CHAPITRE 1. — MALADIES DE i/ORBlTE

il ne

Quand l'extirpation d'un kyste volumineux a été effectuée par la peau, .1 ne faut pas tenter la réunion immédiate, attendu, comme le fait observer M. vctpeau. que le vide, laissé dans l'orbite, ne peut pas être rempli sur-le-champ et que les tissus, déchirés plutôt que coupés, ont besoin de suppuration. On pansera avec une mèche ou avec une tente enduite de ccrat; on couvnra le tout d un lumasseau; puis on appliquera une ou deux compresses, que l'on fixera par le monocle. Peu à peu, et sous l'influence du bourgeonnement, le fond de la cavité morbide s'élève ; celle-ci se rétrécit, s'efface, et l'œil reprend graduellement sa position naturelle. 11 sera souvent avantageux de continuer longtemps sur cet organe une compression méthodique. L'emploi de la suture, fortifiée par des bandelettes agglulinatives, ne doit être réservé qu'aux cas où le fond de la solution de continuité n'est pas très-étendu et où il suffit, pour le combler, que le globe rentre de lui-même ou ne soit contenu que par une compression légère.

Ayant à pratiquer l'extirpation d'une orbitocèle placée sous l'œil, Dupuytren coupa perpendiculairement la paupière inférieure, vers sa partie moyenne, disséqua les deux lambeaux, les renversa latéralement, enleva la tumeur, puis pansa la plaie par seconde intention. Les lèvres de la solution de continuité palpébrale furent affrontées plus tard comme dans l'opération d'Adams (voy. Ectropion). Ce procédé serait applicable encore aux kystes sus-oculaires. On l'a plus particulièrement recommandé dans les circonstances où il s'agit d'une orbitocèle très-volumineuse et profondément située. On peut lui reprocher d'exposer au coloboma.

Extirpation partielle. — Unkyste est-il enfoncé trop loin dans l'orbite, il vaut mieux, pour ne pas aggraver la vulnération, l'ouvrir, le vider et n'en exciser qu'une partie. L'expérience prouve que le reste de la poche peut s'exfolier,passer à l'atrophie, devenir le siège d'adhérences entre les deux parois subsistantes. 11 arrive souvent qu'on a en vue, au début de la manœuvre, l'extraction de la totalité d'un kyste, tandis qu'on constate, pendant le cours de l'opération, que cette extirpation est impossible, et qu'il faut lui substituer l'excision, avec le bistouri ou les ciseaux, d'un lambeau aussi étendu que possible de la poche morbide.

Ponction. — Injections, etc. — Bien que l'extirpation totale ou partielle mérite d'obtenir la préférence dans tous les cas où son exécution est praticable, des succès ont été attribués à d'autres tentatives chirurgicales. Nous mentionnerons la ponction du kyste, avec le trocart, à travers la paupière qui lui correspond, ponction suivie d'une injection iodée. Quelques tumeurs de ce genre ont été guéries par la ponction avec le bistouri et par la cautérisation avec la pierre infernale ou d'autres caustiques. Dans plusieurs circonstances, on a ouvert le kyste avec l'instrument tranchant, et sa cavité, débarrassée de son contenu, a été maintenue béante avec des mèches. Parfois, dans de telles conditions, le sac a été détruit par la suppuration ou détaché par cette dernière.

Article 2. — Lipomes de L'orbite.

caractères anatomiques ET pu YSiOLOGiyuES. — Quand une orbitocele graisseuse est assez antérieurement placée pour êlre appréciable au toucher, elle se présente sous forme d'une protubérance molle, élastique, indolore. Parfois le diagnostic est épineux, la maladie pouvant être confondue avec d'autres tumeurs de l'orbite ; il serait susceptible d'être élucidé par une ponction exploratrice, dans les cas de doute sur la présence d'un kyste. Une circonstance conduira presque à coup sûr le praticien à la détermination de la lésion à laquelle il a affaire, même quand l'exophthalmos en est la seule manifestation symptomatique : c'est la présence si commune d'un grand nombre de lipomes sur divers points de l'économie. Les tumeurs adipeuses de l'orbite sont d'ailleurs fort rares.

traitement. — Les iodiques, les mercuriaux, les résolutifs de toute sorte sont impuissants contre les productions de ce genre. Les accidents qu'elles déterminent rendent-elles urgentes des mesures propres à en délivrer le malade, il faut en effectuer l'extirpation, en débridant au besoin la commissure palpébrale externe.

