CHAPITRE l. — DIAGNOSTIC

Article 2. — Exploration subjective de la rétine (rétinoscopie phosphénienne).

Qui de nous n'a éprouvé maintes fois dans sa vie la sensation d'un jet lumineux, d'une illumination intérieure, occasionée par une soudaine compression du globe et un ébranlement delà rétine? On n'attribuait aucune importance pratique à ce phénomène, quand le docteur Serre (d'Alais), qui lui donna le nom de phosphène, le soumit à une étude approfondie, à des expérimentations nombreuses; ses recherches le conduisirent à en formuler les lois et à en faire une judicieuse application à l'appréciation des souffrances de la rétine.

M. Serre a publié sur cette partie intéressante de la physiologie plusieurs mémoires et un traité spécial1 où la question est envisagée sous toutes ses faces. Comme ses idées font, à juste titre, autorité à cet égard, nous croyons devoir les exposer sommairement au préalable ; nous dirons ensuite le parti qu'on peut tirer de la sollicitation méthodique de ces images et les inductions cliniques qui en découlent.

Généralités. Petit et grand phosphène. Des phosphènes considérés sous le rapport de leurs formes, de leur siège, etc. — L'expérience démontre qu'une légère pression déterminée sur l'une des parties du pourtour de l'œil, en arrière de la ligne de jonction de la cornée et de la sclérotique , engendre simultanément dans le champ visuel deux spectres lumineux. L'un faible, sensible à peine , resplendissant toutefois dans l'obscurité, se manifeste vers le point décompression; l'autre, plus volumineux, plus éclatant, surgi t au côté opposé à celui où la pression a lieu. Le premier est le petit phosphène , le phosphène de Brewster, qui le signala le premier à l'attention des observateurs ; le second est le grand phosphène. M. Serre s'est assuré, à force de laborieuses épreuves, que le phosphène de Brewster n'avait pas son siège à l'extrémité de l'axe de pression et sous le doigt compresseur lui-même ; il surgit à côté de ce doigt, un peu en avant de l'orbite et dans une position semblable, par rapport à l'axe de pression , à celle du grand phosphène, qui nous occupera plus particulièrement dans ce travail.

Lorsque le doigt pèse successivement sur tous les points de la circonférence du bulbe, l'image lumineuse, dont il provoque l'apparition, marche en même temps que lui dans la région opposée de l'organe et en éprouvant quelques modifications dans son parcours. Pour mieux en préciser les dispositions, M. Serre assigne des noms particuliers aux quatre situations cardinales du phosphène, prenant pour base de chacune de ces dénominations celle de la partie de la face vers laquelle s'applique le corps compresseur. Le phosphène nasal est celui qu'engendre la pression effectuée vers l'angle interne, à côté de la racine du nez ; le phosphène temporal, celui qui se produit par une pression vers l'angle externe, a côté de la tempe ; le phosphène frontal, celui qui apparaît sous la pression de la partie supérieure de l'œil, au-dessous du sourcil ; le phosphène jugal, celui qu'on obtient par la pression de la région inférieure de l'organe, au-dessus de la joue. Ces appellations ne désignent donc pointla région où se manifeste le phénomène; elles indiquent celle où il est provoqué.

1 Serre, Essai sur les phosphènes ou anneauw lumineux de la rétine. Paris, 1853.

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La configuration de ces images lumineuses esl circulaire. Toutefois, la ligure n'est pas entière, l'anneau n'est point achevé, quand le corps comprimant offre xine surface aussi étendue que la pulpe du doigt indicateur. Un segment y manque ; une lacune plus ou moins grande , suivant la région de l'œil que le doigt interroge, rompt la continuité du cercle lumineux et le montre comme un croissant plus ou moins fermé. L'étendue de la surface comprimante vient-elle à diminuer, l'image décroît aussi dans une proportion directe, mais apparaît plus complète; la partie manquante sera moindre, relativement à la totalité, à mesure que l'agent de compression deviendra plus petit. 11 suit de là qu'avec un corps de surface exiguë, le bout, par exemple, d'un porte-plume, on arrivera à constater l'image entière des ph'osphèncs nasal et temporal; parfois encore, avec une surface plus petite, on parviendra à l'obtenir sans lacune dans le phospbènc frontal. Il y a, d'après M. Serre, identité des deux vues subjective et objective. Non-seulement l'image qui correspond à ebaque objet compresseur ofl'ie une position inverse de celle sous laquelle l'objet lui-même est présenté, mais les rapports de configuration sont tels que la forme de l'image sensorielle nous indique celle du corps comprimant, sa position et sa grandeur.

