CHAPITRE V. — STRABISME

est fort simple. S'il est superflu d'astreindre le malade à des mesures thérapeutiques aussi rigoureuses qu'à la suite d'une opération de cataracte ou de pupille artificielle, il est aussi très-imprudent de le laisser livré à ses occupations comme dans l'état de santé : cette condescendance pourrait avoir des résultats funestes. Les fomentations réfrigérantes seront, continuées pendant quelques jours sur l'oeil opéré. Le malade évitera de l'exposer à l'air, à l'influence d'un feu ardent. Contrainte par l'exigence de ses maîtres de faire la cuisine dès le lendemain de l'opération, une femme dont parle Bonnet, et qui avait subi la section du droit interne, fut prise d'une ophthalmie violente. Dieffenbach ordonnait, durant les premiers jours, une diète rigoureuse et des purgations avec l'eau de Sedlitz, précautions qui ne sauraient nuire, mais qui nous semblent assez inutiles. Si, dans le principe, l'œil était fatigué par la présence de quelques filaments de membrane muqueuse et de tissu cellulaire, il y aurait lieu d'en effectuer l'excision.

Pratique de Dieffenbach, d'Amussat et de Lucien Boijer, de M. Velpeau, etc. — Méthode sous-conjonctivale. — Les divers modes opératoires qui se rattachent à la myotomie oculaire peuvent être divisés en deux catégories : 1° procédés par dissection ; 2° procédés par section sous-conjonctivale. Tous ceux dans lesquels on divise les tissus qui limitent en avant le muscle, pour le découvrir et le couper ensuite, rentrent dans la première de ces catégories; le procédé de M. J. Guérin appartient à la seconde.

C'est à l'aide de deux crochets aigus que Dieffenbach formait, au préalable, le repli transversal. Ce repli est vertical dans le procédé de MM. Amussat et Lucien Boyer, et il est transversalement coupé, de telle sorte que la boutonnière qui en résulte est placée au-dessus du bord supérieur de la corde musculaire. Puis ces opérateurs font pénétrer dans la plaie l'extrémité d'un crochet mousse à deux branches (pl. VI, fig. 3); le muscle est ramené au niveau de la solution de continuité et divisé entre les branches du crochet. Cette combinaison a pour objet de respecter la portion de la conjonctive qui s'étend de la commissure palpébrale interne à la cornée, afin de laisser là un frein qui maintienne en place la caroncule; parfois, en effet, l'attitude de celle-ci est compromise parla direction verticale de la section, à cause de l'enfoncement qui peut se produire dans sa lèvre interne. « En opérant ainsi, dit M. Lucien Boyer, il se fait quelquefois aussitôt, au-dessous de la conjonctive, un thrombus qui serait assez long à se résoudre, à moins que l'on ne fasse immédiatement une contre-ouverture à sa partie inférieure. Cette contre-ouverture n'offre aucune difficulté; le crochet mousse, passé par la plaie supérieure, repousse légèrement la partie inférieure de la conjonctive et de la couche celluleuse, et il suffit d'un seul coup de ciseaux donné entre les deux branches modérément écartées. On dispose alors de deux ouvertures situées, l'une au-dessus, l'autre au-dessous du niveau du muscle. Par ce moyen, le repli semi-lunaire et l'angle de réflexion de la conjonctive sont respectés; la caroncule reste à sa place, et les deux cicatrices se cachent chacune sous la paupière qui lui correspond. Au moyen des deux ouvertures, on a toute liberté d'agrandir en haut et en bas, s'il en est besoin, le débridement de l'enveloppe celluleuse de l'œil, et , s'il le faut, on peut en venir à

pratiquer la section partielle des muscles droits supérieur et inférieur, sans plus de difficulté que par le procédé ordinaire. »

Le mode opératoire de M. Velpeau est infiniment plusexpéditif. Ce professeur embrasse, entre deux fortespinces à griffes, un épais repli formé par la conjonctive et par les tissus qui la doublent, repli dans la constitution duquel on fait entrer autant que possible l'attache tendineuse du muscle lui-même; puis la bride contenue entre les deux pinces est verticalement coupée avec des ciseaux mousses droits ou légèrement courbes sur le plat. «Si le muscle, dit M. Velpeau, a été convenablement saisi et embrassé d'abord, l'opération peut être terminée d'un seul coup. Ordinairement néanmoins, et avant de rien lâcher, il convient de reporter les ciseaux sur le fond de la première plaie , pour mettre nettement la sclérotique à nu. »

Baudens , aux opérations duquel nous avons très-fréquemment assisté , avait adopté un procédé qui nous a paru le plus vulnérant et le plus défectueux de tous. « Nous enfonçons, dit-il », d'un coup sec, une érigne à crochet unique, mais fort, dans l'angle de réflexion oculo-palpébral de la conjonctive, et un peu audessus du diamètre transversal de l'œil, pour saisir l'attache musculaire; prenant sur elle un point fixe, nous faisons effort comme pour redresser l'œil. Par cette manœuvre se dessine en relief bien senti, et traduisant une véritable corde, le muscle strabique. Nous passons sous lui (de bas en haut), sans toutefois chercher à l'embrasser en entier, un petit bistouri à double courbure sur le plat de la lame et large à son talon (pl. VI, fig. 4) : à double courbure, pour éloigner sa pointe du globe de l'œil, à mesure qu'il chemine ; large à son talon , pour que l'incision des parties à diviser soit presque accomplie au moment où la lame de l'instrument est arrivée au bout de sa course.

«Dans ce premier temps opératoire, la gaine est ouverte et une partie du muscle lui-même a été coupée. Nous engageons alors sous ce dernier notre crochet-bistouri, pour le soulever et le couper d'un seul coup de ciseaux. Cet instrument est tout simplement un crochet qui , en petit , représente assez bien l'ai°uille à ligature artérielle de Deschamps, quant à sa disposition et à sa forme. Après le crochet vient un tranchant comme celui d'un bistouri; de sorte que, si l'on voulait, sans abandonner le muscle, il suffirait de le faire, glisser au delà du crochet qui l'a soulevé pour couper totalement cette corde musculaire. »

En divisant les muscles de l'œil sous les tuniques membraneuses qui les recouvrent, et en pratiquant des ouvertures extérieures aussi petites que possible, et qui ne'correspondent pas, après l'opération, au point plus profondément placé où la section musculaire a été faite, M. Jules Guérin a pour but de soustraire la plaie au contact de l'air, de l'affranchir de tout travail d'inflammation suppurative, et de lui procurer, comme à toutes les plaies sous-cutanées, le bénéfice de l'or-\

ganisation immédiate.

Les deux instruments spéciaux qu'emploie M. Guérin sont un perforateur lancéolé de la conjonctive (pl. VI, fig. 5, p. 437), et un myotome, doublement coudé sur sa tige (pl. VI , fig. 6), dont la lame est à extrémité mousse, à tran-

« Baudens, Leçons sur lo slr.ibisme, etc. Paris, 1841 , p. 2i.