Article 3. — Tumeurs cancéreuses de l'orbite.

La cavité orbitaire est susceptible d'être envahie par des dégénérescences malignes de toute sorte : l'ostéosarcome (p. 815), le squirrhe, l'encéphaloïde, associé ou non à des granulations mélaniques, des productions colloïdes ou gélatiniformes. Les affections qui nous occupent peuvent être, dans l'orbite, primitives ou consécutives, soit qu'elles y naissent d'emblée, soit qu'elles aient pour points de départies paupières, les fosses nasales, etc., ou qu'elles se développent par repullulation après une ou plusieurs extirpations du mal. Tantôt, les tissus extraoculaires sont compromis seuls, le globe ne subissant qu'une influence uniquement compressée, d'où sa luxation, sou inflammation, etc., tantôt il participe, dans des proportions variables, à la dégénérescence.

La diversité des tumeurs de ce genre, ou autres, qui peuvent se constituer dans l'enceinte orbitaire, leur siège dans des régions souvent profondes et inaccessibles à une investigation minutieuse, le gonflement des paupières, de la conjonctive, des tissus orbilaires, qui contribue à masquer la lésion principale, rendent généralement épineux et très-fréquemment incertain le diagnostic des. orbitocèles cancéreuses. Que de fois, par exemple, on croit à une fluctuation vraie, tandis qu'il s'agit d'une fluctuation fausse dont un eneéphaloïde est lq siège! M. Demarquay fait observer que certains cancers sont tellement vasculaires que leurs battements et les bruits de souffle qu'ils font entendre en imposent aux praticiens les plus exercés. Dans une circonstance où il ne semblait y avoir aucun doute sur la présence d'une tumeur anévrysmatique, celle-ci offrant des pulsations et un bruit de souffle, que faisait disparaître la compression de

eilAIUTRK [. — MALADIES DIÏ l/OKBITE. °-D

la carotide primitive, ce vaisseau fut lie par Lcnoir1. La tumeur parut s'affaisser, mais la diathèse cancéreuse manifesta sa présence par des ravages formidables. Le sujet ayant succombé, l'examen cadavérique démontra le caractère véritable de l'affection orbïlairc.

traitement. — Le globe jouit- il de ses conditions normales et l'obstacle suspect est il pourvu d'un volume médiocre, il est permis de tenter l'ablation de la tumeur seule, d'après les principes établis pour l'extirpation des kystes. Le bulbe visuel prend-il part h la dégénérescence, ou bien encore cette dernière a-t-elle acquis des proportions telles qu'elle a suscité dans le globe des désordres iutliimmatoiies qui le rendent désormais impropre à la vision, il faut en faire le sacrifice et vider la fosse orbifaire (p. 805).

Dans cette cavité comme sur les autres points de l'économie, les affections cancéreuses repullulent avec la plus déplorable facilité, quelle que soit l'efficacité des moyens mis en œuvre pour conjurer ce désastre. On cite des cas de cancer de l'orbite pour lequel des malades ont été opérés huit ou neuf fois. 11 y a lieu de faire remarquer, d'ailleurs, que l'affection marche plus vite quand elle est à l'état de récidive que quand elle est primitive. M. Droullin (de Lizieux) se vit contraint, dans une circonstance de ce genre, de comprendre dans la dissection l'œil et les deux paupières 2. Comme, le quatrième jour, à la levée de l'appareil, les tissus du fond de l'orbite présentaient une mauvaise couleur, ce praticien couvrit toute la surface de la plaie d'une pâte de parties égales de chlorure de zinc et de farine, composition qui fut enlevée au bout d'une heure. L'escarre se détacha le douzième jour. La plaie, devenue d'un beau rose, marcha dès lors régulièrement vers la cicatrisation, qui fut complète au bout de deux mois. Pendant ce temps, les tissus de la périphérie de l'orbite s'affaissèrent peu à peu et cette cavité finit, pour ainsi dire, par disparaître. Le sujet recouvra une santé parfaite; une année après, il n'y avait point trace de récidive. Est-ce à l'emploi delà cautérisation que doit être rapportée, dans l'espèce, la permanence de la gué ri son? Le docteur Droullin, qui est porté à le penser, dit avoir remarqué que les récidives étaient moins fréquentes à la suite de l'extirpation des dégénérescences cancéreuses, quand on recourait à l'expédient signalé dans cette observation.

