CHAPITRE IV. — MALADIES DE ï/aPPAKEIL LACRYMAL

Dans la généralité des cas, l'ouverture cutanée est située vis-à-vis de celle du sac, au-dessous du tendon du muscle orbiculaire des paupières, d'où il suit (pie les fluides peuvent se décharger immédiatement au dehors. Dans d'autres circonstances, l'orifice extérieur ne se trouvant pas en face de l'orifice interne, les matières sont obligées de parcourir un certain trajet dans les tissus circonvoisins, avant de franchir l'embouchure externe. Celle-ci existe parfois à la partie moyenne de la paupière inférieure; on l'a rencontrée près l'aile du nez et même ] sur la pommette. La peau peut offrir encore plusieurs pertuis plus ou moins éloignés les uns des autres, et d'où partent des canaux, superficiels ou profonds, qui se rendent à la solution de continuité du réservoir, devant laquelle il arrive quelquefois que la peau n'est point perforée ; souvent alors une pression exercée sur le foyer fait couler par tous les orifices en même temps, ou par quelquesuns d'entre eux seulement, les liquides que le sac contient. Pour apprécier les conditions de ces trajets divers, on se servira de sondes fines en baleine ou du stylet d'Anel ou de Méjan; on leur fera exécuter des mouvements légers de rotation sur leur axe, afin d'en faciliter le glissement. La fistule lacrymale, dans laquelle l'orifice cutané n'est point en parallélisme avec celui du réservoir, est appelée fistule composée par quelques auteurs qui donnent le nom de fistule simple à celle dans laquelle les deux extrémités du trajet anormal se correspondent exactement. Il y a lieu de croire que la fistule composée provient habituellement d'une fistule incomplète qui, quand les matières ont crevé le tégument externe, s'est convertie en une fistule complète.

Une carie de l'os unguis, par suite des ravages du travail phlegmasique, est un phénomène assez rare dans la tumeur comme dans la fistule lacrymale. Quand elle existe, le stylet trouve l'os ramolli et raboteux. Chez un sujet dont parle Jourdain dans son Traité des maladies de la bouche, i'os maxillaire supérieur ayant été corrodé par la carie, le sac s'ouvrit dans l'antre d'Hyghmore ; le malade guérit après l'avulsion d'une dent molaire. Le sac communique-t-il, par la perforation de la cloison naso-lacrymale, avec la fosse olfactive correspondante, la sonde, portée dans la fistule, gagne l'intérieur de la narine. Il arrive souvent que les lèvres de l'orifice fistuleux sont garnies de végétations fongueuses. La transformation des bords du trajet morbide en une substance épaisse et coriace, qui les rend presque insensibles au contact irritant des matières qui les parcourent, est encore l'une des complications les plus fréquentes de la fistule lacrymale.

diagnostic différentiel.— Je n'ai rencontré que deux fois une production enkystée située au-devant du sac.L'on avait proposé dans l'un deces cas l'établissement d'une canule en permanence1. La possibilité d'une telle méprise imprime quelque utilité aux considérations suivantes, eu égard aux traits différentiels des kystes du grand angle et des tumeurs lacrymales chroniques.

Le développement des productions enkystées peut s'effectuer sans trouble au cours des larmes, sans stillicidium lacrymarum. Le larmoiement est constant

» Ch. Deval, Note sur un kyste au-devant du sac lacrymal, guéri par la cauténsution aveclenitrale d'argent et les injections iodées. {Gazelle médicale, année 4 849, p. 66.)

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Qg2 LIVIIE III. — MALADIES DES ANNEXES DE I.'(EIi..

dans les lésions du sac ; il en piapque, le début; il en est le compagnon fidèle, dans toutes leurs périodes, presque toujours au moins.

Les kystes peuvent être exempts d'inllammation du côté du globe et des voiles qui le couvrent. Les tumeurs lacrymales sont compliquées d'une certaine irritation dans ces parties. Les phlcgmasies des bords palpébraux sont même tellement fréquentes dans cette occurrence, queScarpaen considérait les sécrétions anormales comme la cause de la tumeur et de la fistule lacrymales. Qui ne connaît sa théorie du flux palpêbral puri forme?

