CHAPITRE V. — STRABISME

deux tiers internes, et transparent du côté de la tempe. On a plus d'une fois constaté les bons effets de ce mode de gymnastique orthophthalmique, dont on comprend le mécanisme. Les prismes peuvent être encore utilisés dans les cas de ce genre (p. 994).

Enfoncement de la caroncule. — Une excavation subsiste, dans quelques cas, vers la commissure interne, après l'opération du strabisme convergent, creux dans lequel est enfoncée la caroncule lacrymale. Nous avons vu que c'était pour éviter cet inconvénient que MM. Amussat et Lucien Boyer avaient substitué une section transversale à la boutonnière verticale de Dieffenbach ; c'était également, en grande partie, pour l'éviter que F. Cunier avait recours à la suture conjonctivale.

On doit surtout, dans la manœuvre, s'attacher à prévenir cet accident, car une fois qu'il est produit il est difficile de le faire disparaître. Plus on s'éloignera de la caroncule, plus on ménagera les enveloppes de l'œil, et moins on aura aie redouter. La méthode sous-conjonctivale est évidemment celle qui y prédispose le moins.

Strabismeinverseconsécutif.Exophthalmos— L'un des accidents lesplus fâcheux qui puisse succéder à la strabotomie est la déviation de l'œil dans une direction opposée à celle de la première infirmité. « Pendant qu'on se plaint, dit Dieffenbach, que l'opération du strabisme est inefficace, que le muscle coupé peut se rétracter de nouveau, après la cicatrisation, et rétablir la difformité primitive, je serais plutôt en droit de me plaindre que l'opération agit fréquemment beaucoup trop, et que le globe se dévie en sens inverse. » Cette déviation s'associe, en plus ou en moins, à un exophthalmos , avec dépression de la caroncule et agrandissement de la fente interpalpébrale.

Tous les strabismes inverses consécutifs qui se sont présentés à Dieffenbach avaient pris naissance après la section du droit interne, résultats conformes d'ailleurs aux données fournies par les ténotomistes. Un seul fait forme exception dans la pratique du chirurgien de Berlin (p. 750): Il cite, parmi les conditions auxquelles on a pu attribuer le développement du strabisme inverse, un débridement trop étendu de la conjonctive et des toiles fibro-celluleuses , l'excision d'une partie de la corde musculaire , et une divergence trop longtemps imprimée au globe, après l'opération, dans le but de prévenir une récidive du strabisme en dedans. Lesyeux à fleur de tête y ont été plus particulièrement sujets. C'est dans les cas surtout où plusieurs muscles avaient été taillés que nous avons vu surgir le désastre dont il s'agit; aussi, nous sommes-nous toujours associé à ce précepte que, pour l'éviter, il fallait bannir les sections multiples des muscles, et se contenter du résultat, quelque imparfait qu'il fût, qui peut suivre la division d'un seul de ces organes. L'accident est susceptible de se manifester immédiatement après la section, ou plus tard; il est presque toujours accompagné de diplopie. Ce n'est pas sans affliction que Dieffenbach dit avoir vu plusieurs de ses guérisons les plus brillantes, et dans lesquelles les yeux avaient récupéré une rectitude parfaite, compromises, cinq ou six mois après, par l'établissement d'un strabisme externe,

Cet illustre praticien a soigneusement étudié la difformité secondaire qui nous

4004 LIVRE III. — MALADIES DES ANNEXES DE i/CEIL.

occupe, et a nettement formulé les indications thérapeutiques que chacun de ses degrés présente.

Lorsque l'inclinaison en dehors est faible et que le globe conserve encore la faculté de se mouvoir dans tous les sens, Dicffenbach prescrit à l'opéré de masquer l'œil sain et de se livrer à de fréquents efforts pour tourner le bulbe affecté vers le grand angle. Cette pratique, continuée quelques semaines, a parfois été couronnée de réussite. Dieffenbach ne mentionne pas les lunettes orthophtlialniiques, mais l'expérience a démontré que l'usage d'un verre obscurci en dehors, et diaphane dans le point vers lequel il importe de ramener le globe, seconde efficacement, en cette occurrence, l'emploi du bandeau. Si la direction de l'organe ne s'améliorait pas, il faudrait, continue-t-il, porter avec un pinceau, plusieurs fois par jour, un peu d'extrait de saturne sur la conjonctive scléroticale, vers le grand angle. Cet essai reste-il infructueux, les attouchements avec la pierre infernale, dans le même point, peuvent rendre le service désiré (p. 755). C'est à l'excision de la conjonctive et du fascia qui la double, vers le grand angle, qu'il faut avoir recours, en cas de nouvel insuccès1; l'autre œil restera bandé pendant le travail de la cicatrisation, pour qu'elle s'opère avec le plus de raccourcissement possible.

La déviation est-elle très-prononcée et les mouvements du globe vers la caroncule sont-ils bornés, Dieffenbach veut qu'on combine l'excision conjonctivale avec la division du droit externe. Sans le frein inodulaire qu'on établit en dedans, il y aurait le plus souvent, dit-il, après la guérison de la section de l'abducteur, récidive d'un degré plus ou moins élevé de divergence.

Une autre circonstance, beaucoup plus grave, est l'établissement, plus ou moins longtemps après l'opération, d'un strabisme externe tel que le bulbe reste fixe ou presque fixe vers la commissure temporale, cas dans lequel les nouveaux liens, qui unissent le droit interne à la sclérotique, se sont rompus sous l'empire du retour de l'activité de l'abducteur, le premier de ces muscles n'ayant plus de prise sur la sphère oculaire. Il recommande ici de retrancher un ample lambeau de la conjonctive et de sa doublure fibro-celluleuse, du côté du grand angle, et de couper le droit externe. La section de ce dernier ayant été faite, on en entortille le bout antérieur d'un fil de soie, qu'on noue le plus près possible de la sclérotique. L'un des chefs de la ligature est retranché près de l'insertion tendineuse; avec l'autre chef, le chirurgien fait rouler l'œil assez fortement vers le grand 'angle pour produire un strabisme convergent artificiel. C'est à travers une double entaille, pratiquée au milieu d'un fragment de taffetas agglutinai if. que les tractions seront effectuées ; cette pièce, ainsi que le fil, sera solidement assujettie sur le dos du nez du patient. Une déviation secondaire double a-t-elle nécessité que l'opération fût étendue aux deux bulbes, les deux ligatures seront tirées, à travers les deux fentes verticales et parallèles de la bandelette, jus-

1 Les voiles palpébraux ayant été écartés à l'aide de l'élévateur et de l'abaisseur, le chirurgien soulève, avec des pinces, un fort repli delà conjonctive scléroticale, vers le grand angle, et le retranche de bas en haut, ainsi que le fascia, avec les c.seaux courbes sur le plat, dont la convexité regarde le globe.