CHAPITRE IV.— MALADIES DE' L'APPAREIL LACRYMAL

est arrivé dans le réservoir. La ponction effectuée, on agrandit la plaie, en imprimant au couteau un mouvement de bascule, de haut en bas, d'arrière en avant et de dedans en dehors ; [mis on le relire par la voie la plus courte. La section doit être parallèle à l'arc inférieur de l'orbite, et longue généralement de 7 à 8 millimètres.

Tel est le manuel, dans les cas les plus ordinaires; il peut avoir à subir quelques modifications, eu égard au jeu de la lame par rapport à l'attache du palpela al, dans certaines circonstances qu'on doit regarder comme exceptionnelles. Il résulte des observations de Lisfranc que, chez les individus dont la racine du nez est aplatie et très-large, non-seulement ce tendon, mais encore l'angle interne des paupières empiètent tellement sur l'apophyse montante du maxillaire que la paroi externe du sac se trouve en dehors de la commissure, tandis qu'on rencontre ordinairement une disposition inverse chez les sujets dont l'espace interorbitaire est étroit. Il suit de là que, dans la première conformation, la ponction devra être pratiquée en dehors de la commissure interne, tandis que, dans la seconde, il faudra se rapprocher davantage de la ligne médiane du corps. Il est de règle que la section faite à la peau soit parallèle à l'ouverture des tuniques du sac ; si, durant la ponction, on entraînait vers la tempe le tégument externe, un manque de concordance pourrait exister entre les deux solutions de continuité, après la cessation des tractions. Nous avons dit que le tranchant du bistouri devait regarder en avant et en dehors, pendant qu'on ponctionne ; dans quelques circonstances, l'arcade sourcilière est tellement proéminente qu'elle force l'instrument à s'incliner un peu en bas. Si le tranchant était tourné directement en avant, non-seulement vous risqueriez de léser le rebord osseux qui limite la gouttière lacrymale, mais encore le nouvel orifice serait trop court et aurait une disposition vicieuse.

Lorsque la paroi externe du sac est fortement distendue par l'accumulation des matières, comme à l'apogée de la dacryocystite phlegmoneuse, on peut se servir, pour la fendre de bas en haut, d'une lancette ordinaire ou d'une lancette à abcès. L'on se conformera à la direction précédemment signalée.

Article 2.— Maladies des points et des conduits lacrymaux.

inflammation, fistule. — Quand on réfléchit à la fréquence des inflammations qui viennent atteindre la conjonctive et la membrane muqueuse qui tapisse le sac lacrymal, on est en droit d'admettre que le travail phlegmasique doit souvent envahir la membrane qui revêt les conduits lacrymaux. 11 ne semble point en être ainsi cependant, et M. Voillemier explique cette immunité par quelques déductions tirées de la structure respective de ces organes La conjonctive est douée d'une épaisseur appréciable ; elle est unie aux tissus sous-jacents par des liens cellulaires qui lui permettent de proéminer plus ou moins quand elle est phlogosceou infiltrée; elle est riche en vaisseaux et munie d'organes sécréteurs. La muqueuse du sac est épaisse, spongieuse, très-vasculairc et pourvue de

1 Gazette hebdomadaire, année 18o5, p. 70,

984 I.IVHE III. MALADIES DUS ANNEXES QB l'0£1L.

glandes muciparcs très-petites, mais fort nombreuses. La membrane, au contraire, qui garnit les conduits lacrymaux, est d'une linessc extrême ; le tissu cellulaire qui la double est très-serré ; elle est fort peu vasculaire et dépourvue de glandes mucipaves. Il arrive quelquefois cependant que l'inflammation atteint les canaux et les attaque même isolément, comme j'en ai constaté récemment un exemple. Il s'agit d'une femme dont le conduit supérieur gauche laissa échapper, sous l'influence d'une pression que j'y exerçai, un lilet assez copieux de muco-pus ; trois ou quatre minutes après, le même phénomène se reproduisit. La pression du conduit lacrymal inférieur n'amena, chez cette malade, aucun liquide anormal ; le sac était sain et la conjonctive douée de ses conditions physiologiques. « Il est essentiel, dit Guérin (de Lyon), de ne pas confondre la suppuration, qui sort de ces petits conduits, avec celle que fournit l'intérieur du sac lacrymal ulcéré. Celle qui sort des points lacrymaux et de leurs conduits est toujours en petite quantité et n'est jamais mêlée de larmes comme celle qui vient du sac ; d'ailleurs, celle-ci sort par une compression faite sur le sac même, et celle des conduits lacrymaux paraît, lorsque l'on comprime les bords des paupières qui concourent à former le grand angle. »

Ces conduits peuvent encore devenir fistuleux,à la suite d'une lésion tranmatique ou d'une inflammation accidentelle de leurs parois et des parties limi trophes. Un stylet d'Anel, engagé dans le point lacrymal, sort alors, après un trajet plus ou moins long, par l'orifice anormal situé sur la continuité du canal et parfois taillé en bec de flûte ; les injections poussées dans le conduit s'échappent de même par la perforation. Un jeune homme en traitement à mon dispensaire offre deux conduits lacrymaux parfaitement distincts à la paupière supérieure droite ; tous deux aboutissent séparément au sac lacrymal et sont perméables au stylet d'Anel et aux injections. Placé à quelques millimètres en dehors du point lacrymal naturel, l'orifice accidentel est évasé, ifréguUer, et comme déchiqueté. Nul doute ici sur la préexistence d'un ulcère fistuleux qui a fini par se garnir de callosités.

dilatation kîstiforme.— On a vu, phénomène très-rare, les conduits lacrymaux convertis en un véritable kyste. Celui-ci, du volume d'une petite cerise, était constitué aux dépens du conduit inférieur, sur un cadavre obseivé par M. Béraud. La tumeur était libre de toute adhérence avec les parois du sac; une soie de sanglier pouvait pénétrer dans le point lacrymal correspondant, mais elle était bientôt arrêtée par les limites externes de la poche cystique.

atrésie, obstruction, sténochorie. L'oblitération des conduits lacrymaux peut être congénitale ou occasionnée par des brûlures, des lésions traumatiques de tout genre, la variole, des suppurations plus ou moins prolongées. Dans quelques cas, l'atrésie est limitée à la partie antérieure du conduit ; elle peut même n'y être constituée que par une membrane délicate, qu'un stylet mince traverse avec facilité ; dans d'autres circonstances, l'obstacle occupe un point plus ou moins profond du canal. Ce dernier est susceptible d'être obstrué par des végétations polypeuses1 , des cils (page 889), des matières desséchées et rnn-

' On lit dans Demonrs : « Madame L. avait un petit fongus rougeâtre qui sortait par