Les bourses enkystées refusent de se vider sous la pression du doigt. On sait que le contraire a lieu dans presque toutes les protubérances chroniques du

réservoir des larmes.

Le jet de la seringue d'Anel s'épanche en flot par la narine, s il s agit d une poche enkystée accidentelle. Dans les tumeurs lacrymales, il gagnera les cavités inférieures avec d'autant plus de difficulté que la sténochorie sera plus eonsi-

^Ltes ne sont pas sujets à des variations journalières dans les conditions de leur volume. Nous avons vu que ces mutations étaient susceptddes de surgir dans la plupart des tumeurs lacrymales.

Il n'est qu'un cas, qui me paraît devoir, à juste titre, causer quelque embarras au praticien, c'est celui de la transformation du sac lui-même en un véritable kyste, par l'atrésie des trois conduits des larmes. Le cathetensme et les injections par les points lacrymaux seront, à cet égard, susceptib es de ourmr des documents utiles. Un kyste accidentel, en outre, jouira généralement d une mobilité qu'on ne rencontrera pas dans un sac enkyste.

La x*L du grand angle peut être encore affectée d'excro.ssances morbides non enkystées. Tel était le cas du malade de M. Besson* qui offrait, a l'angle " terne de chaque œil, une tumeur indolente, sans changement ^k-baux téguments, et paraissant avoir pris naissance sur le tendon de 1 o biculan c auqu ïelleadhéraif, avec cette différence qu'à droite le tendon oirect Ta .éparaU en deux segments, disposition bilobée que présentent certaines tumeurs la nmales tanT qu lie était située au-dessus de lui, à l'œil gauche Les deux SS, qui furent extirpées à dix jours d'intervalle, étaient arques, ri'nn V,lnnp prisâti'e. entièrement fibreuses, le el^ c i 'os unguis ou des autres parties osseuses qu, Imnt». h sac

fluence des antisyphilitiques. . . • . . i. <;0Uf

Ér.o,.ooiE.-Anelet J. L. Petit furent les premiers qui T^^^S france du canal nasal, comme complication à peu près jcoi» tante qui « k les affections chroniques du sac, et sur la nécessite de faire de tt conuui

Revue médicale t. IV, p. 171 (année 1832).

CHAPITBR IV. — MALADIES DE l'aPPAREIL LACRYMAL. 963

point de mire de nos efforts thérapeutiques. Le retard ou l'arrêt que subit la marche des fluides, par suite du rétrécissement du tube1, donne lieu à l'encombrement de ce dernier par des matières qui peuvent s'y concréter, et à l'accumulation des liquides dans le réservoir supérieur, d'où la protubérance de celui-ci, l'exsudation de mucosités puriformes qui allèrent la transparence des larmes, et fort souvent l'abcès du sac et l'établissement d'une fistule. La phlogose, communément sourde et insidieuse, du feuillet muqueux dont sont garnies les voies lacrymales, est la source du boursouflement de celte tunique et des principales modifications morbides susceptibles de vicier les diamètres du canal nasal ; un point quelconque de cette membrane est-il enflammé, le tissu fibro-celluleux Extérieur devient le siège d'une congestion active, qui rétrécit d'autant l'aire du conduit intérieur. Dans quelques cas, la production de la sténocborie date de J 'époque d'une rougeole, d'une scarlatine, d'une variole, d'une opbthalmie suite de couche. Les coryzas fréquents, l'engorgement habituel des membranes muqueuses, chez les sujets lymphatiques, l'ozène prédisposent aux lésions qui nous occupent.

