CHAPITRE V. — STRABISME

•• ,„ m. la convergence désirée soit obtenue ; puis on les noue ensemble au , dn f « aSBlutinatif collé au dos du ne,. L'ndducuon forcée des 71 'e ïa S Lprimde au* fils s'opposent à ceque ces dern.crs touchen f h eo 1 e- comme la direction des ligatures doit correspondre exactemen, a le le i a te. t des paupières, leur présence n'empêchera pas l'occlus.on de ces oi es Que ques conformations partieutières du nez des malades peuvent ex.ger

1 élevée Ltrémité du fil, afin que celui-ci ne fro.sse pas le muo.r de œ.l. "'e ïelcb prescrit de ne retirer la ligature en la coupant avec le„ que vers le huitième jour; si elle se relâcha,! dans l'intervalle, .1 faudra t a Rendre de nouveau avec les plus grandes précautions. Dans les cas les plus . e beîles ce téuotomiSle ne se contente- pas de l'excision d'un lambeau au grand an" ' 1 fait profondément pénétrer ses ciseaux dans l'orh.te, détache de se connexions vicieuses le muscle rétracté, puis l'adosse de nouveau au globe, lequel est entraîné dans l'adduction à la faveur du fil. 11 lui est même arme de maintenir les deux tronçons musculaires rapprochés quelque temps par un po.nt de

suture line «

Si nous avons insisté sur ces opérations, c'est qu'elles paraissent avoir reçu entre les mains de leur auteur la sanction d'expérimentations souvent répétées, et que nous ne trouvons d'ailleurs dans aucun ouvrage français 1 ensemble de ces préceptes dignes d'être connus.

La section du droit externe est-elle toujours utile dans les conditions de ce genre? Plusieurs faits cliniques, des exemples, entre autres, tirés de la pratique de M. J Guérin, démontrent qu'elle est loin d'être indispensable. L opération de M. J. Guérin peut être divisée en trois temps Dans lepremier, on tait passer une anse de fil à travers la portion externe de la sclérotique », de manière a pouvoir solliciter mécaniquement, en tirant sur le fil, la rotation complète de 1 œil verslegrand angle. Dans lesecond temps, on découvre, à l'aide d'une dissection de la conjonctive et de son fascia, le siège de l'opération pratiquée pour porter remède au strabisme primitif; on va à la recherche des débris du droit interne; on détruit les adhérences inodulaires qui existent entre ce dernier, les membranes qui 1 enveloppent et le globe oculaire. Dans le troisième temps , on tourne le bulbe en dedans, et l'on applique le muscle et les membranes sur les parties du globe ou l'on a en vue de les faire se greffer. L'opération terminée, on assujettit le fil sur lenezàl'aidede bandelettes dediachylon, en continuant à tenir l'œil dans l'adduction. Dansquelques cas, la ligature a pu être enlevée au bout de trois jours.

Récidive.— Bonnet considère la récidive du strabisme comme fort rare, si même, dit-il, elle existe; il est porté à croire que quelques chirurgiens n'en ont exagéré la fréquence que pour mettre leur réputation à l'abri, et justifier leurs insuccès vis-à-vis du public. « Quant aux hommes de bonne

i Rapport adressé au délégué du gouvernement provisoire sur les traitements du docteur

J. Guérin. (Paris, 4848.)

» L'implantation du fil dans la sclérotique elle-même n'a oflerl aucun inconvénient

chez les opérés de M. J. Guérin.

1000 LlVllli III, MALADIES DUS ANNEXES DE l'(EIL.

foi, continue-t-il, qui croient à la récidive, je ne peux me rendre compte de leur erreur qu'en admettant qu'ils ont pu regarder comme guéris, immédiatement après l'opération, des malades dont le redressement était imparfait, et qui ont été mal observés. » Si l'habile chirurgien de Lyon paraît avoir été assez heureux pour n'avoir jamais vu la reproduction de la même affection, après un premier redressement intégralement effectué, les autres lénotomistes ne peuvent tenir le même langage. Nous citerons M. Velpeau, qui a eu des récidives à déplorer chez plusieurs strabiques, une quinzaine de jours après l'opération, bien qu'ils eussent été parfaitement redressés par elle, la sclérotique ayant été soigneusement dénudée, delà limite du droit inférieur à celle du droit supérieur; il a même vu la déviation se rétablir après un laps de deux et quatre mois. Le traité de Dieffenbach contient beaucoup de faits analogues. Nous en avons nousmême observé plusieurs exemples.

On est toutefois forcé d'admettre que le retour du mal est chose exceptionnelle quand le droit interne, ayant été convenablement coupé, la cornée a gagné le centre de l'ouverture des paupières, avec impossibilité presque absolue de la part de l'œil de se tourner vers la commissure interne, immédiatement après qu'on en a rétabli la rectitude. Dieffenbach aune fois observé cet accident après la section simultanée du droit interne et du grand oblique. C'est le strabisme divergent qui a le plus récidivé, toutes choses égales d'ailleurs, dans la pratique du chirurgien de Berlin.

La réapparition du strabisme dépend d'une cicatrisation trop immédiate des deux tronçons musculaires, ou bien, lorsque le muscle a été coupé au niveau de la surface scléroticale, ou que le bout antérieur a été excisé, de ce que la greffe nouvelle s'est établie dans l'ancien point d'attache ou dans un lieu trop rapproché de l'insertion primitive. Si la déviation persiste, on ne peut y remédier qu'en réitérant l'opération. Celle-ci nous a montré les parties, qui avaient été blessées la première fois, étroitement soudées les unes aux autres par les tissus modulaires ; le repli conjonctival ne se formait qu'avec peine et que peu lâchement, sous l'influence des tractions exercées par les érignes ; le muscle mis à nu, il fallait, en général, assez d'efforts pour glisser le crochet mousse entre la sclérotique et la corde musculaire; constamment la tentative nouvelle était plus pénible que l'ancienne. Dieffenbach , et beaucoup d'autres ténotomistes ont eu l'occasion d'exécuter une troisième fois l'opération pour une seconde récidive , entreprise qui a parfois réussi. Dans quelques cas de ce genre, le chirurgien de Berlin dit n'être parvenu à replacer le globe dans une position régulière qu'en associant à la myotomie une large excision de la conjonctive, ou une cautérisation souvent répétée de cette membrane vers l'angle opposé à celui de la déviation oculaire.

Vomissements. — Un malade, qui avait supporté sans se plaindre la section du droit interne à l'œil droit, nous a dit qu'il avait éprouvé, en rentrant chez lui, des vomissements assez violents, qui cédèrent à l'usage de l'eau de Scltz. Dieffenbach rapporte {pic plusieurs de ses opérés ont offert une forte propension au vomissement pendant la manœuvre; quelques-uns même vomirent immédiatement après l'opération ; chez plusieurs d'entre eux, l'accident se renouvela plus