OIAPITRB II.— MALADIES DES 60UIICILS ET DES PAUPIERES

«. ou tend, avec cet instrument, les tissus morbides qu'on éloigne ainsi de S, puis ou les divise au moyen d'un bistouri étroit qu'on faù filer h long je a Gelure du conducteur. Pendant cette opération, la tête du patient ! a fixée contre la poitrine d'un aide qui, dès que la sonde aura ete mise en place, tirera vers le front la paupière supérieure, et entraînera 1 intérieure vers la joue. Jùngken recommande, dan, cette circonstance, le petit bistoun qui a ete util.se pour l'achèvement du lambeau,dans l'extraction de la cataracte (pl. II, tig. là) ; convexe et mousse sur le dos, concave et tranchant à l'autre bord, il est pourvu, vers son extrémité libre, d'un bouton qui s'oppose à la lésion des commissures, des conduits lacrymaux et du globe lui-même, si le couteau venait à quitter le sillon de la sonde. On peut se passer de cette dernière et n'avoir recours qu a l'instrument du professeur de Berlin ou à des ciseaux à extrémité mousse, quand l'anchyloblépharon n'est constitué que par quelques brides. Si la membrane d'union est large, on doit la détacher en premier lieu du bord de l'une des paupières, puis la saisir avec des pinces et l'exciser, le long de la paupière opposée, avec des ciseaux.

2o Opération de l'anchyloblépharon complet.— Ce dernier est-il membraneux, on accroche le tissu d'union avec des pinces, on excise la portion saisie, puis on agit comme si l'anchyloblépharon n'était que partiel. Lorsqu'il est immédiat, c'est-à-dire constitué par une soudure intime, on conseille généralement de faire, vers l'angle externe, un pli vertical qui comprend les deux bords palpébraux ; la portion supérieure de ce pli est confiée à l'aide qui soutient la tête, tandis que la partie inférieure est saisie par le chirurgien. Ce dernier coupe ensuite l'adhérence, dans l'étendue de quelques millimètres et en suivant la direction de la fente naturelle des paupières. L'ouverture faite, on y engage la sonde cannelée, et l'on se comporte comme dans la manœuvre ci-dessus décrite. Si la plupart des ophtalmologistes prescrivent de pénétrer ici du côté de la tempe, plutôt que par le grand angle, c'est que la saillie du nez, dans cette dernière région, contrarie toujours l'introduction des instruments derrière les paupières. Aucune règle bien précise ne saurait être formulée à cet égard; la perforation, qui constitue le premier temps du manuel, portera sur le point où les paupières soudées permettront qu'on les éloigne avec le plus de facilité du bulbe visuel.

Traitement consécutif. — Le point capital, après l'exécution des procédés qui viennent d'être décrits, est d'empêcher la reproduction du mal. Un très-grand nombre d'expédients ont été indiqués à cet égard. Le malade, a-t-on dit, s'abstiendra de dormir pendant les vingt-quatre ou trente-six premières heures; tant que les bords palpébraux ne sont pas cicatrisés, les personnes, chargées de lui donner des soins, ne le laisseront pas longtemps de suite livré au sommeil; s'ils s'agglutinent entre eux, on les décolle en les humectant, ou on les désunit avec un anneau, avec un stylet boutonné, ou avec tout autre corps mousse et poli. Le meilleur moyen d'atteindre le but qu'on se propose, consiste, d'après Jùngken, à tenir les paupières écartées avec des bandelettes agglutinatives ; celles-ci sontelles insuffisantes, il faut, suivant le même ophlhalmologiste, traverser les téguments de chacun de ces voiles par une ligature qu'on y engage avec une aiguille à suture, et dont on fixe les deux chefs, à l'aide de bandelettes, au front pour la

paupière supérieure, à la joue pour la paupièrS inférieure. M. Boissonneau père a proposé un œil artificiel, sans cornée, c'est-à-dire ouvert à son centre ; son appareil, auquel il donne le nom d'alexanchyloblépharon, porte un prolongement en relief, avec bourrelet à gorge, destiné à s'interposer entre les bords palpébraux. Monteggia voulait qu'on les couvrît d'une feuille d'or. Ritterich (de Leipzig) étale sur la marge ciliaire de la paupière inférieure un fragment de la pellicule intérieure d'un œuf non cuit; on le dispose de telle sorte que sa couche humide soit appliquée sur le bord palpébral; on garnit surtout les parties les plus rapprochées de la commissure externe; puis Ritterich maintient les paupières fermées à l'aide de bandelettes de taffetas d'Angleterre, l'angle interne restant seul libre pour le passage des larmes. Une adhérence très-intime existe-t-elle vers la commissure externe, il vaut mieux, en général, d'après ce praticien, y fendre les tissus, comme dans le blépharophimosis, et avoir recours à la canthoplastie.

Je crois devoir surtout conseiller le collodion dont on couvre le bord libre du voile inférieur, dans la région où l'on a réséqué les brides. La couche cotonneuse y sera maintenue avec persévérance jusqu'à ce que la paupière supérieure soit cicatrisée complètement. Si de nouvelles adhérences venaient à se former, on les détruirerait avec un stylet mousse. On a aussi employé avec succès la cautérisation superficielle d'un des bords palpébraux avec la pierre infernale, tandis que le bord de la paupière opposée reste libre. L'escarre ainsi constituée et réitérée, au besoin, fait office d'un corps étranger qui s'oppose à une agglutination nouvelle.

Dans le vice de conformation fort rare qu'Ammon a désigné sous le nom de blépharophimosis, l'ouverture des paupières est tellement rétrécie que les malades sont obligés de se livrer à des contorsions pénibles pour distinguer les objets. On doit, dans cette circonstance, d'après ce professeur, fendre les tissus avec le bistouri, depuis la commissure externe jusque vers l'angle correspondant de l'orbite, puis décoller par la dissection la conjonctive de la région voisine, l'attirer sur les lèvres supérieure et inférieure de la plaie et l'y fixer par quelques points de suture. Pour que cette tentative (canthoplaslie) soit couronnée de succès, il faut que chacun des bords du prolongement interpalpébral qui vient d'être pratiqué se cicatrise isolément avec le feuillet conjonctival mis en rapport avec lui. On prévoit toutes les difficultés et- toute l'incertitude attachées à cet ingénieux procédé, qui, comme le dit avec juste raison le professeur Roser, n'offre pas, sur le vivant, les beaux résultats qu'on en attendrait d'après les essais sur le cadavre. La canthoplastie a pourtant réussi dans quelques cas. Un malade de M. Serre avait été atteint, à l'angle externe de l'œil gauche, d'une pustule maligne, pour laquelle on avait employé plusieurs fois la cautérisation avec la potasse caustique ; le voile inférieur était entraîné en bas et un peu en dehors par les cicatrices, et les bords palpébraux étaient partiellement soudés entre eux, de telle sorte que la paupière supérieure obstruait la pupille et s'opposait à la vue. « Je pratiquai, dit le professeur, à la commissure externe des paupières, une incision transversale d'environ 3 lignes, qui permit immédiatement à la paupière supérieure de se relever et de mettre l'œil à découvert ; à l'instant même, le ma-