Bichat a nié la possibilité d'une oblitération du canal nasal, par l'adhérence réciproque de ses parois, à la suite d'ulcérations de sa membrane interne ; d'autres pensent que des brides, nées suivant ce mécanisme, peuvent y occasionner des rétrécissements, en amener même l'atrésie complète. L'observation clinique démontre la justesse de la dernière assertion ; plusieurs fois, en effet, bien que ce phénomène soit rare, le canal nasal a été trouvé converti en un cordon ligamenteux, sans trace aucune de perméabilité. C'est, d'ailleurs, un résultat analogue qu'on cherche à obtenir, au sein des voies lacrymales, par l'application de la méthode de N.annoni. La nature ne peut-elle pas spontanément effectuer dans le conduit nasal, au moyen d'une plaie suppurante, ce à quoi nous l'obligeons avec nos caustiques. Des concrétions pierreuses (dacryolithes), établies dans le réservoir ou dans le conduit nasal, sont capables d'occasionner la tuméfaction et l'érosion du sac, en irritant comme corps étrangers et en s'opposant à la descente des larmes. Nous mentionnerons encore la déformation des parois du tuyau osseux et leur rapprochement réciproque par une exostose, par un polype ou toute autre production morbide des fosses nasales ou de l'antre d'Hyghmore, par un écrasement des os, etc. Dans d'autres cas, l'orifice inférieur du trajet des larmes est bouché par un obstacle existant dans la narine, comme un calcul, un corps venu du dehors, etc. Chez une femme dont parle Weller, un noyau de cerise, arrêté à l'embouchure nasale du conduit, entretenait depuis près d'une année une dacryocystite, qui disparut après l'extraction du corps étranger.

traitement MÉiticAL.— —Dans la pratique d'un bon nombre de chirurgiens, les affections chroniques des voies excrétoires des larmes sont combattues d'emblée et sans aucun préliminaire par des expédients opératoires. Les élèves de Dupuytren aoivent se souvenir que cet illustre professeur appliquait la canule dans

i 11 est digne de remarque que la sténochorie a lieu le plus souvent à la partie supérieure du canal nasal, c'est-à-dire vers lepoim où il se continue avec le sac lacrymal. C'est dans ce point d'ailleurs qu'il est naturellement plus rétréci.

tous les cas, qu'il y eût tumeur ou fistule lacrymale, souvent même qu'il n'y eût qu'un simple stillicidium lacrymarum. Je pense que cette manière d'agir outrepasse les bornes d'une saine pratique. Y a-t-il lieu d'admettre qu'on n'a affaire 1 qu'à une inflammation indolente, qu'à un gonflement plus ou moins torpide, sans complication d'un désordre trop profond, d'un rétrécissement organique trop dense, trop tenace, les modificateurs purement médicaux pourront, comme dans toute autre région de l'économie, triompher des conditions existantes. C'est ce que j'ai cliniquement démontré dans une série d'articles publiés dans l'Union médicale 1 ; moins le mal est invétéré et plus on aura de chances de réussir. Je dois toutefois ajouter que les succès sont rares dans les cas de ce genre. J'ai vu souvent aussi la dacryoblennorrhée céder aux agents pharmaceutiques, mais être remplacée par un larmoiement qui se montrait rebelle à toutes les ressources mises en œuvre pour le combattre. 11 est digne de remarque que, quand la maladie s'achemine vers la guérison, elle suit une route opposée à celle qu'elle a parcourue pour s'établir., Les matières jaunes et épaisses contractent souvent?] avec rapidité la consistance du blanc d'oeuf, et plus tard le sac ne fournit plus

que des larmes. .

Trois voies nous sont ouvertes pour l'application des topiques destines a inodîner les dispositions des organes malades : la voie nasale, la voie cutanée et la voie oculaire. Il faut y ajouter quelques autres moyens dont l'intervention, sur des points plus ou moins éloignés, est salutaire, et indispensable parfois

pour le succès de la cure.

