CHAPITRE 11.— MA1.AIHKS DES SOURCILS M DES 1-AlH'lKltlîS

qui a succédé à une déperdition de substance tellement considérable que le bord libre est bridé contre l'arc osseux voisin (fig. 35), il y a deux indications a rem- §ir, suivant Jeeger : la première, la plus capitale, consiste à allonger le diamètre vertical de la paupière, devenu trop court, la seconde à diminuer l'étendue du bord ciliaire, devenu trop long. C'est en décollant les parties molles des surlaces osseuses sous-jacentes, afin de refouler ces parties vers le globe et de les contraindre à conserver cette position, que le professeur de Vienne parvient a allonger le voile en hauteur; c'est en l'excisant, suivant le vœu d'Adams (p. 899), qu'il rétablit les dispositions normales du diamètre transverse.

Fig. 36.

1" Paupière supérieure. — On commence par déterminer avec un fil la longueur du bord palpébral, du côté malade; on prend également la mesure de celui du côté sain ; la différence entre les deux longueurs démontre la largeur du fragment qui doit être enlevé, pour que la paupière extroversée obtienne des dimensions convenables, eu égard au diamètre transverse. Le sourcil aura dû être rasé.

Puis l'opérateur engage le bord libre entre les branches d'une pince anatomique, tenue de la main gauche; il tire sur l'organe, afin de tendre la paroi cutanée raccourcie ; prenant ensuite, de la main droite, un bistouri courbe sur le tranchant, il pratique, le long de l'arcade orbitaire, une incision A B (fig. 36), qui fend partiellement la paupière, depuis la cicatrice jusqu'à la conjonctive inclusivement. Si l'on avait quelque crainte de léser le globe, on introduirait sous le voile la palette de l'élévateur. De la section qui vient d'être effectuée résulte un trou, à travers lequel on voit le bulbe. Sa lèvre supérieure est constituée par les tissus frontaux, au-dessous du sourcil ; la paupière, incomplètement détachée, et qui peut être maintenant abaissée sur l'œil, borne en bas l'orifice. C'est alors qu'à la faveur de deux incisions, exécutées de bas en haut, avec des ciseaux droits, et comprenant, comme dans l'opération d'Adams, toute l'épaisseur du voile, on retranche, vers le milieu de ce dernier, la portion excédante C. Jeeger m'a dit que si, ce qui est fort rare, le bord palpébral n'avait éprouvé aucun allongement, il faudrait s'abstenir de la dernière partie de la manœuvre.

On passe ensuite au décollement des tissus destinés à suppléer au défaut de hauteur de l'organe. Pour cela, on soulève avec une pince la lèvre supérieure de la plaie, on glisse à plat un bistouri entre l'os frontal et les parties molles, et l'on détacbe celles-ci en imprimant à l'instrument des mouvements de scie. On doit éviter de blesser le périoste. Quant à la profondeur à laquelle il est nccessairô d'enfoncer le couteau, elle sera proportionnée au degré de déperdition de substance que la paupière aura subie. L'on procédera à un décollement assez

912 I.IVIUi III. — MALADIES 1>KS ANNEXES DE L'ŒIL.

étendu, tant en longueur qu'en largeur, pour que la masse musculo-cutanée puisse rendre au voile une ampleur suffisante, ens'avançantverBlui.

Les lèvres delà solution de continuité verticale ayant été amenées à coaptation, au moyen de deux points de suture entrecoupée qui, placés l'un au-dessus de l'autre, doivent traverser les deux lambeaux du tarse, on fait descendre vert le. globe les tissus sus-orbitaires détachés, de telle sorte que leur bord inférieur se rapproche des limites correspondantes du pont palpébral, l'orifice AB se trouvant ainsi effacé. Cela fait, la section transversale est à son tour réunie par la suture entrecoupée.

La fig. 37 montre le résultat de l'acte opératoire qui vient d'être décrit. U plaie linéaire AB a succédé à l'ouverture produite par la première incision; on voit les trous provenant de la mise en place de quatre points de suture. Le milieu de cette ligne horizontale reçoit, à angle droit, la plaie verticale DC, conséquence de la résection de la paupière, et munie de deux points de suture.

Il arrive quelquefois que la couche des parties molles délivrées de leurs liens, forme, dans son abaissement, une sorte de sac, dont les replis s'opposent à une coaptation parfaite. Jaeger prescrit, dans cette circonstance, d'exciser, avec les ciseaux et les pinces, un lambeau plus ou moins volumineux de ces tissus. Il aura la forme d'un triangle, à base tournée vers l'œil, et sera retranché vis-à-vis de l'endroit où l'on a fait éprouver une perte de substance à la paupière. 11 résulte de cette excision supplémentaire que la plaie n'a plus, comme tout à l'heure, la configuration d'un T, mais offre celle d'une croix, dont les bras sont constitués par la division horizontale, sa portion supérieure étant la suite de la résection des tissus frontaux, tandis que sa branche inférieure provient de la solution de continuité verticale de la paupière.

Modification de Jungken. — Ce professeur ne troue pas l'organe de part en part, comme le fait Jaeger; il commence par couper, d'une commissure à l'autre, le demi-cercle supérieur du grand pli delà conjonctive, avec un scalpel à tranchant convexe, confié à la main droite, pendant que le bord libre est saisi entre le pouce et l'index de la main gauche, ou avec des pinces. Celte section effectuée, le scalpel est remplacé par un couteau à extrémité arrondie et mousse (couteau de Leber). On le fait pénétrer, dit Jungken, par la plaie sous-palpébrale, à 3 centimètres au moinsde profondeur au-dessous des tissus sus-orbitaires, qu'on sépare de l'os frontal d'un angle à l'autre. Puis, la paupière, dont l'acte qui précède permet la translation au-devant du globe, est refoulée en bas et maintenue dans cette situation par un aide, afin que le chirurgien puisse juger de l'excès de longueur de son bord libre. Cette appréciation faite, on retranche avec des ciseaux droits et aux dépens de la totalité des couches de l'organe, un fragment triangulaire, dont la base intéresse le bord ciliaire. On termine, en réunissant la plaie verticale, qui dérive de cette excision, par la suture entortillée.

Pansement, traitement consécutif. — Seconder l'action des sutures, afin d'arriver aussi promptement que possible à une réunion par première intention, et repousser vers la paupière la masse décollée, tel est le double but qu'on doit se proposer dans le pansement. Jœger satisfait à la première indication, au moyen