CHAPITRE II. — MALADIES DES SOURCILS ET DES PAUPIERES

fig. 5). Elles se composent : 1° d'une tige d'acier, ajustée par l'un de ses bouts à un manche d'ivoire ou d'ébène , et garnie à l'autre extrémité d'une traverse semblable à celle des pinces de Beer; 2° d'une seconde branche, ayant en longueur 1 centimètre de plus que la précédente, et pourvue de même d'une pièce transversale qui correspond exactement à celle du côté opposé. Cette seconde branche se meut à bascule sur la première, qui est immobile. Comme, abandonnées à elles-mêmes, les deux tiges restent dans un contact intime en avant, à la faveur d'un ressort interposé entre leurs deux moitiés postérieures, il suit de là que cet appareil offre l'avantage que le fragment, enclavé entre les traverses, demeure étroitement serré , et ne peut échapper, quels que soient les mouvements du malade, que quand on presse sur le bout postérieur de la brandie mobile.

Manuel opératoire. — Il se compose de trois temps. Dans le premier, on prend la mesure du lambeau; dans le second, on l'excise; dans le troisième, on réunit les lèvres de la plaie.

Il est de la plus haute importance de déterminer avec soin les dimensions du fragment qui doit être enlevé : trop petit, il laisserait subsister la maladie, d'où la nécessité d'une opération nouvelle; s'il était trop grand, vous donneriez lieu à l'eclropion. Engagez donc entre les mors de l'une des pinces précédemment décrites un repli cutané plus ou moins considérable, suivant le degré de relâchement, et sans y comprendre les fibres de muscle orbiculaire; soulevez-le doucement , puis ordonnez au patient d'ouvrir et de fermer alternativement l'œil. Y parvient-il sans peine, le bulbe peut-il être masqué et démasqué comme dans l'état normal, le lambeau a le volume qu'il doit avoir. Dans la généralité des cas, l'on effectue transversalement ce repli vers la partie médiane de là paupière, et de telle sorte que la lèvre inférieure de la plaie, qui doit résulter de l'excision, soit à 2 millimètres environ du bord libre de l'organe. Couper trop près des cils serait se mettre dans l'impossibilité de faire la suture. Mais si l'excès de longueur des téguments se trouvait plus rapproché de l'un des angles, comme dans le fait cité par M. Alessi, c'est au siège même de concentration du mal que devraient être appliquées les pinces. Ces dernières ayant été confiées à la main gauche, quel que soit le côté où l'on opère, le chirurgien saisit les ciseaux genouillés de la main droite, et retranche le fragment d'un seul trait. Il faut avoir soin d'ouvrir les ciseaux largement, pour ne pas être obligé de couper en deux fois, les lames opérant toujours, pendant la section, un petit mouvement de retrait de gauche à droite.

Pansement. — L'hémorrhagie, qui en général est faible, ayant été calmée par quelques fomentations d'eau froide, on rapproche les lèvres de la plaie ovalaire, et l'on en effectue la coaptation par un, ou, le plus souvent, par deux points de suture entrecoupée (p. 185). L'on applique ensuite deux ou trois bandelettes étroites de taffetas d'Angleterre, qui, se rendant du sourcil à la joue, fournissent le triple avantage de contribuer au rapprochement des lèvres de la solution de continuité, d'éviter le tiraillement, l'arrachement des sutures et d'assurer à la paupière une immobilité qui favorise la cicatrisation de la plaie. Les bandelettes ne devront pas couvrir les lils, précaution sans laquelle l'ablation des ligatures,

878 LiviiB m, — MALADIES DBS annexks nu l'œil.

lors de la levée de l'appareil, serait, douloureuse et pénible, par suite de leur col lemen taux pièces einplastiques. On évitera le taffetas de couleur noire (p. 184). Un petit fragment de charpie anglaise enduit de céral, et qu'on appliquera sur la région de la plaie , une compresse légère cl une bande compléteront le pansement.

Dans le procédé adopté par Marc-Antoine Petit \ Delarue M. Velpeau, on soulève un repli du tégument externe, l'on en traverse la base par deux ou trois fds, puis on résèque la portion de peau soulevée ; il ne reste plus, dès lors, qu'à nouer les ligatures mises en place au début de la manœuvre. Dans quelques opérations que j'ai effectuées suivant ce mode, je me suis aperçu qu'il gênait parfois plus qu'il ne secondait la manœuvre ; les fils, après la résection, peuvent ne pas se trouver, par rapport aux lèvres de la plaie, dans des conditions de rapprochement ou d'éloignement aussi favorables que dans le procédé habituel; s'est-on aperçu que le lambeau réséqué est trop exigu et s'agit-il d'effectuer une résection supplémentaire, force sera d'enlever, plus ou moins complètement, les ligatures, si celles-ci ont été préalablement placées. Au demeurant, les chirurgiens n'ont pas trouvé assez d'avantages à un tel expédient pour qu'il pût se généraliser dans la pratique.