!• Voie nasale.- -L'une des ressources les plus efficaces consiste dans les fumigations résolutives vers la fosse olfactive du côté affecté. Elles ont le double avantage d'agir sur la vitalité de la membrane muqueuse et de faciliter le glissement des fluides à travers la continuité des voies lacrymales, en diminuant la consistance des matières qui y sont agglomérées et en les décollant des parties auxquelles elles adhèrent. On les pratique avec une infusion de plantes aromatiques, telles que le sureau, la camomille, le thym, le romarin, la lavande, ou avec une décoction de feuilles de myrte fraîches, qu'on fait bouillir pendant uu quart d'heure. Quand ces vapeurs ne produisent plus assez d'excitation, on ajoute au liquide d'où elles émanent une certaine quantité d'alcool : une cuillerée d'abord puis deux ou trois cuillerées. On remplace quelquefois 1 alcool par 1 eaude-vie camphrée. L'infusion ou la décoction ayant été préparée dans un vaisseatt bien clos et à moitié rempli de liquide, on le couvre d'un entonnoir renverse* dont le malade dirige l'extrémité vers lanarine, pendant quatre ou cinq minutes, dix minutes même ; cela fait, il se mouche fortement et il a la précaution de i ne pas s'exposer à l'air. Les personnes obligées de quitter leur domicile de ho me heure feront bien de ne pratiquer les fumigations que le soir au moment du coucher. Demours indique une cafetière munie d'un entonnoir dont le tuyau est enveloppé d'un morceau de papier roulé ; le bout du tube de papier est introduit dans la narine. Les vapeurs occasionnent-elles une congestion a la tetc,

i Ch. Deval, Considérations cliniques sur le traitement médical des tumeurs et des fistaies lacrymales. {Union médicale, année 1840, n" 92, 93. 94 et 95.)

chapitre iv. — maladies de l'appareil lacrymal. 96*5 la céphalalgie, comme on Ta surtout observé chez des malades sujets aux migraines, force est d'y renoncer, ce qui est rare.

Le reniflement de liquides chauds ne sera point oublié dans les obstructions dos voies lacrymales. On aura recours à l'eau chaude, à l'eau de guimauve, au lait aiguisé avec une infusion de safran, à l'infusion de sureau ou de camomille, à la décoction de feuilles de noyer. Une solution de manne dans du lait (de 2 à f grammes de manne pour un verre de lait) est souvent prescrite en Allemagne. On peut ordonner de priser un mélange de calomel et de sucre pulvérisé ; je débute habituellement par un ou deux grammes du premier pour huit du second. Le calomel agit ici par ses propriétés résolutives ; la sternutation , qui peut résulter du reniflement de la poudre, est propre à dégager les voies engouées. L'application plus ou moins répétée d'une ou deux sangsues dans la fosse olfactive du côté affecté ne manque pas d'utilité dans les dacryoblennorrhées chroniques. Des praticiens les conseillent une fois par semaine. L'on en retire même, suivant M. Mackenzie, des avantages notables dans la période du larmoiement, quand les signes extérieurs de l'inflammation ne sont pas de nature à attirer beaucoup l'attention. Quelques-uns recommandent les scarifications de la pituitaire.

C'est notamment quand les désordres des voies lacrymales dépendent d'un état pathologique de cette membrane, que l'intervention de topiques appropriés sur cette dernière rend les services les plus incontestables. Son inflammation chronique, ses ulcérations surtout et ses fongosités, dans l'ozène, ont été combattues avec succès par la cautérisation du méat inférieur, préconisée par Cazenave (de Bordeaux) et Bonnet. Ce chirurgien fait observer que, tandis que la plupart des muqueuses, comme celles du tube digestif et des bronches, sont soudées intimement aux tissus musculaires et fibreux sous-jacents, la trame celluleuse, qui unit lapituitaire aux os des fosses nasales, est lâche et se laisse pénétrer sans peine par la sérosité, toutes les fois que celle-ci y est appelée par une irritation. Or, si l'infiltration s'est propagée au canal nasal et y a produit une sténochorie, cause d'une tumeur ou d'une fistule lacrymale, ces accidents pourront guérir par la cautérisation indiquée. La résolution ne saurait rester limitée aux régions atteintes par le caustique, les cellules communiquant toutes entre elles ; la sérosité accumulée dans celles du méat inférieur se résorbant, la sérosité du conduit des larmes devra diminuer également et s'évanouir. Les fumigations de'tersives, le reniflement de la liqueur de Labaraque, étendue d'eau, celui d'une solution de sublimé et de nitrate d'argent cristallisé, l'aspiration de l'alun pulvérisé et d'une poudre composée d'oxyde rouge de mercure, de calomel ou de précipité blanc et de sucre, l'application d'une pommade au nitrate d'argent sur la membrane de Schneider, se sont montrés fort salutaires dans cette partie de ma pratique.

