CHAPITRE IV. — MALADIES DE l'aPPAREIL LACRYMAL

en refoulant et maintenant déprimées les lèvres de la fistule, il prévient le gonflement et le bourgeonnement de ces lèvres. Le clou est appelé par Scarpa stylet conducteur des larmes; ce fluide, en effet, filtre vers le nez, le long de la tige métallique. Un clou d'argent a été longtemps employé par Ware, et depuis lui par un grand nombre d'opérateurs. Nous préférons le clou de plomb, qui n'agit pas seulement mécaniquement sur la tunique interne du canal, mais en modifie encore la vitalité par ses propriétés pbarmaceutiques, car des combinaisons astringentes résultent du contact des molécules saturnines avec les fluides qu'elles rencontrent dans le conduit des larmes.

La fig. 9 de la planche V représente le clou plein en plomb, dont un grand nombre de chirurgiens allemands font usage. Le clou de Rosas, appareil dessiné au n° 10 de la même planche, ne diffère de celui qui précède qu'en ce qu'il est canaliculé à l'intérieur. L'orifice supérieur du conduit qui le parcourt suivant son axe est placé latéralement, c'est-à-dire au point où la tige forme coude. Il résulte de l'heureuse disposition de l'instrument de Rosas, que les mucosités et les larmes peuvent couler dans l'intérieur du tube métallique , et qu'elles ne s'accumulent pas dans le sac, quand l'orifice fistuleux est exactement bouché, inconvénient auquel expose parfois l'emploi du clou plein, les fluides étant obligés de filtrer entre la surface de ce dernier et les parois du tuyau nasal pour arriver à la cavité olfactive.

Les clous de plomb que l'on débite chez les fabricants ont d'ordinaire 30 à 35 millimètres de longueur. On ne saurait rien indiquer de précis relativement aux dimensions à leur fournir, quand on s'en sert; elles varieront suivant les exigences individuelles, et sous ce rapport le clou de plomb offre encore cela, d'avantageux sur celui d'argent, que le chirurgien peut l'amincir ou le raccourcir lui-même. Il faut, en thèse générale, que la bougie puisse entrer avec facilité dans le conduit et le remplir exactement, sans en tirailler et sans en froisser les parois. Elle dépassera de quelques millimètres l'embouchure inférieure du canal. Si la tige était trop longue, et surtout si elle touchait au plancher nasal, la présence du corps étranger serait fort incommode et irriterait la pitui taire.

Les premières fois, la tente métallique sera posée par le chirurgien, qui l'enduira d'un peu d'huile; le malade apprendra bientôt à la placer lui-même. Le clou ayant été introduit, on en recouvre la tête, ainsi que les portions périphériques de l'orifice fistuleux, avec un morceau de taffetas d'Angleterre. Chaque jour, ou tous les deux jours, on ôte la bougie, pour la débarrasser des mucosités qui la souillent, et pour prévenir, d'après Scarpa, le dépôt d'une incrustation terreuse à sa surface; puis on la replace, après que les voies lacrymales ont été Mtoyées par quelques injections d'eau tiède. Rosas ne trouve aucun inconvénient à ce que le malade la retire, durant un ou deux jours, lorsqu'il est enrhumé et que le corps étranger le fatigue ; on maintiendra alors, dans l'intervalle, la plaie béante avec une petite mèche de charpie engagée entre ses lèvres. On continuera l'usage des clous pendant trois ou quatre mois; Scarpa, qui les faisail porter rarement moins d'une année, avance que pinson tarde à s'en débarrasser et plus la guérison est assurée. Dès qu'on a lieu de penser que le conduit nasal

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est dans tics conditions qui lui permettent de conserver son calibre, on supprime la lente saturnine, mais il ne faut pas que celte suppression soit brusque; le cylindre sera d'abord ôlé trois ou quatre heures par jour, puis une journée tout entière, quelque temps après, plusieurs jours. L'on fera enfin cicatriser la plaie du sac.