Sollicités avec la pulpe de l'indicateur, aux quatre points cardinaux de l'organe, les phospbènes présenteront leur coebe sur le coté du cercle le plus éloigné, en apparence, du point de pression. Celte éebancrure, toujours en arrière de l'image lumineuse, sera très-faible dans le pbospbène nasal, qui se montre dans ladireclion de l'angle externe de l'œil; ici, le cercle lumineux sera presque entier. Le phosphène temporal, qui apparaît dans la direction du grand angle, sera privé d'un quart environ de sa circonférence; le segment demeuré obscur correspond à l'arrière de la tète et se perd sous la voûte orbitaire, du côté du nez. On ne constate, dans le pbosphène frontal, qu'une moitié à peu près du spectre ; un segment lumineux plus petit encore apparaît dans le pbospbène jugal. Si, dans les apparitions phosphéniennes, sollicitées avec le bout de. l'indicateur, les anneaux sont constamment incomplets, il faut, d'après le docteur Serre, en attribuer la cause à ce que, ce doigt ne pénétrant nulle part assez avant dans l'orbite, la ligne de pression circulaire, exercée au lieu d'excitation, vient toujours s'achever en dehors de la limite de la rétine, ou du moins sur des points de sa surface dépourvus de sensibilité, en vertu de leur extrême excentricité.

Le bord extérieur de l'anneau, qui en esl la portion la plus iumineuse, ne tranche pas brusquement sur le fond noir, où il est comme noyé; une pénombre étroite l'en sépare et s'y relie par des dégradations très-rapides de lumière. La dégradation de celle-ci est moins sensible et occupe plus de largeur dans la pénombre du bord intérieur; elle se perd dans un fond bleu sombre ou noirâtre, clair dans certains moments et tournant alors au jaune foncé. La portion la plus large de la pénombre est toujours dans la partie du spectre lumineux diamétralement opposée à 1 echancrurc, et cette largeur diminue par degrés à mesure qu'elle chevauche vers les deux pointes du croissant. Eu égard au degré de leur intensité lumineuse, les phospbènes se classent dans l'ordre suivant : le frontal, le temporal, le nasal et le. jugal.

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La durée du phénomène est très-courte. Elle sera d'une seconde au pins, si l'on se borne à une pression rapide, à une sorte de choc du globe oculaire. L'image s'etfaeera peu à peu, si la pression dure, et s'évanouira dans un temps variable. Elle est soumise à une vacillation qui n'imprime aucune altération à saforme. L'obscurité est une condition favorable au point de vue de l'accentuation et de l'appréciation du spectre. Il y a lieu de penser que les images subjectives se produisent, chez les enfants, plus brillantes et plus fréquentes que chez les adultes.

De la conduite à suivre pour la sollicitation des phosphènes. — L'examen aura lieu dans l'obscurité ou dans un local faiblement éclairé. Le sujet, tournant le dos au côté d'où vient la lumière, aura les yéux doucement fermés, entr'ouverts à peine.

On peut se servir du bord unguéal de la pulpe du doigt indicateur. Toutefois, comme l'image ressort d'autant plus nette que le corps compresseur est plus dur et plus apte à comprimer un point limité et d'une médiocre étendue, il vaut mieux faire emploi du bâtonnet d'ivoire, muni d'une petite boule à son extrémité (Pl. VI, fig. 10), et que l'on trouve dans plusieurs trousses ou boites ophthalmoscopiques. En se servant toujours, d'ailleurs, du même corps compresseur, l'on peut calculer avec plus de justesse les effets qui résultent de son emploi.

Le malade aura le regard tourné vers le côté opposé à celui où vous effectuez la compression, qui aura lieu sur la paroi cutanée des voiles palpébraux. Voulez-vous constater, par exemple, si le phosphène frontal subsiste, invitez le patient à regarder en bas, et pressez sur la paupière supérieure. La pression aura lieu par des mouvements légers et permanents de va-et-vient, afin de rendre aussi durable que possible l'image subjective ; la manœuvre par chocs et par saccades ne saurait offrir cet avantage. Agissez d'abord sur le devant du bulbe, dans la région de la sclérotique la plus rapprochée du limbe de la cornée; la boule du bâtonnet sera obliquement posée sur la peau, pour l'exécution des mouvements indiqués; pressez ensuite plus en arrière, et, en dernier lieu, aussi profondément que possible. Après avoir exploré suivant le même mode les quatre points cardinaux, on passe aux points intermédiaires.

