CIIAHTIIK IV. — MALADIES DE L.' APPAREIL LACRYMAL

provenir de la saillie de la canule dans le réservoir. On combat , dans le principe, les accidents par les antiphlogistiques, les résolutifs, etc., dont on seconde l'action à la faveur d'une pression exercée à travers les téguments sur la portion supérieure de l'appareil, pour faire rentrer celui-ci dans le conduit d'où il a été expulsé; on doit aussi recommander au malade de maintenir la canule en place, en appliquant un doigt sur la région du sac, toutes les fois qu'il se mouche; mais lorsque sa présence est par trop irritante , et que la nature fait effort pour éliminer le corps étranger, force est de fendre le sac et de l'extraire. Si la canule tombe tout à fait dans la cavité olfactive, le malade en est quitte pour la rejeter en ce mouchant : des désordres graves peuvent résulter de sa chute partielle. C'est ainsi qu'on l'a vue se faire jour à travers la voûte palatine et se présenter à l'intérieur de la bouche par son extrémité inférieure. Quand le tube métallique , partiellement descendu , engendre des accidents phlegmasiques dans la fosse olfactive, il faut chercher à en effectuer l'extraction à l'aide de pinces ou d'un crochet mousse, que l'on introduit par l'orifice antérieur de la cavité où il se trouve.

L'un des motifs de l'ascension de la canule, surtout dans les premiers temps, et nous ajouterons qu'on l'a vue remonter le lendemain, le surlendemain ou quelques jours après l'opération, existe dans la turgescenee qu'elle a déterminée dans la tunique muqueuse qui tapisse le conduit nasal et dans les engorgements sous-jacents à cette membrane. On conçoit aisément que les tissus gonflés, qui pressent de toutes parts sur la circonférence du tube, doivent le faire glisser plutôt de bas en haut que dans un sens inverse, à cause du cône à base supérieure qu'il présente, et en second lieu parce que le bourrelet, qui s'arc-boute contre le rebord de l'orifice supérieur du canal, s'oppose à la fuite de l'appareil vers la narine. Nous supposons une canule dont les dimensions sont en parfaite harmonie avec celles des parties qu'elle est destinée à occuper; un tube trop fort est plus prédisposé peut-être à se laisser déplacer, par suite de l'inflammation plus vive qu'il fait naître dans des tissus irrités déjà et non habitués au contact de ce coin qui les comprime contre les parois osseuses ; un tube trop grêle est aisément délogé, car aucun frein ne le retient en place. L'obstruction de la canule a été notée avec raison au nombre des causes possibles d'expulsion vers le grand angle* l'appareil, en effet, agit alors à la manière des clous pleins, c'est-à-dire que les fluides descendent entre ses parois et celles du canal, d'où son oscillation et sa luxation consécutive.

Le glissement vers la narine dépend de ce que la canule employée est trop étroite et dépourvue d'un rebord supérieur assez saillant; quand ce glissement a lieu longtemps après l'opération, il peut tenir à une diminution de volume du tuyau, par suite d'une décomposition chimique. M. Malgaignc attribue la perforation, plusieurs fois constatée, de la cloison naso-buceale à l'excessive longueur de l'instrument choisi et à won bec de flûte inférieur, qu'il propose de supprimer, et que rejette aussi M. Velpeau. Nous ajouterons qu'il est parfois arrivé que la canule, tombant entièrement dans la narine longtemps après son introduction, a laissé les malades guéris par l'ampleur suflisantc qu'elle avait imprimée au conduit nasal.

081 LIVRE III. MALADIES DES ANNEXES PE l'(E1L.

S'il est si important de ne placer à demeure que des canules exactement proportionnées aux dimensions des parties, je me demande comment Dupuytren pouvait toujours tomber juste, lui qui ne jugeait de ces dimensions qu'au vu du malade et sur des données consequemment inexactes. C'est surtout dans les cas de rétrécissements très-développés qu'une telle manière d'agir devait entraîner des désordres ; et que de fois il a dû arriver à cet opérateur, non certes par manque d'habileté, mais par un vice inhérent à son procédé, de déchirer avec son bec de flûte la membrane muqueuse, de glisser entre elle et les os ! Au demeurant, les inconvénients qui viennent d'être cités ont singulièrement affaibli la vogue qu'un illustre patronage avait imprimée à la dilatation permanente, qui n'est guère mise en usage aujourd'hui que par quelques rares opérateurs.

ÉTABLISSEMENT d'un CANAL ARTIFICIEL PAR UNE PERFORATION OSSEUSE. — Procédés

de Woolhouse, de Hunter, de Montain, de Iieybard et de- Lauyier. — L'on peut détourner le cours des larmes, soit en trouant l'os unguis à la partie inférieure de la gouttière lacrymale, soit en brisant la cloison qui sépare le sinus maxillaire du canal nasal. Dans le premier cas, les liquides se précipitent par le méat moyen dans la narine; dans le second, ils tombent dans l'antre d'Hyghmore.

Woolhouse semble être le premier qui ait eu recours à la perforation de l'o3 unguis dans un but véritablement physiologique. Après l'avoir découvert par une incision en demi-lune et en avoir ruginé la paroi externe, il forait l'os avec un stylet aigu, introduisait des tentes dans l'orifice osseux, et plus tard une canule, qu'il maintenait en place jusqu'à la cicatrisation des lèvres de la fistule interne; ce résultat obtenu, il garnissait celle-ci d'un tube métallique qu'il laissait à demeure, et fermait la plaie. Pour l'ordinaire, dit Sabatier, cette canule se détachait et tombait au bout d'un temps plus ou moins long; mais comme les bords de l'ouverture devaient avoir eu celui de devenir calleux, Woolhouse pensait que la guérison n'en était pas moins sûre et moins durable.

J. Hunter comprit avec juste raison que la voie nouvelle serait moins prédisposée à se boucher si l'on effectuait sur l'os une déperdition de substance nette et de forme circulaire. 11 fit confectionner dans ce but un emporte-pièce, canule d'acier tranchante à l'un de ses bouts, et dont l'autre extrémité était adaptée à un manche. Comme l'intérieur de la canule se continuait avec un conduit régnant le long de l'axe du manche, cette disposition fournissait au chirurgien la faculté de porter un stylet mousse sur le lieu où devait être pratiquée la perforation, et défaire ensuite glisser l'emporte -pièce sur le stylet.

Les annales de l'art nous montrent un grand nombre de chirurgiens accorder la préférence à la perforation de l'os unguis avec le cautère actuel. Saint* Yves, plein de confiance dans ce mode d'opérer, annonce qu'après son exécution « l'œil demeure en tel état qu'il y a des personnes auxquelles on ne saura.t près-: que s'apercevoir qu'elles aient eu de fistule lacrymale. »

Imaginés à une époque plus rapprochée de nous/les procédés de Monlam (de Lyon) et de M. Ueybard, de la même ville, rentrent dans les principes formulés par Hunter.

Le docteur Montain s'est servi, pendant de longues années, d'une canule à dents de trépan , obéissant aux mouvements de circumduction qu'on lui mi-