CHAPITRE II. — MALADIES DES SOURCILS ET DES PAUPIERES

de bandelettes de taffetas d'Angleterre, artistement disposées sut la région de la plaie ; il couvre ensuite celle-ci d'un plumasseau de charpie huilé. Ce professeur opère le refoulement des tissus sus-orbitaires vers l'oeil, et la compression de ces mêmes tissas contre les parties osseuses, à l'aide d'une pyramide de compresses graduées appliquées sur le front, et qu'on fixe solidement en place par des lanières étroites de sparadrap, qui devront être assez longues pour faire le tour de la tête. Jùngken conseille de coller verticalement au front, en commençant près de la naissance des cheveux, le bout supérieur d'une longue bandelette agglutinative, de la tirer fortement en bas, pendant qu'on abaisse au-devant de l'œil le voile réparé, puis d'assujettir la pièce emplastique, le long de la joue correspondante, jusque sous la mâchoire. Il recommande de couvrir la région frontale, immédiatement après l'opération, d'une vessie remplie de glace.

On retirera peu.à peu les fils des sutures, dès que l'état de cohésion des parties permettra cette ablation, et l'on continuera l'emploi des bandelettes. Les moyens contentifs, destinés à fixer les tissus décollés dans la position qu'on leur a assignée, devront surtout être maintenus longtemps, avec le plus grand soin.

2° Paupière inférieure. — Le manuel qu'a ici adopté Jseger n'est autre chose que l'opération d'Adams, à laquelle le professeur de Vienne ajoute le décollement des parties molles sous-orbitaires. Le lambeau en V ayant été réséqué avec le bistouri, d'après les indications signalées page 899, on détache, au-dessous des limites inférieures de l'orbite, une masse musculo-cutanée assez considérable pour que la paroi muqueuse de la paupière puisse se remettre en rapport avec la face antérieure du bulbe, et que les deux lèvres de la plaie triangulaire se touchent parfaitement, en se continuant sur une même ligne verticale; on réunit alors la solution de continuité, le long de cette ligne, par deux ou trois points de suture entortillée. La manœuvre de Jùngken consiste, comme cà la paupière supérieure : 1° dans une incision qui tranche la moitié inférieure du grand pli conjonctival; 2° dans le décollement des parties molles de la joue, avec le couteau deLeber; 3° dans l'excision, avec les ciseaux, d'un fragment en triangle, à base supérieure, aux dépens de toute l'épaisseur de la paupière; A° dans la coaptation des deux lèvres de la plaie longitudinale, par la suture entortillée. Un appareil contentif sera également mis en usage, pour l'accomplissement des indications ci-dessus énoncées.

méthode de bonnet (de lyon). — Dans cette création blépharoplastique, comme dans celle qui précède, le double but qu'on s'est proposé d'atteindre, c'est de restituer à la paupière la hauteur qu'elle a perdue par la destruction plus ou moins étendue de son tégument externe et d'en raccourcir le bord libre, qui a contracté un certain degré d'allongement. Le professeur de Lyon décrit sa méthode sous le nom de froncement du bord libre de la paupière combiné avec l'avivement et la suture des angles formés par le bord palpébral plié en zigzag K Voici

i Gazette médicale, année 1847, p. 627. — Voyez encore même année, p. 693 (Quelques mots sur la restauration des paupières, à l'occasion du dernier mémoire du docteur Bonnet, par Ch. Deval).

914 LIVRE III. — MALADIES DES ANNEXES DE l'œIL.

sur quels principes est fondée l'opération dont il s'agit et qui est applicable aux deux voiles palpébraux.