Article 4. — Tumeurs sanguines de l'orbite (orbitocèles hématiques). § I. — Tumeurs artérielles.

caractères anatomiques et piiysiologiqces. — Il y aura lieu de songer à la présence d'une tumeur artérielle au sein de la cavité orbitaire, quand on constatera les phénomènes suivants. Les malades éprouvent des verligcs,des éblouis-

' Une femme, qui présentait les principaux symptômes d*im anévrvsme de Porbile fut soumise par M. B>wman a la ligature de la carotide primitive. La malade mourut On vérifia à l'autopsie qu'il n'existait ni anévrysme ni tumeur érectile. (Voir, pour les détails de cette observation, les Annales cCoculislique, t. XLIII, p. H 3.)

* Revue médicale (décembre 1815).

826 LIVRE III. MALADIES DES ANNEXES DU l'<EIL.

semênts, des tintements d'oreilles, dont les exacerbations sont liées à l'état de la circulation et à toutes les influences qui déterminent un alflux de sang vers la tète. Un bruit incessant de frémissement, de craquement, de crépitation, parfois même des battements tumultueux gênent le sommeil et peuvent même l'abolir presque complètement. Des pulsations, de plus en plus sensibles, se manifestent dans la région orbitaire. L'appréciation des conditions morbides trouvera, dans l'emploi du stéthoscope, un secours utile. La compression, exercée sur la carotide du côté affecté, diminue les pulsations et tous les accidents en général que le sujet éprouve. Les applications réfrigérantes lui procurent habituellement du soulagement. La conjonctive est injectée; les paupières sont souvent œdémateuses. La protrusion de l'œil, qui surgit tôt ou tard, est proportionnée, comme dans toutes les orbitoceles, au volume de l'obstacle.

Les tumeurs dont il est question peuvent être rapportées à deux catégories: 1° anévrysme du tronc de l'ophthalmique; 2° tumeurs érectilcs de quelques observateurs, anévrysmes diffus anévrysmes par anastomose, de John Bell.

La seule observation bien complète que nous possédons sur l'anévrysme du tronc de l'ophthalmique appartient à Guthrie. Les deux artères de ce nom étaient dilatées; les globes étaient saillants au dehors, bien qu'aucune tumeur ne fût appréciable à l'extérieur; la vision n'était que peu altérée. L'autopsie fit voir, des deux côtés, un anévrysme du volume d'une grosse noix. La veine ophlhalmique, dont le calibre était considérable accru, avait subi une oblitération dans le point où elle traverse la fente sphénoïdale.

En présence de cette pauvreté d'éléments cliniques, est-il possible de tracer un tableau complet des caractères symptomatiques de l'anévrysme du tronc de l'ophthalmique? En supposant, d'ailleurs, que l'homme de l'art fut incertain sur la localisation réelle du mal, cet anévrysme ne pourra.! guère être confondu qu'avec une tumeur dite érectile artérielle, circonstance de peu de valeur, puisque, dans les deux cas, le traitement est le même.