Procédé de M. Bowman-. — Considérant avec quelle facilité et quelle innocuité on coupe le point lacrymal inférieur pour remédier au larmoiement causé par une extroversion de ce dernier, M. Bowman commença, en 1851 , à traiter tous les cas d'obstruction de ce genre par la division du conduit lacrymal inférieur jusque près la caroncule; il est graduellement arrivé à ne plus guère appliquer que ce procédé. L'oculiste anglais professe qu'il est presque toujours possible de combattre mécaniquement ces obstructions, à travers le conduit lacrymal inférieur ou supérieur, en conduisant des stylets d'argent, de dimensions de plus en plus fortes, depuis le nouvel orifice artificiellement produit jusqu'au plancher de la cavité olfactive. On trouvera chez M. Luër, fabricant d'instruments de chirurgie, les six stylets gradués de M. Bowman ; ils sont ajustés deux à deux à une plaque médiane offrant, sur l'une de ^es faces, les deux numéros qui représentent le calibre des sondes aboutissant à cette même plaque (pl. V, fig. 17.) On leur imprime d'ailleurs les diverses courbures jugées utiles pour en favoriser le glissement à travers la continuité des voies lacrymales. On reconnaît que la tige métallique a pénétré dans le nez en comparant la longueur de la portion enfoncée à celle de la narine mesurée à l'extérieur, et à ce que l'extrémité inférieure de l'instrument est venue se mettre en contact avec le plancher de la cavité olfactive. On le laisse quelques minutes en place, puis on le retire. Dans les cas les plus habituels, M. Bowman considère la guérison comme à moitié accomplie, dès que la plus forte sonde, le n° 6, a pénétré dans la fosse olfactive, après avoir parcouru toute la longueur des voies lacrymales ;.il continue alors à réitérer plus ou moins souvent l'introduction du stylet, à des intervalles variables. Ce procédé, dit M. Bowman, offre l'avantage d'éviter l'ouverture de la peau, et il fournit un permis permanent par lequel on peut toujours revenir à la dilatation si le besoin s'en fait sentir ; la tige métallique s'engage derrière le tendon de l'orbiculaire, et se trouve très-commodément placée pour atteindre l'orifice inférieur du sac.

J'ai longtemps employé la dilatation temporaire par les cordes et les clous. Les récidives nombreuses que j'ai été à même de constater,, tant dans ma pratique que dans celle de mes confrères, après des traitements fort longs et trèsassujettissants pour les malades, m'ont fait renoncer à celte méthode, que je considère toutefois comme supérieure à celle de la canule. Quant à l'expédient de M. Bowman, il a été essayé avec des résultats variables par plusieurs chirurgiens. 11 ne peut d'ailleurs conduire à une issue délinitive, comme tous les procédés de ce genre, qu'après plusieurs mois de soins assidus.

La dilatation progressive n'est applicable, d'après Jacger, qu'à la sténoebon du canal nasal, les lluidcs pouvant encore être normalement pompés au gran angle; l'alrésic du conduit nasal la conlrc-indiquc, suivant ce professeur. W. Adams et d'autres oculistes perforent avec le trocart les obstacles qu'ils ne

ClIAl'ITKE IV. — MALADIES DE L'APPAREIL LACRYMAL. 979

peuvent franchir par un moyen plus doux, conduite blâmée par Jaegcr, qui insiste sur ce principe, sans l'observation duquel il n'y a, dit-il, aucun succès à attendre de la dilatation temporaire, savoir, qu'une obstruction du canal des larmes ne doit jamais être forcée avec un instrument aigu, que du sang même ne doit, autant que possible, jamais s écouler dece conduit dans la fosse olfactive.

dilatation perhanf.nte. — Canules et mandrins. — Une canule, placée à de meure dans le canal nasal, fonctionne en même temps comme tige dilatatrice et comme conduit livrant passage aux larmes. Foubert parait être le premier qui conçut, vers le milieu du siècle dernier, l'idée de l'établissement permanent d'un tel appareil dans le canal nasal.

La canule imaginée par Pellier père (pl. V, fig. 11) est sans bec de flûte et armée de deux bourrelets, l'un marginal, qui s'arc-boute contre le contour de l'orifice supérieur du conduit des larmes, l'autre moins proéminent, et situé à quelques millimètres au-dessous du renflement précédent. Cet appareil avait de 16 à 18 millimètres de longueur. Les bourrelets étaient destinés à empêcher le chevauchement du tube, en permettant à la paroi muqueuse de se resserrer dans leur intervalle.