M. Serre annonce que, sur plusiéurs milliers de malades qu'il a soumis à ses observations, il s'en est rencontré cinq ou six à peine chez lesquels l'extrême sensibilité des paupières a rendu épineuse la perception des phosphènes. La petitesse du bulbe, sa profondeur ont été des obstacles chez quelques autres , mais un peu de patience a suffi pour faire réussir l'exploration. Certains sujets, enfin, vu leur peu d'intelligence, n'ont pu fournir les renseignements qu'on leur demandait. A part, dit-il, ces exceptions fort rares, l'investigation phosphénienne est un jeu tout à fait innocent et à la portée de tout le monde.

L'origine et la nature des spectres qui viennent d'être décrits se rattachent à la catégorie de ces phénomènes inexpliqués et qui se perdent dans les secrets de la vie. Peut-on en trouver l'interprétation dans la petite quantité de phosphore que contient l'appareil optique central? M. Serre émet, à cet égard, avec toute la réserve comrtwuil.V m pareil cas, une opinion purement hypothétique.

Il croit que la rétine est douée d'une propriété électrique, manifestée au sfinsorhlm par le frtittement, où spontanément, sous la seule influence

•le là vie, dans des conditions données. Suivant IJrewstcr , la violence exercée sur l'œil , au niveau de la sclérotique, amène une compression de la tétine en deux, points, savoir , sur le point comprimé lui-môme, et, par le refoulement du liquide, sur le point directement opposé. Voici la dernière opinion formulée à cet égard par M. Serre :

4° La lumière du petit phosphène dérive du choc du globe île l'œil contre le nerf optique, qui répond à la sollicitation par l'ébranlement de sa propre papille;

2° La lumière du grand phosphène n'est pas le résultat d'une excitation produite par le contre-coup, comme l'auteur l'avait cru dans le pr inc ipe ; elle provient de la compression médiate exercée sur la partie la plus l'approchée du corps comprimant.

m Pressez sur un œil, dit M. Serre, la région pariétale gauche atteinte de paralysie hémiopique, rien de lumineux ne se montre dans la partie droite du champ visuel. Pressez la région opposée conservée à la sensibilité, immédiatement le phosphène éclairera la partie gauche. » Ce praticien ajoute que si le malade regarde ensuite, de l'œil affecté, deux objets placés devant lui à une certaine distance l'un de l'autre, celui de droite ne sera pas vu, tandis que celui de gauche sera distingué. L'image de l'objet situé à droite heurtera vainement la partie gauche de la rétine hémiplégique, tandis que celle de l'objet placé à gauche engendrera une perception lumineuse, parce qu'elle impressionne la région droite de la rétine conservée à la sensation visuelle.

Déductions pratiques. — Les applications des phénomènes photopsiques à la pathologie oculaire constituent, à vrai dire, la partie utile de la découverte. Bien qu'il faille admettre en thèse générale que l'ophthalmoscopie soit infiniment supérieure, comme moyen de diagnostic, à la rétinoscopie phosphénienne, il y aurait erreur à croire que la première ait détrôné la seconde; comme l'auscultation et la percussion, pour les maladies de poitrine, elles sont faites pour marcher ensemhle; elles s'entr'aident et se complètent par une mutualité de services. Les attrihutions de l'une ne sont pas, d'ailleurs, celles de l'autre, l'ophthalmoscopie «'adressant aux lésions visibles de l'intérieur de l'organe, tandis que l'exploration pbosphénienne vient en aide dans les conditions qui se dérobent à l'investigation ophthalmoscopique, quand une amaurose, par exemple, provient du nerf optique ou du cerveau lui-même, ou quand une atrésie pupillaire, une cataracte, empêchent le miroir d'éclairer les profondeurs de l'œil. On lit dans le compte rendu du congrès d'ophthalmologie de Bruxelles, que le professeur Bossander (de Stockholm), consulté sur le résultat probable d'une opération de cataracte à entreprendre aux deux yeux d'un malade donl l'un était sans phosphènes et l'autre avec phosphènes, fut d'avis qu'on opérât seulement ce dernier; le premier étant amaurotique devait être respecté pour cause d'insuccès certain. Malgré cette opinion, l'extraction fut pratiquée aux deux globes. Celui qui était privé de phosphènes resta dans l'obscurité; l'autre recouvra une excellente vue.