CHAPITRE V. — STRABISME

pour rétablir l'harmonie des axes Visuels; ou pour amener au moins une amélioration qui satisfait le malade, il est d'autres conditions, et ce sont les plus nombreuses, où une seconde opération, dite de rectification, deviendra nécessaires l'autre œil, frappé d'un certain degré de convergence. Cette proposition est tellement vraie que, toutes les fois que l'on s'adresse à moi pour une opération de strabisme, je ne manque pas d'annoncer que deux tentatives seront probablement utiles. La seconde opération sera entreprise un mois et demi ou deux mois après la première. Comme il est rare que le strabisme auquel on a affaire soit aussi intense que celui qui existait à l'autre œil, il ne faudra généralement se livrer qu'à des débridemenls peu étendus, pour éviter une déviation inverse.

section du muscle droit interne. — Manuel opératoire (œil gauche). — On sera muni des instruments suivants : 1° deux blépharostats , qui peuvent être remplacés par le dilatateur -palpébral de Kelley-Snowden (pl. I, fig. 5), surtout quand on n'a à sa disposition qu'un seul aide; 2° l'érigne de Richter (pl. I, fig. 7); 3° une forte pince à dents de souris (pl. VI, fig. 1); 4° un crochet mousse (pl. VI, fig. 2); 5° une paire de ciseaux de moyenne force et très-légèrement courbes sur le plat. On sera pourvu, pour l'étanchement du sang, d'un fragment d'éponge et d'une pince-érigne pour le saisir, ou d'une pince ad hoc, dite pince porte-éponge. (Voir la partie inférieure de la fig. 4, pl. VI.)

Fig. 42.

On fait asseoir le malade. Un aide, debout derrière lui, contient la tête et fixe la paupière supérieure. Un second aide déprime le voile inférieur.

La manœuvre peut être divisée en deux temps : I" section de la conjonctive et du fascia sous-conjonctival ; 2° incision de la corde tendineuse.

Premier temps.— Les paupières ayant été largement écartées par les aides chargés de l'élévateur et de l'abaisseur, et l'œil sur lequel on n'opère pas ayant été bandé, le chirurgien, placé vis-à-vis du patient, implante l'érigne double dans la sclérotique, à 2 millim. environ en dedans du limbe cornéal, et près de la partie qui correspond à l'insertion antérieure du droit interne (p. 26). Cette implan tation est effectuée parallèlement au diamètre transverse du bulbe visuel; l'érigne, avec laquelle on entraîne un peu vers la tempe le globe déjà redressé par l'occlusion de son congénère, est confiée à l'un des aides. Cela lait, le chirurgien saisit, de la main gauche, avec les pinces, un repli de la conjonctive scléroticale, non loin du point précédent d'implantation; les deux instruments , établis sur lamême ligne, doivent être distants l'un de l'autre de 2 ou 3 millimètres. Puis

ggy LIVRE 111.— MALADIES DES ANNEXES DE l'(E1L.

l'opérateur incise verticalement le repli conjonctival, qu'il tient soulevé avec les pinces ; cette section esteffectuée par l'extrémité des ciseaux, dont la face convexe regardé le grand angle. La muqueuse et le fascia sous-jacent ayant été coupés, il faut comme le conseille Dieiïenbach, pratiquer dans la capsule fibreuse, vers le bord inférieur du muscle, une ouverture suffisante pour que le bout des ciseaux fermés puisse pénétrer entre cet organe et la sclérotique; on substitue alors au dernier instrument le crochet mousse.

Second temps (fig. 42).— C'est par les limites inférieures du tendon du droit interne, et dans le point où les ciseaux ont déjà ouvert unevo.e sous ce muscle, qu'on introduit le crochet mousse ; désormais inutiles, les pinces que maniait le chirurgien sont dégagées des tissus, et le crochet est remis à la main gauche. Le reste de la manœuvre consiste dans le glissement d'une des lames des ciseaux tenus de la main droite, entre la sclérotique et la corde tendineuse, et dans la division de cette dernière. Je prie le lecteur de remarquer que ce n est pas sur la portion charnue du muscle que doit porter la section ; le tendon seul sera incisé à petits coups, le plus près possible de son insertion sclérotiçale.

Quelques instants de repos ayant été accordés au malade, on vérifie le résultat obtenu. Si la cornée n'a pas gagné le centre de la fente palpébrale, condition sur laquelle nous aurons à revenir tout à l'heure, il faut reporter dans la plaie le crochet mousse, soulever quelques liens qui peuvent encore maintenir 1 œil captif et en effectuer supplémentairement la division. On ménagera es tissus L plus possible. Ce n'est guère que dans les très-fortes déviation, qu'il y aura lieu de débrider largement la capsule fibreuse.

L'opération sera pratiquée d'après lemême mode à 1 œil droit Le chirurgien, dans ce cas, entraînera le globe vers la tempe avec l'érigne, tandis que la pin e nufforme le repli, sera confiée à l'aide. L'opérateur se servira preferablement d'une pînee à coulant, dans le cas où il doit implanter lui-même les pinces pour

les livrer ensuite à l'aide. . „ „,„

Pansement. Traitement ccm^.T.-L'opéraUon termmee, on apphque ur iJlûne compresse imbibée d'eau froide; je ne saurais assez en recommander C lusion qui m'a rendu des services signalés dans celte cmconstar.ee p. 189). On „™t encore, à l'exemple de F. Cunier, réunir la plaie conjonc Uvale par m ol deu nô mis de suture qui sera pratiquée à l'aide d'une a,gu, le courbe et l „ a M Desmarres qu réserve plus particulièrement ee mode de panse- „ë t u cas ob lë - d'intensité d'un strabisme ferait redouter le danger ,n d via on inver e consécutive, recommande de passer les hgatures un peu

inflammatoire. Les fils seront coupés au ras de la pla.e. Commet s sont gène* < , • nt>r> \o m-ihdp i u v a aucun mcomement a les i<u»

lement très-bien supportes pat e malad ^ny^ ^ d

scr deux ou trois jours en place. M. de biaeic les b«k

trente-six heures. mvntomic de l'œil>

Dans les cas les plus ordinaires, le traitement , après la myotonne