i M. Démarqua; (Truite des tumeurs de l'orbite. Taris, 1860) rejette a peu près complètement l'existence de tumeurs érectilès artérielles, admise jusqu'ici dans I orbite, H ne s'agit presque jamais, dit-il, d'anévrysmes véritables; l'on a presque constanunej affaire a la va, été désignée par les anciens auteurs sous le nom d unecrysnus faux el auTèsi Préférable Appeler, avec M. Broca, anèvhjsmx diffus. Quand une artere, RÎ ÏÏibïe asseZ exigu' pour ne pas causer une l.émorrhagie en nappe, . art ,e op nh| minue par exemple, vient à se fissurer, le sang, qui s'extravase peu a peu, d.stend pro^

Z We en le tissu cellulaire ambiant, avec lequel ses caiHots se feutrent et bn,sj par se confondre; il se sera formé, au bout d'un certain temps, une cav, te eu réj Le, quoique bien limitée, communiquant librement avec le canal ar enel ^e cej le sang h enaqué pulsation. La tumeur donnera heu a es battements d.. bru* stétboscopiques divers; elle tendra a s'accroître nuél.mment. On a en ». «J anéonjsme diffus primitif. M. Demarquay ajoute que les choses se P^""*"J de la même manière s'il s'agit de la rupture d'un petit sac anevrysmal. Dan eue cdition encore, il se forme un anévrysme diffus, qu'on peu» dêsujner sous le nom consécutif, pour rappeler son origine.

CHAPITRÉ I. — MALADIES t)E i/ORBITE. 827

Lés tumeurs qui appartiennent à la seconde des deux catégories précédemment signalées sont nombreuses dans les fastes de notre art; si leur diagnostic offre, en général, bien plus de certitude que celui de la variélé pathologique cidessus décrite, c'est que, contrairement à ce qui î lieu pour celte dernière, elles sont susceptibles de se montrer à l'extérieur et dë devenir ainsi accessibles à des moyens directs d'investigation. Dans les faits qui ont été relatés à cet égard1, les tumeurs anévrysmaliques se sont frayé une voie au debois, vers le pourtour de la cavité orbi taire, au bout d'un laps de temps qui a varié entre quelques semaines et des mois, et même des années, après la première apparition des symptômes. Tantôt aplaties, tantôt ovalaires, différant, en un mot, de forme et de volume, ces tumeurs sont susceptibles d'offrir des prolongements de conditions également variables. La production de ce genre, qui fut rencontrée chez un vieillard par le professeur Jobert, présenta cela de particulier qu'elle avait largement corrodé la partie orbi taire de l'os frontal. Au demeurant, le bruit de susurras, les pulsations isoebrones à celles du pouls et la cessation de ces battements, sous l'influence de la compression carotidienne, tels sont les trois symptômes qu'on a notés comme patbognomoniques de ces tumeurs artérielles de la cavité orbitaire.

traitement . — Compression digitale de la carotide. — Cette pratique, dont l'efficacité semble problématique, est tellement simple, tellement innocente, qu'on ne saurait mieux faireque d'en tenter l'application, avant de recourir à des moyens énergiques. Les corollaires suivants ressortent à cet égard de quelques documents fournis par le professeur Gioppi (de Padoue) 2 : 1° la compression directe, exercée par le doigt, entre le cœur et la tumeur, qu'elle soit rémittente ou intermittente, est susceptible à elle seule de guérir un anévrysme; 2° elle peut être faite, dans la plupart des cas, par le malade lui-même; 3° il n'est pas nécessaire d'employer d'autres remèdes pour en seconder l'efficacité; elle est applicable là où un compresseur mécanique ne peut être utilisé; 4o cette compression est plus facilement supportée, parce qu'elle est moins douloureuse et n'irrite pas la peau, agissant seulement sur le tube artériel, sans empêcher le reflux du sang veineux ; 5» elle ne saurait produire aucun accident. Ne réussirait-elle pas complètement, elle serait apte à modifier les conditions de l'anévrysrae, en favorisant la circulation collatérale; 6" dès 1853, cette sorte de compression a été enseignée et adoptée, comme méthode préférable h toute autre, par M. Vanzetti (de Padoue). Appliquée ensuite plusieurs fois par ses élèves, elle a été couronnée de succès, chez un bon nombre de malades. . Méthode coagulante .—Elle mérite, à bien des titres, toute l'attention des praticiens. Si les laits, rares encore, de réussite, qui s'y rattachent, se multipliaient,

« Deux observations mémorables de Travers et de Dalrymple sont consignées dans la plupart des traités de chirurgie et d'ophlbalmologie , ce qui me dispense de les reproduire dans ce travail.