Les fils seront enlevés au bout de 48 heures, terme suffisant pour l'établissement d'une réunion adhésive 3; l'on ne conservera, dès lors, sur la plaie, et jusqu'à ce qu'elle soit complètement cicatrisée qu'une bandelette de taffetas d'Angleterre, qui croise transversalement le voile supérieur. 11 sera prudent de continuer encore à bander l'œil pendant quelques jours. L'engorgement léger de la paupière et, dans quelques cas, la faiblesse de son muscle élévateur, longtemps tiraillé et resté dans l'inaction, s'opposent souvent, dans le principe, à ce que le voile se soulève aussi bien que dans l'état normal ; cet inconvénient disparaît habituellement plus tard. La cicatrice se cache dans les plis de la peau et est à peine visible.

L'on a reproché à la suture de donner lieu à des accidents inflammatoires ; l'on a même été jusqu'à prétendre que la cicatrisation en était plutôt retardée que favorisée. Scarpa, qui la blâme énergiquement, se contente d'abaisser le sourcil vers la solution de continuité, par des bandelettes, ou à l'aide de compresses graduées et de plusieurs tours de bandes : «Si les chirurgiens, dit-il, ont cru devoir, dans ce cas, pratiquer la suture, c'est, sans doute, [tarée que les téguments se rétractent tellement, après la déperdition qu'ils viennent d'éprouver, que la paupière semble être entièrement dénudée; mais ce n'est là qu'une apparence trompeuse, parce que le. sourcil n'est pas plutôt déprimé, que la paupière se recouvre, et que les lèvres de la plaie se mettent en contact immé-

1 Marc-Antoine Petit, Observations cliniques. Lyon, 1815, p. 177.

3 Delarue, Cours complet des maladies des yeux. Paris, 1820, p. 103.

3 Les lils doivent èlre enlevés douze heures après l'opération, suivant Langenbeck; dix-sepl ou dix-huit heures, d'après Weller; le second ou le troisième jour, d'après Rosas; le troisième ou le quatrième jour, d'après Chelius; le quatrième jour d'après Saint-ïves.

chapitre h. — Maladies dés sourcils et des paupières. 879 dial, sans qu'il soit nécessaire de les coudre. » Peu d'oculistes ont partage les craintes de l'auteur qui vient d'être cité. La suture, en ce qui me concerne, m'a toujours paru à l'abri de reproches *. Une fois même et malgré mes recommandations, une dame, que j'avais opérée, ne se représenta à ma consullation que dix jours après. Je constatai une cicatrisation parfaite. Les fils étaient restés en place, ce qui ne donna lieu à aucun gonflement de la paupière.

Dans le cas où la paroi cutanée du voile supérieur serait doublée par des amas graisseux, on les exciserait avec l'instrument tranchant, après l'ablation du lambeau, puis l'on appliquerait les fils. Dans la pratique de quelques chirurgiens (Ph. Boyer, Richet), les ligatures sont remplacées par deux ou trois serres-fines.

Si la blépharoptose reconnaissait pour cause une tumeur développée dans l'épaisseur de la paupière, c'est contre elle que devraient être dirigées les ressources de la chirurgie. S'agit-il d'une blépharoplégie, on se conformera aux règles thérapeutiques formulées p. 752.

Article 2. — Entropion.

caractères anatomiques et physiologiques. — L'entropion consiste dans leren- \ersement en dedans des voiles palpébraux. Il peut siéger aux paupières supérieure et inférieure en même temps, ou n'occuper que l'une d'elles. Il est total ou partiel, suivant qu'il affecte toute la continuité ou une partie seulement du bord libre ; cette partie correspond le plus ordinairement à l'angle externe. Les conditions auxquelles il se rattache varient. Il importe, avant de traiter, de savoir apprécier la forme pathologique à laquelle on a affaire ; un moyen, bon pour l'une, peut ne rien valoir pour l'autre.

Assez souvent, l'introversion dépend du relâchement de la paroi cutanée de l'organe. Si vous tendez, de bas en haut pour le voile supérieur, de haut en bas pour le voile inférieur, les plis que forme la peau, dans cette circonstance, vous • ramenez le bord ciliaire dévié à sa direction naturelle. D'après M. Riberi, l'entropion des vieillards (entropium sentie) trouve une cause puissante dans l'affaissement des rideaux palpébraux, par suite de la consomption partielle du tissu cellulo-graisseux de l'orbite.