Si, après avoir saisi avec une pince le bord libre d'une paupière renversée, ' l'inférieure, par exemple, on coupe la cicatrice de la peau par une incision parallèle au bord libre du voile affecté, la traction exercée sur ce bord permet de l'élever de près d'un centimètre. Que l'on réunisse alors par des épingles et dans une direction verticale les deux côtés de cette plaie, le bord ciliairede la paupière offrira un prolongement de formeà peu près conique. Avivez ensuite l'un des côtés de ce prolongement angulaire, ainsi que le bord qui lui fait face ; réunissez ces deux parties entre elles au moyen de la suture, et vous obtiendrez j tout à la fois l'augmentation de la hauteur de l'organe et le raccourcissement de son bord libre. Avant de procéder à l'accomplissement de la dernière partie de j l'opération, on excisera la portion boursouflée de la conjonctive palpébrale.

Lorsque la peau a été détruite dans toute la longueur de la paupière, au lieu de produire sur le bord libre de celle-ci une seule saillie angulaire avec unell pince, il vaut mieux en soulever deux saillies avec deux pinces. Il est plus facile j alors de raccourcir le bord ciliaire, en réunissant par la suture les deux côtés de j l'angle compris entre les deux points saisis.

méthode de dieffenbach.— De même que M. Serre, Dieffenbach a puissam-jj ment insisté sur les avantages qui existent à respecter, autant que possible, la- l conjonctive du voile ancien, poux en doubler la face oculaire du voile artificiel VI La paupière a-t-elle été détruite, on détache soigneusement, avec le bistouri,,! d'un angle à l'autre, cette membrane communément adhérente sous forme de. j valvule et on la dissèque jusque près du globe. La muqueuse, au contraire,! j a-t-elle été dévorée par la maladie, ou est-elle dégénérée à un point tel que sa* j conservation n'est plus permise, force est d'exécuter, sans son secours, la blépha-fl roplastie, d'après la manœuvre dont nous allons exposer les détails.

1° Paupière inférieure— On pratique d'abord sur la peau deux incisions A B,j j CB (fig. 38), commençant l'une vers l'angle interne, l'autre vers l'angle externe de l'œil, et se rencontrant, par l'extrémité opposée, sur la joue, au point B. En enlevant complètement le triangle, on substitue une plaie saignante et j régulière aux ulcères, cicatrices ou autres produits morbides qu'il supporte. Puis, on passe à la construction du lambeau. Pour cela, on fait une incision horizontale CD, qui, se dirigeant de l'angle externe vers l'oreille, prolonge, le long de la tempe, la commissure palpébrale. La section CD doit être un peu plus longue que n'est large la portion manquante de la paupière, dans le point adjacent; lorsque le voile a été totalement détruit, CD, destiné à former le bord de la

I « Un perfectionnement important, introduit dans la chéiloplastie et la blcpharonlasr lié, c'est le soin que l'on prend a ménager la muqueuse pour en revêtir la surface .nierai de l'organe nouveau. C'est un puissant moyen de contrebalancer la tendance des lambeaux à se rétracter. M. Serre revendique ce procédé comme sien, tand.s que D.ellenbach le réclame de son côté. On conçoit que ce revêtement n'est praticable qu autani que la muqueuse est intacte. On peut, dans les circonstances contraires, y suppléer P» des cautérisations méthodiques et réitérées au moyeu du nitrate d'argent. » (Ad. liurggraeve, Annales d'oculislique, t. VIII, p. 143.)