'Anévrysme de l'artère ophthalmique, guéri parla compression digitale. (Annahs d'oculistique, t. XL, p. 215.)

828 L1VUH IM.I — MAl.A IJll'.S llKS ANNRXKS DB l/oJlL.

elle aurait des chances, sans nul doute, d'être acceptée comme méthode générale. Nous ajouterons, néanmoins, que si des chirurgiens rejettent les injections au perehlorure de fer dans les poches anévrysmales, c'est qu'ils reprochent au magma sanguin qui en résulte d'agir, dans quelques cas, comme un véritable corps étranger dont la présence irritante ne serait pas toujours tolérée par les malades.

Observation LXXXIX. — Le docteur Bourguet (d'Aix) a communiqué à l'Académie des scieuces (séance du 19 novembre 1855) l'observation d'une jeune lillede douze ans et demi , atteinte à l'œil droit de tumeurs anévrysmales de l'orbite ; elles correspondaient aux brandies frontale, nasale et palpébrale supérieure de l'artère oplilhalmique. Une première injection d'une solution de six ou sept gouttes d'une solution de perehlorure de fer à 28° étant restée sans résultat, dix-sepi ou dix-huit gouttes de celte même solution furent disséminées le lendemain dans la niasse morbide. Sous l'inlluence de celle dernière injection, il se forma des caillots dans les points mis en contact avec le liquide coagulant; ces caillots s'élendirenl de proche en proche et Unirent, au bout de quelques jours, par remplir et oblitérer complètement les diverses portions dilatées de l'artère oplilhalmique. Plus lard, la résorption commença à s'emparer de ces tumeurs. Un dernier examen, effectué dix mois après, démontra que ieglobe élail rentré dans l'orbite; les saillies correspondant aux diverses tumeurs anévi ysm îles s'élaienl effacées; la paupière supérieure jouissait de son épaisseur et de sa suuplesse primitives, il n'existait plus le moindre battement; la difformité faciale avait disparu; la vision s'était rétablie; la guérison, en un mot, était complète, bien que la jeune fille se fût livrée pendant toute la belle saison aux rudes travaux de la campagne.

Le docteur Daniel Brainard, chirurgien américain, a proposé de substituer au perchlorure.de fer le lactate de ce. mêlai '. Une orbitocèle anévrysmatiquej qui avait résisté à la ligature de la carotide primitive et à des ponctions répétées avec une aiguille triangulaire rougie au feu, parait avoir cédé dans sa pratiqué (décemhre 1832) à une injection dans la tumeur d'une solution filtrée de 40 centigrammes de lactate de fer dans A grammes d'eau distillée. La supériorité bien reconnue du perehlorure de fer, comme agent coagulant, doit le faire préférer à tous les expédients de ce genre.

Extirpation.— Dans les circonstances surtout où la faculté visuelle est abolie, on a conseillé l'extirpation des tumeurs qui nous occupent, en arrêtant ensuite le sang suivant les règles de l'art. On a cité à ce sujet l'exemple d'un jeune homme chez lequel Dupuytren procéda à l'ahlation simultanée do l'œil et de l'orbilocèle. Une hemorrhagie abondante survint, maison s'en rendit maître en tamponnant l'orbite avec de la charpie saupoudiée de colophane. Le malade guérit.

Ligature de lu carotide— Lti ligature de l'artère carolide primitive, du côté que les anévrysmes orhitaires occupent, jouit d'une efficacité qu'ont démontrée des faits nombreux de réussite5. Celle opération était à peine achevée, chez la malade de l'observation de Travers, qu'elle annonça qu'elle n'était plus tour-

» Union médicale, année 1853, p. 410.

«Voir, pour une observation de ce genre, extraite de la pratique de M. Herpin {de Tours), les Annales (Voculislique, t. XXVIII, p. 184.