CHAPITRE il . — MALADIES DES SOURCILS Bï DES PAUPIERES

on avant soin de conserver le plus possible ,1e libres de l'orbiculaire et de la muqueuse palpébrale, puis transporta sur la partie dénudée, comme dans le procédé de Dieffenbach, un lambeau emprunté à la région voisine, vers les limites externes de la plaie. Assujetti par la suture dans le sens de sa longueur, le fragment fut encore fixé, suivant le même mode, au bord avivé de la paupière supérieure. Les ligatures ayant été enlevées au bout de cinq jours, la réunion était partout complète. «Dans cette opération, dit M. François, j'ai eu l'intention de donner à la nouvelle paupière d'abord une muqueuse, ensuite un point d'appui par les libres du muscle orbiculaire, et peut-être quelques mouvements. La blépharoplastie ne serait plus alors un simple morceau de peau, comme le dit Vidal, puisque cette peau aurait quelques mouvements. Mais la question n'est pas jugée, la nouvelle paupière étant toujours soudée à l'ancienne. » M. François fait remarquer enfin que, dans la blépharoplastie, il n'était pas toujours facile de trouver un point d'appui à la nouvelle paupière. Or, aujourd'hui, ce point d'appui est trouvé' dans la réunion des deux voiles palpébraux, et il est permis de le conserver indéfiniment.

appréciation.— La méthode indienne proprement dite, appliquée à la restauration des difformités palpébrales, prédispose, plus que toute autre, au sphacèle du lambeau ; l'étroitesse du pédicule, qui ne peut admettre qu'un nombre trèslimité de vaisseaux, et sa torsion, qui contrarie la circulation dans ces derniers, sont les causes principales de la gangrène. En supposant que le fragment se greffe dans ses nouveaux rapports, il arrive souvent qu'il s'y recoquille, qu'il se contourne sur lui-même en se contractant, au point de ne plus offrir qu'une bosselure informe entée sur la paupière ancienne. La peau, en effet, à laquelle on a fixé les bords du lambeau, est trop lâche et trop mobile, dans la région palpébrale, pour opposer quelque résistance à cette tendance au racornissement, de la périphérie vers le centre.

Dans la méthode de Fricke, le lambeau a beaucoup plus de conditions de vie que celui qu'on taille dans la méthode indienne proprement dite. Nous avons vu que sa racine était fort large, que les coupes de Fricke étaient combinées de telle sorte que le transport de la pièce sur la plaie palpébrale s'effectuait avec facilite et avec une torsion faible au pédicule, et qu'enfin la section consécutive de ce dernier ne venait point réduire aux vaisseaux de la cicatrice et priver de ses moyens de nutrition les plus puissants ce frêle fragment qui avait déjà subi tant de vicissitudes. Ce procédé est donc infiniment supérieur à celui dont nous avons parlé précédemment et auquel on a généralement renoncé; mais comme on trouve dans le domaine chirurgical d'autres modes opératoires qui l'emportent sur lui, nous ne voyons pas quelles sont les circonstances pathologiques qui pourraient engager les hommes de l'art à recourir à l'expédient du chirurgien de Hambourg. M. Zcis, d'ailleurs, annonce, d'après M. Petcrs, que Fricke a fait emploi de la méthode de Diefîènbach. Peut-on en conclure qu'il a abandonné la sienne?

Je regrette île ne pas avoir en ma possession le travail du professeur Hysern y Molleras, pour juger, mieux que je ne puis le faire, de la valeur de la méthode temporo-faciale, dont presque personne ne parle. M. Serre, qui l'apprécie beau-

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coup, ne cite aucun fait à l'appui. J'aurai peine à croire, jusqu'à plus ample informé, que ces quelques fibres mutilées que le chirurgien de Madrid conserve dans son lambeau, soient susceptibles d'apporter un secours de quelque importance à la mobilité de la paupière.

Pratiqué avec un plein succès par Rosas, par M. Dieulafoy 1 et par nousrnême, le procédé de W. Jones ou de Sanson est d'une exécution aisée; nul doute qu'il ne soit appelé à rendre service dans quelques cctropions par rétraction du tégument externe, sans excès d'ampleur du bord libre, ou quand l'allongement de celui-ci n'existe qu'à un faible degré. M. Velpeau dit qu'on aurait tort de ne pas lui accorder la préférence, dans les cas où il paraît devoir suffire d'allonger la peau de quelques lignes pour redresser la paupière. Un jeune homme qui y fut soumis, au voile inférieur, par ce praticien, quitta l'hôpital, un mois après, la paupière relevée de huit millimètres. Un érysipèle, qui surgit I» sixième jour, ne s'opposa point à l'agglutination des parties.

Les avantages capitaux de la méthode de Jœger, c'est qu'elle rétablit l'harmonie dans les dimensions viciées de la paupière et qu'elle en assure la mobilité Elle réalise le vœu d'Adams, en diminuant le diamètre transverse de l'organe ; elle réalise celui de W. Jones, en en allongeant le diamètre vertical ; elle réalisé celui d'Hysern, en en conservant l'élément moteur; comme dans la méthode française enfin, il y a simple glissement des tissus affectés à la restauration, et l'opération ne laisse pas après elle des surfaces dénudées qui doivent se clore par seconde intention. L'expédient de Jaeger est donc un auxiliaire indispensable du procédé d'Adams, dans les raccourcissements à un haut degré de la paroi externe des voiles palpébraux; les insuccès des chirurgiens qui, dans des cas semblables, ont eu recours à l'opération du praticien anglais, sans lui associer la modification du professeur de Vienne, ne m'étonnent nullement; deux indications devaient être remplies, et ils n'ont satisfait qu'à l'une d'elles, pour négliger la plus capitale. On objectera la gravité de la vulnération. Je répondrai que les ressources antiphlogistiques ont limité l'inflammation dans de justes bornes, chez les malades soumis à cette opération, et les tentatives, d'ailleurs, par lesquelles on voudrait la remplacer sont-elles à l'abri d'accidents graves? Un individu que Sanson opéra par le procédé si simple et si peu vulnérant, dont on lui a attribué l'invention, n'a-t-il pas succombé à des désordres encéphaliques, par suite d'un érysipèle de la face? Des réussites nombreuses enfin viennent apporter leur sanction au mode opératoire qui nous occupe. Je regrette que les bornes de cet ouvrage ne me permettent point de rendre compte de deux observations, longuement détaillées, que M. Dreyer, ancien chef de clinique de Jœger, à l'Académie Joséphine, a consignées dans sa dissertation (p. 897). Chez, l'un des sujets, dont il parle, et dont Jœger restaura la paupière supérieure, la longueur du bord libre du voile altéré dépassait de 8 millimètres environ celle du bord correspondant de l'œil opposé; chez l'autre malade qu'on opéra h la paupière inférieure, l'excédant de longueur deJa marge ciliaire était de U millimètres. Jungken annonce qu'il a eu plusieurs fois recours, avec le plus grand succès, a la

' Archives d'ophthulmologie, t. 1, p. 153.