cordons, qu'on ne doit que médiocrement serrer pour éviter loule compression. Au début de la manamvre , la lentille est amenée, a l'aide de la vis et en avant île la plaque , à une distonce un peu plus longue que la dislance locale de ce verre. On peut employer la lentille de deux pouces et celle de deux pouces et demi. On accordera la préférence à la première, quand la pupille n'aura pas été artificiellement dilatée; comme l'image est alors plus petite, elle sera plus aisément contenue dans le champ pupillaire. La seconde lentille, qui donne une image beaucoup plus grande, sera préférée quand l'œil aura été soumis à l'influence des mydriatiques. Tel est, d'ailleurs, le mode de construction de l'instrument que le porte-lentille peut être rapproché ou éloigné de l'œil ; le verre sera élevé ou abaissé au gré du chirurgien ; en cas de reflets, on les abolit avec rapidité en inclinant la lentille dans le sens vertical. Une fois que celle-ci a été mise en place et qu'on a exploré un œil, on n'a qu'à la retourner de l'autre côté pour visiter son congénère. Lorsqu'enfin le verre a été établi à la dislance voulue, on n'a presque jamais besoin d'en modifier la situation pour examiner d'autres malades. Gomme dans l'emploi des ophlhalmoscopes à main, le réflecteur est ici confié à la main droite de l'observateur.

Appréciation. — Un ophthalmoscopc doit, autant que possible , satisfaire aux trois indications suivantes : 1° mettre le praticien à même de de'couvrir avec lucidité et avec rapidité les conditions pathologiques ; 2° être portatif, constituer, en quelque sorte, un instrument de poche ; 3° être, quant à son prix, en harmonie avec toutes les positions pécuniaires.

L'instrument d'Ed. Jaeger est assez répandu dans les cliniques. Quand on a une très-grande habitude de son emploi, on peut, avec son secours, arriver à des appréciations exactes, hien qu'il présente deux défauts précédemment signalés : l'imperforation du miroir et une distance trop considérable entre le porte-lentille et la face postérieure du réflecteur. Comme, dans le maniement de cet appareil, condition inhérente d'ailleurs aux autres ophlhalmoscopes de ce genre, les deux mains de l'observateur sont engagées, celui-ci ne peut agir, quant aux mouvements de l'observé , que par la voie de la persuasion, ce qui est souvent bien insuffisant.

L'ophthalmoscope fixe de Liebreich est fort ingénieux, sans doute, mais il est très-compliqué et d'un emploi très-épineux. 11 faut généralement de grands efforts et des tâtonnements multipliés pour l'ajuster de telle sorte qu'il fournisse une image nette des parties explorées; une fois bien placé, cependant, il rend un compte parfait des détails, et, si le malade conserve son œil immobile, les assistants peuvent, à tour de rôle, les vérifier à l'instant même, et les artistes en dessiner la disposition. Il résulte de ces difficultés que les explorations cliniques dirigées suivant ce mode sont longues et très-fatigantes pour les malades. J'ai vu maintes fois M. Follin manier son appareil avec beaucoup d'habileté, mais les praticiens n'arriveront qu'avec peine à acquérir une grande habitude sous ce rapport. De plus, l'instrument de Liebreich est d'un transport peu commode et d'un prix très-élevé l. Il est donc loin de satisfaire aux trois conditions précédemment signalées.

L'opl.thalmoscope de M. Anatole G. de Crandmont prend place entre les

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ophthalmoscopcs à main et les ophtbalmoscopes fixes. Nous signalerons ses principaux avantages :

1° Il fournit aux praticiens les moins exercés la possibilité de constater avec rapidité les lésions du fond du globe, tandis (pie les autres opbtbalmoscopes demandent une habitude qui ne s'acquiert souvent que par une patience de plusieurs mois ';

2» Par suite de la promptitude avec laquelle s'effectue l'examen, les malades n'éprouvent que peu de fatigue dans les explorations auxquelles on les soumet. Cet examen peut être fait successivement par plusieurs personnes, sans qu'on soit obligé de déplacer l'instrument;

3° La main gauche du chirurgien, restée libre, peut être appliquée sur la tôle du patient pour la fixer et la diriger suivant les besoins. Quand, par exemple, l'on découvre un vaisseau sur la surface rétinienne, il suffit souvent d'incliner la tête du malade dans tel ou tel sens par rapport à ce vaisseau, pour amener la papille dans le champ pupillaire ;

-4° Dans l'emploi des ophthalmoscopcs à main, l'image est susceptible de vaciller à cause de la vacillation de la main qui tient la lentille. Rien de semblable ne saurait arriver avec l'instrument dont il est ici question, puisque la lentille est fixe;

5° La tige, vissée sur l'appareil, permet d'employer des lentilles d'un long foyer, ce qui agrandit l'image et en fait apprécier plus nettement les petits détails;

6° D'un prix peu élevé enfin, il est très-facilement transportable, puisque les pièces qui le composent entrent toutes dans une boîte de petite dimension.

Ces motifs m'ont déterminé à adopter l'instrument qui vient d'être décrit. Tous les médecins qui ont visité ma clinique se sont montrés très-satisfaits de son emploi, et il est usité dans la pratique des docteurs Chassaignac, Cusco, Fano, Giraud-Teulon, etc. On peut, d'ailleurs, s'en servir comme d'un ophthalmoscope à main, en retranchant la pièce à lunette pour n'employer que le réflecteur et une lentille d'une distance locale de deux pouces.