Ce fut en 1812 que Dupuytren entreprit de réintégrer dans le domaine de l'art la canule tombée dans l'oubli. Celle qu'il fit construire (pl. V, fig. 12) est d'or ou d'argent, conique, légèrement recourbée, suivant sa longueur, pour qu'elle puisse s'accommoder à la forme du canal nasal ; munie à son extrémité supérieure d'un bourrelet circulaire peu épais, qui prévient sa chute dans la narine, elle offre à l'extrémité opposée une coupe en biseau disposée de telle sorte que l'orifice inférieur est dirigé dans le sens de la concavité de la courbure. Dupuytren donnait dans le principe à ses canules, et pour les adultes, une longueur de 18 à 20 millimètres, plus tard, il l' éleva à 22 et à 25 millimètres, sur 4 et o millimètres de diamètre à la base, et alla même jusqu'à placer des canules plus longues,

Depuis que Dupuytren a remis la canule en honneur, plusieurs chirurgiens lui ont imprimé des changements plus ou moins heureux ; c'est surtout la crainte de sa chute dans les fosses nasales et de sa réascension vers le grand angle qui a inspiré les modificateurs. On a dit qu'un tube à parois percées d'un grand nombre de petits trous serait moins sujet à se déplacer, à cause des prolongements que la membrane muqueuse fournirait à ces orifices; c'est sur celte donnée qu'est basée la construction de la canule de M. Van Onsenoort. M. Pétrequm a proposé de pratiquer à l'appareil, et vers son sommet, trois fentes de 4 millimètres à peu près de longueur; la canule serait ainsi divisée en trois lames tendant à s'écarter pat- leur élasticité, et qui, une fois en place, s'arcbouteraient contre les parois du conduit et assureraient la fixité fin tuyau métallique. On a objecté Contre cette disposition qu'il y aurait, à craindre que la tunique muqueuse, s'enfonçant à travers les lacunes, ne poussât des boiu-eons dans 1 intérieur du tube, qui pourrait s'en trouver obstrué sans remède la qucst.on de savoir quel était le métal le plus avantageux pour la fabrication des canules a également occupé les hommes de l'art. L'or, et surtout le platine sont les métaux qui nous offrent le plus de garanties, comme étant les moins altéra-

g^Q LiVIllî Ul. — MALADIES DUS ANNEXES DE l'oSIL.

bles- l'argent ne mérite pas autant d'être recommandé; il est aujourd'hui prouvé que les canules faites de cette matière peuvent à la longue subir une réduction, se déformer et se briser. On a extrait des tubes de ce genre dont l'épaisseur avait diminué de moitié; d'autres ont été trouvés rompus en plusii im pii partiellement convertis en une substance de couleur noire. La combinaison qui s'opère en cette occurrence est sans doute complexe; le sulfure d'argent doit y prendre la plus grande part; puis vient le phosphure d'argent; il faut eneôre avoir égard au cuivre que l'instrument contient. M. Chevallier, l'un de nos chi-j mistes les plus distingués, aux lumières de qui je soumettais celle question, nie disait qu'il serait curieux de rechercher quelle avait été la nourriture privilégiée des individus qui avaient porté des canules ainsi détériorées : s'ils mangeaient beaucoup d'oeufs, qui contiennent du soufre; des cervelles, qui contiennent du phosphore. La profession que ces sujets exercent, si elle exige, par exemple, qu'ils soient exposés à la vapeur du soufre en combustion, aux émanations qui se dégagent des eaux sulfureuses, des matières stercorales, etc., nous fournirait peut-être des inductions plus positives. Le fait d'une maladie dartreuse, long-1 temps traitée par des préparations de soufre, serait encore une circonstance à

noter. .

