CHAPITRÉ H, — MALADIES PF.S SOURCILS ET DES VAUI'IKRIÎS

m'a parfaitement réussi, dans des cas d'entropions spasmodiques rebelles à des minons inoins actifs.

On engage outre les branches d'une pince à coulant ou d'une pince à èntropion un repli téguittehtairé transversal assez volumineux pour faire cesser l'in- \ïo\ orsion et l'on traverse, de haut en bas, la base, de ce bourrelet par deux, par trois, par quatre, quelquefois par cinq ou six épingles à insectes (épingles de Carlsbad), qui doivent embrocher en même temps les fibres correspondantes de l'orbiculaire. Cela t'ait, on élreint, contre chacune, des épingles, la portion cutanée saisie, au moyen d'un fil ciré qu'on dispose en 8 de chiffre autour de la tige métallique, comme pour la suture entortillée; les deux chefs du fil sont noués au-devant de l'épingle. On coupe avec de forts ciseaux les deux bouts de celle-ci, de manière à n'en laisser latéralement qu'une très-petite partie, sous laquelle on colle un fragment de taffetas d'Angleterre. On laisse les tiges métalliques et les fils tomber d'eux-mêmes. Après leur chute, on constate la formation d'autant de cicatrices adhérentes qu'on a placé d'épingles. Ces dernières, en effet, coupont graduellement le muscle qu'elles compriment et le tissu cutané. ; sous l'influence du froncement qu'on a fait subir aux parties, celles-ci se rapprochent et se soudent à mesure que la section s'avance vers l'extérieur; il se forme ainsi, d'arrière en avant, des brides inodulaires, à base profonde, qui maintiennent le redressement de l'organe. J'ai vu ce procédé, employé seulement à la paupière inférieure droite, ramener ce voile à son attitude physiologique, et agir efficacement aussi sur les paupières du côté opposé, dont le spasme s'évanouit, sans une seconde opération, et sous l'influence seule des conditions nouvelles de l'autre œil. Il m'est quelquefois arrivé d'enlever les épingles au bout de deux ou trois jours, pour ne laisser en place que les fils.

La manœuvre qui vient d'être décrite est analogue à celle de Cunier, si ce n'est qu'il excisait, après avoir placé les épingles, les saillies cutanées intermédiaires. Dans le procédé du docteur Gaillard (de Poitiers), une aiguille à suture, garnie d'un double fil ciré, est enfoncée de haut en bas, au-devant du bord ciliaire, dans l'épaisseur du muscle orbiculaire; la tige métallique pénètre à quelques millimètres de l'angle interne de la paupière et ressort à une certaine distance au-dessous; puis on noue ensemble les deux bouts du fil, en rapprochant les deux issues, l'une d'entrée, l'autre de sortie, de manière à tirer la marge ciliaire en dehors. Une seconde ligature est établie suivant le même mode vers l'angle externe du voile. Les fils sont laissés en place jusqu'à ce qu'ils se détachent d'eux-mêmes. Le professeur Rau (de Berne), qui a employé fructueusement cet expédient, n'a jamais dépassé le nombre de trois ligatures, en se conformant à la précaution de proportionner la distance qui sépare le point d'entrée et. celui de sortie au degré de l'introversion palpébralc.

Section de l'orbiculaire. — Lorsque l'entropion est invétéré et que les contractions de ce muscle sont permanentes, il y a avantage, après avoir réséqué les téguménts, à exciser un fragment du muscle, avec le bistouri ou les ciseaux, afin d'affaiblir l'action de cet organe.

La priorité de la section sous-cutanée de l'orbiculaire, dans les conditions pathologiques qui nous occupent, appartient à Flbfeill Cunier; ce praticien.

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ainsi que MM. Blacktnann, Heidenreicb, etc., disent avoir eu lieu de se louer de cet expédient, qui paraît, d'ailleurs, à peu près abandonné. M. l'étrequin insiste sur la recommandation de fane pénétrer le lénotome jusqu'au bord palpébral, précaution sans laquelle le résultat risquerait d'être incomplet, les fibres les [dus rapprochées de la marge ciliaire étant surtout contractées dans la variété morbide dont il s'agit. Dieffenbach, qui a pratiqué la section sous-cutanée de l'orbiculaire à la paupière supérieure, conseille, de placer une palette, convenablement recourbée, entre ce voile et le bulbe, précaution qui me paraît d'une grande utilité, en ce qu'elle met le globe à l'abri des atteintes du myotome et qu'elle facilite la manœuvre. Il faut, suivant le même chirurgien, appliquer, immédiatement après l'opération, de longues bandelettes agglutinatives, qui doivent serrer étroitement la paupière, pour prévenir l'extravasation d'une grande quantité de sang dans l'épaisseur de cet organe.

4° autres formes d'introversion des paupières. — L'entropion, qui dépend de la présence de cicatrices à la face interne de la paupière, doit être combattu par les moyens propres à en raccourcir la paroi cutanée, quand des tractions exercées sur cette paroi suffisent pour ramener en avant le bord libre; l'incision des brides ne serait presque constamment suivie que d'une amélioration momentanée. Dans l'entropion accompagnée de symblépharon, l'on réussit souvent beaucoup mieux en raccourcissant la couche externe de la paupière qu'en coupant les adhérences.

Article 3.— Trichiasis.

caractères anatomiques et physiologiques. — La direction vicieuse des cils, anormalement inclinés vers le globe, porte le nom de trichiasis ou de trichiase, L'introversion accompagne tantôt l'entropion (trichiasis faux ou symptomatique) et tantôt existe sans aucun renversement de la paupière (trichiasis vrai ou idiopathique). Cette dernière forme fera seule l'objet de cet article. Il peut arriver encore que le bord libre du voile supérieur, au lieu de correspondre à celui de l'inférieur, descende plus ou moins bas, d'où il résulte que les cils de la paupière inférieure sont repoussés contre le globe, quand l'œil est fermé. Il est souvent aisé de constater, dans cette circonstance, que le bord ciliaire du voile supérieur forme, pendant son abaissement, une imbrication sur le voile inférieur qui peut être évaluée à 4 ou 5 millimètres et au delà. Ce a'esl -aère que dans les ophthalmo-blennorrhées, avec un fort boursouflement de la paupière supérieure, que j'ai rencontré la disposition qui vient d'être signalée.

Le trichiasis ne consiste habituellement que dans l'introversion d'une partie des appendices ciliaires. Il y a presque constamment entropion, quand la déviation s'étend à tous les cils d'un même bord palpébral. Les causes qui lui donnent naissance exercent leur action, tantôt sur le poil seul, après sa sortie, tantôt sur le bulbe pilifère ou derrière le point où le cil commence à se montrer à l'extérieur; de là deux variétés, dont la distinction est importante.

L'altération, uniquement constituée par une direction défectueuse des cils, sans lésion à leurs racines, esl fréquente dans les ophthalmies aiguës et cliro-