CHAPITRE IV. — MALADIES DE l' APPAREIL LACRYMAL. 9b

propres à rétablir la santé générale. En juillet 1830, une femme est atteinte, à l'œil gauche, d'une dacryocystite phlegmoneuse qui se termine par une fistule; admise dans l'un des hôpitaux de Paris, en septembre, elle est traitée par la méthode du scUon, mais elle s'en lasse, au bout de trois semaines, et quitte l'hospice. En octobre, une inflammation suppurative frappe le sac droit de la lésion dont es1 affecté son congénère; la. malade entre à L'Hôtel-Dieu, dans le service de Dupuytren, en janvier 1831. Une canule fut appliquée du coté gauche ; on n'arriva à la placer qu'avec peine, car les parois du conduit nasal opposaient une grande résistance. Quelques indices ayant fait présumer une complication vénérienne, bien que la malade niât formellement le fait, on prescrivit un traitement antisyphilitique ; deux mois après, l'orifice fistuieux était fermé à l'œil droit, qui n'avait été soumis à aucune espèce d'opération. Cette femme, à sa sortie de l'hospice, était débarrassée de son mal, tant à droite qu'à gauche.

Chez un bon nombre de jeunes sujets, j'ai obtenu des guérisons solides à l'aide des moyens précédemment indiqués et combinés avec des mesures appropriées à leur état diathésique. Je n'ai jamais recours chez eux aux ressources delà chirurgie. Boyer, qui pratiquait, dans le principe, l'opération de la fistule lacrymale chez les individus de tous les âges, réussit si peu chez les enfants, qu'il crut plus tard ne devoir plus l'entreprendre avant leur quatorzième ou leur quinzième année. « Souvent, dit Richerand par le simple développement des organes, ou par la destruction des écrouelles, la fistule cesse d'elle-même. J'ai observé plusieurs fois, à l'hôpital Saint-Louis, ces guérisons spontanées, sur des enfants auxquels on administrait les remèdes usités dans le traitement des scrofules. »

traitement chirurgical. — De toutes les maladies, qui font partie du ressort de la pathologie externe, les tumeurs et les fistules du sac lacrymal sont peut-être celles qui ont donné lieu à l'invention du plus grand nombre de procédés chirurgicaux. On a préconisé tour à tour les injections par la voie supérieure (méthode d'Ànel) et par la voie inférieure (méthode de Laforest, de Gcnsoul), la dilatation progressive du conduit nasal à l'aide de mèches (méthode de Méjan) et de corps étrangers de toutes sortes (procédés de Ware, de Bowman, etc.), sa dilatation permanente avec des tubes métalliques ou canules (méthode de Foubert, de Dupuytren), l'établissement d'une route nouvelle frayée aux fluides par la perforation de l'os unguis (méthode de Woolhouse) ou du maxillaire supérieur (méthode de Laugier), la suppression de l'appareil sécréteur (procédé de Paul Bernard) ou excréteur des larmes (méthode de Nannoni), etc. Ma pratique était autrefois limitée à l'application des moyens suivants : 1° expédients médicaux,dans quelques cas où il m'était rationnellement permis d'espérer un succès sans l'intervention de ressources d'un autre ordre; 2° dilatation temporaire par les cordes à boyaux et les clous de plomb, dans les conditions où le traitement, médical avait échoué ou était jugé de prime abord insuffisant; 3" perforation de l'unguis, en présence d'une atrésie incurable du canal nasal; 4o abolition du sac à la faveur des caustiques, quand cette atrésie frappait et le dernier canal et les conduits lacrymaux, le sac étant transformé en un véritable kyste. Frappé de l'infidélité de ladilatation temporaire, à la suite de mois et d'années employés

Qgg LIVHE nî. — MALADIES DES ANNEXES DE l/CKIL.

pour sa réalisation, j'ai simplifié ma marche, et je n'ai qua m'applaudir des résultats qu'elle me fournit. Aujourd'hui donc, je conseille un traitement médical dans les conditions déjà connues du lecteur; dans toutes les autres, je provoque l'abolition du sac.

SUPPRESSION FORCÉE DES VOIES EXCRÉTOIRES DES LARMES. On a ici pour but de

détruire la structure muqueuse des parois du sac lacrymal et de solliciter la soudure de ces parois entre elles. Deux voies y conduisent : 1° le fer rouge; 2° l'intervention des caustiques.

1° Cautère actuel. — L'abolition de la poche lacrymale avec le fer incandescent est loin d'être d'invention moderne. Telle était la pratique d'Avicenne, d'Albucasis, de toute la chirurgie arabe, si prodigue des moyens pyrotechniques. Celse recommande (livre VII, chap. vu) d'accrocher avec une érigne les tissus qui limitent l'orifice fistuleux, et de les emporter jusqu'à l'os, lequel doit être ensuite cautérisé avec le fer rouge. L'oblitération du trajet des larmes avec le cautère actuel était pratiquée dans la seconde -moitié du siècle dernier par Laurent Nannoni (de Florence). Il se conformait, sous ce rapport, aux préceptes d'Ange ÎSannoni, son père, qui, généralisant la méthode qui nous occupe, employait, pour sa réalisation, la pierre infernale et les caustiques chimiques.

M Desmarres, qui a fait un bon nombre d'opérations de ce genre, a conseillé pour leur exécution un cautère en boule, la tête de moineau d'Ambroise Paré. L'ayant appliqué plusieurs fois, j'ai été à même de me convaincre qu'il répondait pleinement au but qu'on se proposait d'atteindre. L'opération est d'ailleurs d'une facilité extrême, et se réduit à deux temps : l'ouverture du sac et l'ustion de ce réservoir.

L'incision du sac doit être plus longue que dans les cas où l'on se propose de procéder à l'introduction d'un clou, d'une canule, etc. M. Desmarres veut qu on lui donne 3 centimètres environ, c'est-à-dire 1 centimètre au-dessus du tendon de l'orbiculaire, qu'il est urgent d'inciser, et deux centimètres au-dessous. Un débridement aussi étendu met à même de pratiquer une cautérisation large, radicale, sur toute la continuité de la poche affectée, et prévient les rechutes, qui se feraient souvent, sans cette précaution capitale, dans le cul-de-sac surtout, situé au-dessus du tendon du muscle. Après avoir ouvert le sac comme dans la manœuvre de J . L. Petit, je fais filer une sonde cannelée sous la corde tendineuse, et je la coupe, ainsi que les tissus qui la limitent en haut, on faisant glisser le bistouri sur le sillon du conducteur. On peut remettre la cautensauon au lendemain ou au surlendemain; toutefois, je préfère y procéder séance tenante: on satisfait ainsi à la juste impatience du malade, et 1 on évite le gonflement des tissus que j'ai vu se manifester dans quelques cas a la suite de cette incision préalable. L'application du cautère ne sera faite, le malade étant couché, qu'après la cessation de l'écoulement sanguin.

Le fer sera rougi à blanc. Il est infiniment préférable qu'il soit chauffe sur des charbons ardents qu'à la flamme d'une lampe à esprit-de-vin. On s est pailois vu obligé de recommencer l'opération avec le cautère chauffé aux charbons, une première tentative, avec le fer exposé à la lampe, s'étant montrée insuffisante. Le cautère ne doit atteindre que l'intérieur du sac, dans sa partie qui limite