interpalpébrale. On effectue ensuite, de haut en bas, à partir de l'extrémité externe de la section transversale, une incision D E qui envahit la joue, et marche dans la direction des limites externes de la plaie triangulaire, dont toutefois on la rapproche un peu, à mesure qu'on s'avance vers le sommet de cette dernière. Le lambeau ayant été ainsi taillé, lambeau dont le bord interne est constitué par la lèvre externe de la solution de continuité triangulaire, on le sépare des parties sous-jacenles, à petits coups de bistouri donnés de haut en bas, jusqu'au côté BE, ou pédicule, qui doit rester adhérent ; BF, EG représentent le fragment disséqué et renversé sur la joue. L'hémorrhagie arrêtée, on le transporte sur la plaie AB C, ce qui a lieu par un simple mouvement de déplacement latéral, sans aucune torsion imprimée au pédicule. De cette translation il résulte que la lèvre AB de la surface en premier lieu dénudée est mise en rapport avec le bord interne du lambeau, que le bord externe de celui-ci reste libre, limitant actuellement en dedans la partie saignante d'où il a été extrait, et qu'enfin le bord FG vient correspondre à l'œil. 11 ne reste plus qu'à attacher la pièce dans la région qui lui a été assignée. Pour cela, on assujettit la portion F du fragment, du côté de l'angle interne de l'œil, au moyen d'un point de suture; si les conditions de la conjonctive en ont autorisé la conservation, on l'ajuste au bord supérieur du lambeau, à la faveur de quelques points de suture fins et entrecoupés; on fixe le bord interne de ce dernier au bord correspondant de la plaie triangulaire par la suture entortillée, à l'aide d'épingles à insectes; enfin il est parfois nécessaire d'établir également un point de suture h l'angle externe, pour empêcher le fragment transplante de s'éloigner, dans cet endroit, de la paupière supérieure. La lig. 39 représente le résultat de l'opération qui vient d'être exposée.

Nous avons supposé, 'dans la description qui précède, qu'on avait à effectuer

ft|6 LIVRE tll. — MALADIES DES ANNEXES DE l.'ffilL.

la restauration d'un voile tout entier ; le manuel est susceptible de modifications légères, quand les débris de l'organe peuvent encore être utilisés. Lorsque, par exemple, une partie plus ou moins considérable de la paupière jouit de ses dispositions normales, vers la commissure interne, la section AB de la figure 38 ne doit pas débuter à l'angle interne de l'œil ; on la placera vers la limite externe du fragment palpébral non altéré, pour que ce dernier puisse entrer dans la confection de la paupière prothésique. S'agit-il d'appliquer l'expédient de Dieffenbach à un ectropion causé par un très-grand raccourcissement de la paroi externe, le bord libre subsistant encore, il est bien entendu que l'excision triangulaire préalable ne devra point emporter le bord palpébral, mais que c'est le long de ce dernier qu'on attachera, par la suture, la lèvre FG du lambeau.

Fig. 40. Fis. 41.

2° Paupière supérieure (fig. 40 et M). — Après avoir procédé aux incisions AB et AC, incisions qui donnent lieu à un V, dont la base est tournée vers le globe et dont le sommet occupe le front, on extirpe le triangle de peau dégénérée que ces sections limitent. Cela fait, on taille le lambeau par l'incision CD conduite sur la tempe, et par celle D E. L'ayant disséqué, de bas en haut, jusqu'au pédicule EA, on l'entraîne sur la plaie CAB. Comme dans l'opération ci-dessus décrite, on unit D C à la conjonctive, quand on a pu la conserver intacte, et AC à AB; un point de suture peut être utile au point D du lambeau qui correspond à l'angle externe. La lèvre ED borne en avant la plaie qui dérive de la soustraction du fragment d'emprunt. Cette plaie doit guérir par seconde intention, d'après Dieft"enbach, et les granulations dont elle peut devenir le siège seront réprimées avec la pierre infernale, ce qui contribue à rétrécir la cicatrice. Il en est de même de la brèche en triangle qui succède à l'éloignement du lambeau, dans la réparation de la paupière inférieure.

méthode du docteur FiiANçois (d'abbeville).— Dans sa séance du 21 septembre 1858, l'Académie impériale de médecine reçut, delà part du docteur François, communication d'une note sur un procédé autoplaslique applicable aux dégénérescences du voile inférieur. Cet expédient est uni par une double analogie à celui de Dieffenbach précédemment décrit et à celui du docteur Mirault (d'Angers), dont les détails ont été exposés page 905. Le sujet dont M. François a entretenu l'Académie est une femme chez laquelle une affection maligne avait envahi toute l'étendue de la paupière inférieure. M. François disséqua ce voile,