L'entropion est parfois produit, à la paupière supérieure surtout, par une déformation du tarse, lésion ayant pour origine une blépharite opiniâtre. Des ulcères ont, dans ce cas, profondément corrodé la marge ciliaire du tarse et leur cicatrisation a fait naître, au bord de la paupière, un resserremeut d'où est résulté à la longue le recoquillement ou l'incurvation du fibro-cartilage.

1 Rosas conseille de ne pratiquer qu'un nœud simple à chacun des fils, afin qu'on puisse les desserrer facilement, ou qu'ils se desserrent d'eux-mêmes, s'il survenait dans les tissus une tension inflammatoire un peu trop forte. Il en fixe les chefs au haut de la joue, avec un morceau de taffelas d'Angleterre , maintient le voile étendu sur le bulbe par deux bandelettes qui se dirigent du sourcil à la joue, place en outre au-dessus de la plaie une autre bandelette qui se porte obliquement de la racine du ne/, à la tempe puis ombrage la région blessée par une compresse qui flotte au-devant d'elle

880 L1VIIE III. — MALADIES DUS ANNEXES DE l'œIL.

transversalement rétréci, calleux, ce bord ne revient pas à sa rectitude anormale, quand vous refoulez vers l'arc orbitaire voisin la couche cutanée du voile, mais il reste tourné contre le bulbe.

L'entropion peut être entretenu par un état spasmodique de l'orbiculaire. Nous ferons remarquer à ce sujet que la portion palpébrale de ce muscle est limitée, dans la région des bulbes des cils, par un faisceau marginal qu'AJbinus et Winslow ont décrit sous le nom de muscle ciliaire. Or, quelques ophthalmologistes professent que l'inversion des paupières dépend plus particulièrement ici d'une contraction anormale de la portion ciliaire du sphincter palpébral. Quoi qu'il en soit, il y a lieu d'établir que l'entropion spasmodique est presque toujours la suite d'ophtbalmies érétbistiques accompagnées de photophobie prolongée. Les efforts d'accommodation auxquels des sujets se livrent, malgré cette condition, pour satisfaire aux exigences de leur profession, exaspèrent le spasme et aboutissent finalement à la contracture continue des orbieulaires. Une longue occlusion des yeux, surtout par des bandages serrés, prédispose à l'entropion spasmodique.

Dans d'autres circonstances, c'est le raccourcissement de la paroi conjonctivale qui donne lieu à l'enroulement en dedans du bord libre. C'est ainsi qu'on le voit quelquefois déterminé par l'impression d'agents corrosifs à la surface interne du voile, par l'extirpation d'une tumeur, avec déperdition considérable de la muqueuse. Le symblépharon peut se compliquer d'entropion. Une tumeur, qui presse d'arrière en avant sur les limites orbitaires du fibro-cartilage, est susceptible de le produire en faisant basculer, d'avant en arrière, le bord ciliaire de la paupière.

Les accidents principaux que l'entropion occasionne sont une ophthalmie chronique, avec larmoiement, flux muqueux abondant, photophobie, et souvent avec vascularisation et ulcération de la cornée. Cette affection agit sur l'organe visuel d'une manière plus fâcheuse encore que le trichiasis simple, car aux frottements exercés sur le globe par les cils dirigés en dedans, il faut joindre ceux que détermine le bord palpébral lui-même, engorgé, ulcéré, souvent garni de callosités. Dans quelques cas, peu fréquents d'ailleurs, la paupière, plusieurs fois roulée sur elle-même, forme un bourrelet qui contient dans son sein les poils ciliaires. Je vois souvent l'entropion accompagner la phthisie du globe. Il suffit alors pour le faire cesser de fournir un support aux voiles palpébraux, à l'aide d'un œil prothésique.

traitement.— Les considérations qui précèdent sur les conditions pathogémques de l'introversion des paupières nous tracent la route que nous avons à suivre dans l'exposition de ses moyens curatifs. Nous les diviserons en plusieurs groupes, suivant qu'ils tendent à obvier à l'un ou à l'autre des états morbides ci-dessus énoncés.

1° ENTR0P10N PAR RELACHEMENT DE LA PEAU PALPÉBRALE. Quand l'allongement

des téguments est peu considérable et surtout quand il n'est pas invétéré, il est permis de tenter l'emploi de topiques astringents et toniques. Toutefois, il est vrai de dire qu'ils se montrent presque constamment infructueux, d'où la nécessité de recourir aux moyens qui tendent à la destruction partielle des téguments