CHAPITRE 11. — MALADIES DES SOURCILS EX DES PAUPIERES

allongés. On en effectue le raccourcissement par la cautérisation ou l'instrument tranchant.

Cautérisation. Procédé d'Helling. — L'application du fer rouge sur la peau palpébrale, si on vogue dans la chirurgie arabe et pour laquelle Delpech avait une prédilection toute particulière, est aujourd'hui généralement abandonnée. Je puis citer des faits où elle a donné lieu à l'ectropion. Si la cautérisation potentielle s'est plulùL accréditée dans la pratique, c'est qu'elle est infiniment moins effrayante pour le malade et qu'on peut, d'ailleurs, en gouverner trèsprécisément l'action d'après le degré de la déviation. L'acide sulfurique concentré mérite d'être conseillé; son emploi pour cette destination constitue la méthode d'Helling. Carron du Villardsa parlé dans son ouvrage d'une dame de Lyon qui, affectée depuis quatre années d'un entropion à la paupière inférieure droite, fut soumise par nous à ce procédé ; la guérison, obtenue à l'aide de quatre cautérisations, s'est maintenue d'une manière parfaite.

Le procédé d'Helling me paraît surtout salutairement applicable au voile inférieur dont le bord libre se retourne avec facilité en dehors, sous l'influence d'une faible rétraction sollicitée au-dessous de la marge ciliaire. Pour que la paupière supérieure introversée puisse être ramenée d'une manière permanente à son attitude physiologique, il faut d'habitude effectuer la destruction d'une quantité telle de l'enveloppe cutanée qu'on y arrive bien plus sûrement et plus rapidement avec l'instrument tranchant. 11 ne sera donc ici question que de l'application du caustique au voile inférieur. Elle demande quelques précautions qui me paraissent importantes.

On fait asseoir le malade. Un aide, debout derrière lui, en contient la tête et soulève la paupière supérieure. Il sera prévenu qu'un violent blépharospasme surgit quelquefois au moment où la peau a été surprise par l'agent corrosif; il devra donc fixer solidement le voile dont il est chargé. Le chirurgien, assis devant le patient, assujettit et tire un peu en bas la paupière inférieure Le malade doit tenir devant lui un vase dans lequel sera placé un verre rempli d'eau froide. Si, par hasard, malgré les précautions prises, l'acide pénétrait à travers la tente mterpalpébrale, en smvant.un plan incliné créé par le blépharospasme au voile inférieur, l'œil serait immédiatement plongé dans l'eau.

La peau palpébrale, dans le cas où le visage est en transpiration, sera au préalable, bien essuyée avec un hnge sec. L'acide, sans cette précaution se répandrait irrégulièrement, mêlé à la sueur et affaibli par elle, d'où une cautérisation diffuse et peu méthodique.

Pour éviter tout danger, la quantité du caustique portée sur la paupière doit être tres-faible Je me sers habituellement, pour cette application, d'un pinceau d amiante ou d une petite baguette de verre. Helling emploie unbrin de bouleau dont 1 extrémité est fendue en quatre; le professeur Riberi (de Turin) un frao-

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Le pinceau sera promené sur les téguments, à deux millimètres environ du h rd hbreetdans ^direction d'un angle à l'autre. L'application sera Itérée à rJeUVS "P™ difftat* -B«*à ''une de L'autre par une ou de Z

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L'opération est achevée lorsque la partie en combinaison avec l'acide est devenue blanche, et que la peau crispée tire légèrement en dehors le bord palpébral. La longueur et la hauteur de la région qu'on cautérise se règlent d'après l'étendue et le degré de l'introversion. Dès que l'action de l'acide s'est accomplie, on

en enlève le surplus avec une petite boule de linge OU de colon; poison lutin •

la partie touchée avec de Peau froide, Il n'y a aucun pansement à faire. Quelques, fomentations réfrigérantes préviendront une réaction trop vive. Si, après la chute de l'escarre, le raccourcissement produit semblait insuffisant, il faudrait procéder à de nouvelles cautérisations, jusqu'au rétablissement permanent de la rectitude de l'organe. Une seule cautérisation m'a parfois suffi ; dans d'auire.cas, il en a fallu cinq ou six pour atteindre le but désiré.

Résection partielle de la peau, pal péltrale (procédés de Janson, de Braci), etc., coupes diverses). — La méthode d'Helling ne doit être mise à exécution que quand les conditions morbides de la paroi palpébrule externe permettent d'espérer qu'on pourra en détruire, en quelques cautérisations, la portion excédante. Mais si l'allongement est porté à un haut degré, l'excision des téguments, si bien décrite au livre YII de Celse, fournira des résultats plus prompts et plus sm>. La peau surabondante ayant été enlevée suivant les principes exposés dans l'article qui précède, on réunira la plaie à l'aide de la suture entrecoupée; quelques opérateurs, qui préfèrent ici la suture entortillée, implantent les tiges métalliques avant la résection du lambeau. Le docteur Clot-Beyfait observer avec juste raison1 qu'on aura surtout des chances de ramener efficacement la paupière supérieure à son attitude naturelle, si l'on pratique l'incision inférieure le plus près possible des cils. Quant à l'incision supérieure, ce chirurgien lui fait suivie une ligne droite, si tout le bord palpébral est également dévié, une ligne courbe, au contraire, si la déviation n'est que partielle, de telle sorte que le lambeau tégumentaire, compris entre les deux sections, soit surtout large au point qui correspond à l'introversion . Pour arriver à ce résultat d'une manière plus précise, le docteur Clot-Bey trace avec de l'encre l'incision supérieure, puis saisit le lambeau avec des pinces et le détache avec le bistouri.

Àu lieu d'exciser les téguments parallèlement au bord libre de la paupière, comme on l'a fait depuis Celse, Janson (de Lyon) les réséquait perpendiculairement à ce bord, mode d'opérer que Lisfranc employait presque exclusivement à la Pitié. Après avoir formé un pli vertical aux dépens de la paroi externe de la paupière, ce chirurgien prescrivait à un aide d'engager l'une des extrémités de ce repli entre les branches d'une pince à disséquer, tandis qu'il en saisissait lui-même l'autre extrémité avec une pince semblable; le fragment, convenablement tendu, était retranché avec des ciseaux; la section s'étendait jusqu'aux cils. Lisfranc, qui avait ensuite recours à la suture entortillée, à l'aide de trois ou quatre épingles, les laissait en place jusqu'à ce qu'elles tombassent d'ellesmêmes, en lacérant les tissus ; il obtenait de cette manière trois ou quatre petites plaies transversales, qui, en se cicatrisant, contribuaient, en même temps que la section verticale, à porter le bord libre en dehors. J'ai maintes fois pratique

i Communication de M. Larrey à la Sociélé de chirurgie (IS octobre i8o<J).