Dupuytren se servait, pour l'introduction de la canule, dune tige d acier coudée à angle presque droit, mandrin représenté pl. V, fig. 13. C'est la portion effilée, qui termine la branche la plus courte, qui est destinée à pénétrer dans le tube • un peu recourbée comme ce dernier, elle doit pouvoir y entrer et s en dégager aisément; cette même portion aboutit vers le coude du levier a un bourrelet qui presse sur le pavillon du tuyau métallique. L'autre branche se termine par un manche aplati sous forme de spatule. Comme la canule peut déterminer des accidents qui rendent son extraction indispensable, cette nécessite avait fait imaginer à DupuYtren l'instrument représenté pl. V, fig. 13. C est un mandrin recourbé comme celui qui précède, mais dont la portion qui doit pénétrer dans la canule est fendue longiludinalement en deux tiges, terminées 1 une cl l'autre par un renflement en crochet. Elles sont accolées ensemble a la faveur d'un anneau coulant qui, remontant avec la plus grande fac.hté, leurper.net de s'écarter en vertu de leur élasticité. Le sac ouvert, le chirurgien introduit dans la canule le mandrin bifurqué , dont les branches sont tenues rapprochées par la virole; à mesure qu'elles descendent, l'anneau coulant s éloigne des crochets, car son volume s'oppose à ce qu'il s'engage dans le tuyau ; quand enfin ,1s , ont dépassé le bec de ce dernier, ils s'écartent l'un de l'autre, n élan plus cou- . tenus par l'anneau , et ils vont se loger sous le rebord inférieur de la canule qui est amenée au dehors lorsqu'on retire l'instrument Le mandr.n cLlata.eur de M. Charrière (pl. V, fig. 14) est une longue pince a branches croisées et dont la portion inférieure-est assez grêle pour pouvoir entrer dans la canule. Une pression, exercée sur les deux faces delà moitié supérieure ^ Instrument,, sollicite la disjonction des deux liges inférieures. Ce mandrin offre le doubleavantage de pouvoir être affecté à l'introduction delà canule, quand il csl tenm, cl à son extraction, quand il est ouvert, c'est-à-dire lorsque les tiges inférieures, venant à s'éloigner l'une do l'autre au sein du tube, sous l'inEuence de la pres-

CHAPITUE IV. — MALADIES DE i/aPPAHF.II. LACRYMAL. J81

sion latérale qui s'opère au-dessus d'elles, elles compriment fortement et en sens opposé les parois internes de la canule, qu'on entraîne dès lors vers la plaie. Ayant eu plusieurs fois des canules à extraire, j'ai trouvé généralement plus de secours dans des pinces ordinaires que dans les instruments précédemment mentionnés. Elles sont souvent d'ailleurs d'une ablation très-difficile. J'ai vu le professeur Roux se livrer sous ce rapport à des efforts infructueux chez un malade qui quitta 1/Hôtel-Dieu sans être délivré du tube métallique.

Manuel opératoire. — Dupivytren opérait de la manière suivante. Le malade étant assis, la tète contenue par un aide, le chirurgien s'assure de la position exacte de la paroi externe du sac, puis y plonge verticalement un bistouri étroit, suivant les principes déjà énoncés. Cela fait, il saisit le mandrin pourvu de la canule, la convexité de celle-ci étant tournée vers le manche, c'est-à-diie en avant et en dehors, prend la précaution préalable de fixer, avec le bout de l'index ou du pouce, le pavillon du tube contre l'épaulement circulaire du mandrin, afin que la canule n'échappe pas. avant d'être entrée dans le conduit nasal, soulève légèrement la lame du bistouri, à l'aide de laquelle il comprime, d'avant en arrière, la lèvre postérieure de la plaie , de manière à déterminer le bâillement de l'orifice , et fait ensuite filer, le long de cette lame, le mandrin armé. Aussitôt que ce dernier a franchi l'embouchure supérieure du canal, on enlève complètement le bistouri et on enfonce le mandrin , par une pression modérée, jusqu'à ce que la canule ait entièrement disparu; le mandrin est enfin dégagé à son tour. Quelques gouttelettes de sang tombent d'ordinaire dans la cavité olfactive.

On a la certitude qu'une communication existe entre la narine et le sac, quand le malade, ayant fermé la bouche, ainsi que l'ouverture antérieure des fosses nasales, peut, à la faveur d'une forte expiration, rejeter par la plaie de l'air mêlé à des mucosités sanguinolentes. Le conseil qu'on donne défaire soufflerie patient, pendant qu'il ferme labouche et les narines, ne suffit pas pour faire reconnaître une erreur dans laquelle sont tombés des gens fort habiles : nous voulons parler de l'introduction de la canule dans le sinus maxillaire; lors même, en effet, que cette dernière est plongée dans le sinus, l'air s'échappe par son conduit à travers la solution de continuité du grand angle. Le meilleur moyen de s'assurer si le tube occupe le canal nasal consiste, suivant Roux, à pousser une injection dans la canule. Celle-ci siége-t-elle dans le trajet naturel des larmes, le liquide coulera immédiatement par le nez; s'est-elle, au contraire, frayé une route vers le sinus, la matière de l'injection ne sortira de la narine qu'après avoir rempli l'antre d'Hyghmore jusqu'à la hauteur de son ouverture de communication avec la fosse nasale.

