CHAPITRE II.— MALADIES DES SOURCILS ET DES PAUPIERES

La région du voile où vous avez produit une perle de substance est remplacée, fores la guérison, par une cicatrice linéaire verticale qui provient de la réunion de la lèvre cutanée AB à la lèvre CB; plus en arrière, AE s'est joint à CF. La paroi muqueuse a repris sa place et n'est plus visible. Devenu plus court, plus tendu, et conséquemment moins prédisposé à se renverser au dehors , le bord libre est intimement appliqué contre le globe.

2° Manœuvre avec les pinces et avec les ciseaux droits ouen bec de grue (pl. IV,

gg. 3), Tout ayant été disposé comme dan s l'opération précédente, et le triangle

ABC (fig. 28) ayant été marqué avec de l'encré, le chirurgien saisit les pinces de la main gauche, redresse la paupière avec cet instrument, comme il a été dit ci-dessus, prend ensuite les ciseaux de la main droite, en engage une lame entre le voile et l'œil, jusqu'au grand pli de la conjonctive, tandis que l'autre lame se met en rapport avec la peau, et exécute alors, de haut en bas et de droite à gauche, la section CB, qui comprend également CF. Cela fait, et continuant à tenir l'organe avec les pinces, il achève l'ablation du lambeau en le réséquant de bas en haut et de droite à gauche, suivant la ligne BA accolée à celle EA.

S'il s'agissait d'appliquer le procédé d'Adams à la paupière supérieure, on se comporterait d'après l'une ou l'autre des manœuvres que nous venons d'exposer. La plaque de l'élévateur, glissée sous le voile, prête ici un secours utile dans l'opération avecle bistouri.

Fig. 31.

A — jTC

procédé de dieffenbach. — Cette opération présente le précieux avantage de remédier à l'excès de longueur du bord libre, circonstance qui existe presque toujours dans les ectropions étendus et invétérés; elle met également à l'abri de la petite échancrure de ce même bord, qui a parfois succédé à la brèche en V d'Adams. Le résultat qu'elle fournit est parfois tel qu'on peut distinguer à peine les traces de la lésion traumatique. Elle est applicable à l'une et à l'autre paupière. Nous supposerons d'abord qu'il s'agisse de l'effectuer au voile inférieur du côté droit (fig. 30).

On commence par pratiquer, en dehors de l'angle externe et très-près de cet angle, trois incisions AB, AD et BD. La pyramide doit être disposée de telle sorte que sa base, longue de 6 ou 8 millimètres environ, soit au niveau de la commissure externe ; on dissèque le lambeau cutané circonscrit par les trois sections, et on l'extirpe. Puis, on divise la commissure temporale par une incision transversale BC, qui fait suite à la limite supérieure de la plaie triangulaire; on détache la paupière en dehors; on en résèque le bord eiliaire, p°rès l'angle externe, et dans une longueur qui équivaut à celle de la hase 'de la pyramide. Cela fait, l'extrémité externe du voile est amenée dans ABD la lèvre saignante du bord libre se mettant en rapport avec A !>,; l'organe redressé

et tendu est enfin fixé, dans cet endroit, à AB et à AD, parla suture entortillée

Le procédé est d'une exécution tout aussi facile à la paupière supérieure (fig. 31) Ici, comme dans l'opération précédente, la pyramide ABD est située en dehoi • du petit angle ; mais elle est disposée en sens contraire, de manière que l'incision B C, qui fend la commissure externe, vient aboutir à la lèvre inférieure de la plaie triangulaire. Le manuel, d'ailleurs, ne diffère pas de celui qui a été exposé ci-dessus.

2° ECTROPION PAR RACCOURCISSEMENT DE LA PAROI PALPEBRALE EXTERNE. Cette

condition pathologique est, au point de vue du traitement opératoire, infiniment plus ingrate que celle qui précède. Quelques anciens chirurgiens se bornaient à diviser ou à réséquer les brides, d'où provenait Fextroversion palpébrale; il en est qui pratiquaient encore, sur la région non altérée des téguments, des incisions en sens divers. Celse recommande une section en demi-lune qui, pour la paupière supérieure, doit être disposée de telle sorte, sous le sourcil, que ses cornes tendent vers l'un et l'autre angle [cutis incidenda est lunata figura cornibus ejus deorsumspectantibus), tandis qu'elles doivent être dirigées vers les mâchoires, quand on agit à la paupière inférieure (plagœ cornua ad maxillas, non ad oculum, convertenda sunt). En s'efforçant ensuite de maintenir les limites de la division de l'écartement, à l'aide d'emplâtres, de crochets, de charpie interposée entre elles (Celse, Paul d'Égine), d'une plaque de plomb perforée, sur divers points, le long de ses bords, afin qu'il fût possible de l'adapter, par la suture, à l'une et à l'autre lèvre delà solution de continuité (Boland de Parme), les opérateurs, pleins de confiance dans les ressources de la nature, avaient en vue qu'un tissu de formation nouvelle viendrait combler la lacune existant aux téguments et rendre à la paupière son ampleur naturelle. Dans la seconde moitié du dernier siècle, Bordenave contribua beaucoup à discréditer la section des brides palpébraies. Dans l'impuissance où se trouve l'homme de l'art de restituer à la couche externe de l'organe la portion de tissu dont elle est privée, ildoit, d'après Bordenave, enlever un fragment de la couche conjonctivale, pour rétablir l'équilibre entre les deux parois ; lorsqu'on ne peut, a-t-on dit, élargir l'étoffe rétrécie d'un habit, et qu'elle est débordée par la doublure, c'est la partie excédante de cette dernière qu'il faut retrancher. Plusieurs cures heureuses démontrèrent à Bordenave que l'excision du bourrelet muqueux, appliquée avant lui, à d'autres formes d'ectropion, pouvait l'être également, avec succès, à quelques casde renversement externe par des cicatrices. Bien que la plupart des chirurgiens modernes aient adopté ces vues et considèrent les opérations jadis en vogue comme incapables de produire une réduction permanente de la paupière, ce qui arrive effectivement dans la très-grande majorité des cas, il y aurait toutefois erreur à cro.re qu'il en a toujours été ainsi. Les exemples d'amélioration, de guérison même, par la section des brides du tégument externe, sont assez nombreux dans la science. Lisfranc, entre autres', a plusieurs fois eu lieu de se louer de son application,

' Consultez, pour les opinions de Lisfranc sur ce sujet, la GazctU^nédkale année 4832, p. -347, et le Bulletin do tlurapeutique. t. XV, p. 12o, et t. XXVI, d. M