CHAPITRE V. — STRABISME. JJï

chant convexe et à dos concave. La forme de cet instrument, envisagé dans son ensemble, peut être comparée à celle d'une baïonnette, dont la portion aiguisée correspondrait à la lame du ténotome. L'opération consiste dans le soulèvement par deux érignes, et dans la région du muscle à diviser, d'un repli formé par la conjonctive et le fascia sous-conjonctival. L'une des érignes, la plus rapprochée de la caroncule, est confiée à un aide; l'autre, la plus rapprochée du limbe kératique, est tenue par le chirurgien. Puis ce dernier plonge le perforateur à la base du repli, la convexité de la lance tournée vers le bulbe. La ponction accomplie et l'aide continuant à tirer légèrement sur le repli, afin de faire bâiller l'orifice de la plaie, on engage dans la petite ouverture le ténotome, dont la lame glisse sous le fascia et va filer entre la sclérotique et le muscle, à 3 ou 4 millimètres à peu près de la plaie extérieure. Dès que le bord opposé du droit interne a été dépassé, on imprime au manche un mouvement de révolution sur son axe , qui a pour effet de présenter le tranchant à la corde musculaire que l'on coupe, pendant qu'une traction exercée sur le globe avec l'érigne, que tient le chirurgien, tend le muscle entre ses deux points d'insertion et seconde l'action du couteau. La section est annoncée par un bruit de craquement, le sentiment d'une résistance vaincue et un mouvement de l'œil qui cède dans le sens de la traction effectuée sur lui par l'érigne. On dégage le ténotome par l'ouverture conjonctivale, et il n'y a presque aucune apparence de plaie extérieure.

Dans les manœuvres d'amphithéâtre, je me sers le plus souvent, pour la section sous-conjonctivale du droit interne, de deux pinces à dents de souris avec lesquelles je forme transversalement le repli muqueux, à quelques millimètres au-dessous du muscle. L'une des pinces est tenue par un aide, l'autre par l'opérateur. Puis la base du repli est traversée, de bas en haut, par le perforateur, dont la concavité regarde en avant. On lui fera raser la sclérotique, avec les précautions de ne pas crever cette membrane, ce qui arrive très-souvent dans les tentatives de ce genre. Le reste du manuel, en ce qui a trait au maniement du ténotome, est conforme aux données précédemment exposées.

M. Sperino (de Turin) procède de la manière suivante. Le malade étant assis et les paupières ayant été écartées, le chirurgien implante une érigne dans la sclérotique, au point d'insertion du tendon; le globe peut être ainsi porté du côté opposé à celui de la déviation. Une incision, pratiquée parallèlement au bord inférieur du muscle, coupe transversalement la conjonctive et le fascia sous-conjonctival. Des ciseaux sont introduits dans cette ouverture, et on les fait cheminer de telle sorte qu'une des lames, qui rase la sclérotique, passe derrière la corde musculaire , tandis que l'autre lame vient se placer sous la conjonctive, au-devant du muscle, qui est ensuite coupé. Ce résultat est annoncé par le bruit de craquement et par la facilité avec laquelle le bulbe cède à l'action de l'érigne.

Quelque soit le procédé mis en pratique, la preuve que l'opération est complète est fournie parles circonstances qui suivent, sauf quelques exceptions trèsimportantes qui seront notées tout à l'heure : 1° la cornée a gagné le centre de l'écartement des paupières; 2<> le bulbe peut se rendre avec liberté vers l'angle opposé à celui du côté duquel il était auparavant entraîné; 3° il ne peu! être

4000 LIVRE III. MALADIES DES ANNEXES DE i/œIL.

ramené dansle sens de la déviation primitive, quelque elfort que fasse le malade, ou il ne s'y porte que d'une manière Irès-bornce. L'intention des chirurgiens, qui décollent le muscle le plus près possible de son insertion, est qu'une matière fibro-plastique rattache à la sclérotique l'extrémité restée libre de l'organe, en arrière de ses adhérences primitives. C'est ce qui arrive le plus souvent, en effet, et ce résultat a été vérifié par l'autopsie.

Accidents consécutifs. Opérations secondaires. — Hémorrhagie. Peu de sang s'écoule habituellement durant la manœuvre ; il s'arrête bientôt après l'opération, sous l'influence des applications réfrigérantes.

Ecchymose. — L'infiltration sanguine sous-conjonctivale estchose assez fréquente dans la myotomie de l'œil. L'ecchymose se borne communément au voisinage de la plaie ; elle peut s'étendre plus loin, envahir même, ce qui est rare, toute la surface visible de la région scléroticale. Nous n'avons jamais vu les sections strabotomiques causer l'extrusion du bulbe, par suite d'une extravasation de sang dans les parties molles qui embrassent cet organe dans l'orbite. Dieffenbach en cite deux exemples, l'un après la division du droit interne, l'autre après celle du droit supérieur. Chez le malade qui fait l'objet de la dernière observation, l'opération n'avait offert aucune circonstance digne d'être notée, quand, dans sa visite du soir, Dieffenbach trouva la conjonctive fortement ecchymosée et le globe tellement proéminent que les paupières ne pouvaient plus le recouvrir. Une saignée et des fomentations froides, continuellement employées, le firent rentrer dans sa cavité, au bout de vingt-quatre heures. Huit jours après, la guérison était assurée.

Inflammation.— L'innocuité de l'opération du strabisme, sousle rapport de la réaction inflammatoire, est l'un des phénomènes les plus intéressants de la myotomie de l'œil; il est curieux de voir avec quelle tolérance la plupart des sujets supportent non-seulement la division d'un muscle, mais encore des sections multipliées, sans que des accidents phlegmasiques intenses viennent compromettre le succès de la cure. Souvent, la région seule de la plaie est occupée par une inflammation modérée, tandis que le reste de la conjonctive scléroticale présente à peine quelques vaisseaux injectés. Dieffenbach, qui a redressé plus de 1200 louches, annonce qu'une application de sangsues est à peine nécessaire une fois sur 50 malades, et l'ouverture de la veine une fois sur 150. Croire que la nature suit constamment cette marche bénigne et ne pas se prémunir contre des éventualités fâcheuses serait peu conforme aux principes d'une pratique éclairée. Dieffenbach, dont le livre est empreint du caractère de h loyauté la plus parfaite, cite des exemples d'inflammations formidables et qui n eurent pas toutes une heureuse issue, exceptions fatales digues de servir d enseignements aux ténotomistes l.

Bourgeons.— Rien n'est plus fréquent, à la suite des procédés par dissection, et surtout après la division du droit interne, que de voir naître, du sein de la

' Une dame appartenant à la haute société de Berlin, et qui fui opérée par Dieffenbach, perdit un œil. Nous pourrions enregistrer ici un résultat identique, arrivé dans la pratique d'uu de nos confrères, par suite d'un phlegmon de l'orbite.