I /opération achevée, Uupuytrcn recouvre la plaie d'une simple mouche de taffetas d'Angleterre , et les malades peuvent reprendre leurs occupations. Un ou deux jours suffisent pour sa cicatrisation.

Remarques. — Accidents consécutifs. — Les conséquences finales du mode d'opérer de Dupuytren, dont l'exécution est si rapide et le succès, il faut en contenir, si brillant d'ordinaire dans le principe, sont appréciées de la manière suivante dans les Leçons orales de ce professeur. «Le résultat général de la pra-

082 UVIUï Illi — MALADIES DES ANNEXES PE l'(EIL.

tique de M. Dupuytren, qu'il est vraiment curieux de connaître, réduira à leur juste valeur, mieux que l'histoire des faits isolés, les reproches adressés ù son procédé opératoire. Le nombre des mandrins restés entre ses mains, après des ' opérations faites chez lui, le relevé des registres de l'Hôtcl-Dieu, et ces deux sources, comparées aux renseignements donnés par les couteliers qui ont fourni les instruments, ont démontré que le nombre des personnes opérées de la fistule lacrymale par M. Dupuytren, suivant son procédé, depuis vingt ans qu'il' le met en pratique, est annuellement de plus de 50, chez lui ou en ville, et de 100 à l'HÔtel-Dieu. Ce chiffre de 450, multiplié par 20 (les vingt années d'exercice de M. Dupuytren), donne un total de 3000 opérations. Sur ce total vraiment extraordinaire, et qui prouve combien cette maladie est commune, surtout quand on pense qu'il y a à Paris plusieurs autres hôpitaux où elle est également traitée, le nombre des guérisons a été de 9 sur 10, ou de 90 sur 100. Il n'est assurément aucune des autres méthodes connues qui puisse revendiquer une aussi heureuse proportion. »

En consultant mes souvenirs et mes notes recueillies à la clinique de Dupuytren, je vois que beaucoup de ses opérés portaient des affections lacrymales qu'on aurait eu chance d'attaquer avec succès par des moyens médicaux, et cependant la canule leur était inexorablement appliquée. Quant à la statistique ci-dessus mentionnée, elle me paraît entachée d'une grande inexactitude. Dupuytren, qui s'était tant exagéré les avantages de son procédé de prédilection, n'a pu suffisamment observer les nombreux malades qu'il avait ainsi traités, et il comptait trèsprobablement comme débarrassés à jamais de leur infirmité les individus qu'il avait perdus de vue, et chez lesquels des accidents ont pu se développer tôt ou tard, comme chacun de nous, en fréquentant les hôpitaux, a été à même de s'en convaincre. «Éclairé par une plus longue expérience, dit M. Velpeau, je me vois forcé d'ajouter aujourd'hui que les succès de la canule sont infiniment moins nombreux en réalité que je ne l'avais cru d'abord. L'erreur où sont tombés beaucoup de praticiens, sous ce rapport, tient à ce que, se croyant guéris le lendemain ou le surlendemain, la plupart des malades ne sont plus revus par le chirurgien. Tenant à savoir ce qu'ils devenaient, je les ai suivis ou fait suivre, au-1 tant que possible. J'ai vu de cette façon que la canule remontait très-souvent dans le sac lacrymal pendant les quatre premiers mois ; qu'il s'en échappait un grand nombre par les fosses nasales avant la fin de la seconde année; que celles qui restent en place se dénaturent, se dissolvent, se déforment au point de ne. servir à rien ; qu'elle mérite presque tous les reproches que lui adresse Ware. »

L'emphysème des paupières a été parfois signalé à la suite du placement de la canule. Les névralgies faciales, la carie, sont, dans l'espèce, des phénomènes; rares. La canule vient-elle à être obstruée par des matières muqueuses épaissies;; et desséchées, et par des dépôts de différente nature, les fluides peuvent être retenus dans le sac, d'où des désordres phlegmasiquesdans cette cavité, et parfois l'établissement d'une fistule.

11 peut arriver que le tuyau métallique se déplace, soit qu'il remonte vers le grand angle, soit qu'il descende dans les fosses nasales. Dans le premier cas, des inflammations, des abcès, l'ulcération des parois du sac et de la peau peuvent