2« Voie cutanée— Les frictions sur la région du sac et sur le côté correspondant du nez avec l'onguent napolitain et d'au 1res pommades résolutives sont à peu près le seul moyen à l'aide duquel on attaque le mal par la voie cutanée. L'on y incorpore le calomel seul ou uni au camphre, le précipité blanc, le proto-iodure de mercure, l'iodurc de potassium ou celui de plomb. Les cataplasmes et les

gyO LIVRE (il. — MALADIES DES ANNEXES DE L'ŒIL.

sangsues, vers le grand angle, que quelques praticiens recommandent, appartiennent plutôt à la thérapeutique de la dacryocyslite phlegtnoneuse.

30 Voie oculaire. — Les oculistes les plus éminentsde PAllemagne(Becr, Chelius, Jœger, Rosas, etc.) me paraissent avoir banni, avec juste raison, de leur pratique les injections par les points lacrymaux avec la seringue d'Anel. Je ne les emploie presque jamais, si ce n'est pour quelques besoins d'exploration. Je ne nie pas les succès qu'on leur a attribués,mais l'expérience m'a appris que,presques constamment, ils étaient éphémères. L'introduction, fréquemment répétée, d'un corps aigu, dans des tubes si délicats, froisse et fatigue les tissus, éraille parfois et fait saigner la membranule qui tapisse ces conduits. Il vaut généralement mieux leur confier le soin de pomper eux-mêmes les remèdes destinés à modifier les conditions des voies excrétoires ; comme ils ne peuvent y pénétrer librement^ à cause des matières qui obstruent le sac, on doit, au préalable, en solliciter le dégorgement. On évitera, autant que faire se peut, cette évacuation, par îes | points lacrymaux. 11 est plus convenable de prescrire aux malades, quand, d'ailleurs, l'obstruction du canal nasal ne rend pas cette manœuvre inexécu- ; table, de comprimer eux-mêmes, avec le doigt, le grand angle des paupières, afin que, les deux petits conduits lacrymaux étantbouchés, la colonne des matières soit refoulée vers la narine. On la voit parfois sortir de l'orifice antérieur de cette cavité ; d'autres fois, elle tombe dans la gorge -et provoque la toux. Les collyres j que je recommande journellement, dans les cas de ce genre, sont ceux de borax, de sulfate de zinc, de sulfate et d'acétate de cuivre, de sulfate de fer, de pierre divine, d'alun, debichlorure de mercure, de tannin (voyez Collyres) ; on n'oubliera pas le nitrate d'argent,ce puissant modificateur des membranes muqneuses atteintes d'un surcroit de sécrétion. La décoction des feuilles de noyer et 1' infusion filtrée de thé noir, avec ou sans addition de sulfate de zinc, méritent d'être conseillées (p. 161). Les instillations seront effectuées plusieurs fois dans la journée; on peut recommander aux malades d'imbiber de ces liquides une petite éponge qu'ils tiendront quelque temps appliquée sur l'angle nasal de l'œil L'un des meilleurs expédients consiste dans des fomentations, le soir, au moment du coucher, avec une compresse fine imbibée d'une solution légère d'extrait de saturne. L'acétate de plomb neutre paraît avoir été employé avec succès contre les dacryoblcnnorrhées par M. Quaglino (de Milan). Une ou deux fois par jour et après avoir vidé le sac par la pression,M. Quagl.no depose.avec un pinceau' humide, sur le grand angle, une petite quantité de la poudre saturnine; les larmes la dissolvent et cette sorte de collyre ne tarde pas à pénétrer dans lé

sac. . J

Des pommades, dans lesquelles on incorpore à l'axonge, à 1 onguent rosat, ufl grand nombre des sels qui forment la base des solutions indiquées, peuvent être employées avec avantage.- On donnera la préférence au collyre de sublune et aux pommades contenant du précipité rouge, chez les sujets atteints de blepharite ciliairc. Il faut se souvenir que, neuf fois sur dix peut-être, la blcphar.œ monoculaire indique une souffrance des voies excrétoires des larmes.

4» Mo,,rns divrrs. Les agents locaux, pharmaceutiques ou opératoires, sorti fréquemment sans effèt, quand on n'en seconde pas l'action par des remèdes